重症劳力性热射病患者的胃肠道屏障破坏及对策探讨

2023-05-23徐向迎宗晶王小洁

海军医学杂志 2023年4期

徐向迎，宗晶，王小洁

劳力性热射病的病死率较高，一般发生在夏季温度较高时，在治疗过程中需要注意降温护理、并发症护理等措施的合理应用；劳力性热射病对患者的肠道功能也会产生严重影响，而肠道功能会影响患者的营养供给，进而影响其治疗和康复效果［1］。因此，在临床上需要重视重症劳力性热射病患者的肠道护理及炎症指标的监测。

1 重症劳力性热射病的发病原因及具体表现

重症劳力性热射病患者发病的主要原因是在湿度超过60%、大气温度超过32 ℃且无风的环境中，从事强体力劳动或是长时间工作；同时，没有较为充分的避暑措施，导致患者不能适应当前的环境，从而发生劳力性热射病［2］。具体的因素可以总结为以下几个方面。第一，工作的环境温度过高，这是由于环境温度过高，人体从外界环境中获得大量热量，人体体温也会随着升高。第二，人体自身产热量增加。人在使用苯丙胺等类型药物、甲状腺功能亢进、发热以及从事重体力劳动等，都会增加自身产热量。第三，存在散热障碍。这种情况一般发生在环境湿度较大、衣着透气性较差、过于肥胖等条件下。第四，汗腺功能异常。一般以先天性汗腺缺乏症、发生广泛性皮肤烧伤后瘢痕形成以及系统硬化病等类型的患者为主［3］。在十分炎热的夏季，或者夜间温度居高不下的状况下，突然增加运动强度或者运动时间延长、穿透气性不佳的衣物、睡眠剥夺、缺乏水分与营养不良等因素，都会增加劳力性热射病的发生概率。另外，部分非处方药物、营养补充药物中，如含有麻黄碱、脱氧肾上腺素、拟交感化合物等成分，促使人体热量持续升高，使患者出现劳力性热射病相关症状。临床研究发现，针对既往有皮肤病史、阳光暴晒、饮酒、服用抗抑郁药物、肥胖等患者，也会在一定程度上增加劳力性热射病的发病概率［4］。同时，对于存在发热、呼吸道感染、腹泻呕吐等不适症状的患者，需要提高警惕，避免在炎热环境中进行剧烈运动和训练。根据相关数据统计表明，被确诊为重症劳力性热射病的200 例患者中，21.34%的患者存在消化道与呼吸道疾病［5］。

相关临床研究证实，与女性相比，男性劳力性热射病的发病概率较高［6］。部分研究学者认为，暴露至高温高湿环境下的男性多于女性，例如军事化训练环境、军事作战环境、强烈体育运动环境等；同时，女性和男性之间的激素水平、生理形态、心理形态等存在明显差异。而且，男性肌肉含量、体表面积均大于女性，所以男性容易罹患劳力性热射病。但是并不是女性不会罹患劳力性热射病，在强烈运动时，女性也存在患有劳力性热射病的可能。

重症劳力性热射病患者一旦发病会出现意识障碍、高热、无汗等不适症状，患者神经系统受到影响的典型症状包括皮肤无汗或苍白或干红、肛门温度高于40 ℃、意识障碍、强直发作、抽搐［7］。在高温高热环境下，人体丢失大量的电解质和液体，常常会发生休克及脱水症状，并且容易发生心律失常、心动过速以及脉搏细速等症状；还会影响患者的呼吸系统、肠道系统等，使患者出现缺氧、肺水肿等并发症；以及会使颅内压升高，导致四肢抽搐、严重的脑损害、意识模糊、昏迷等症状［8］。

2 重症劳力性热射病的胃肠屏障完整性破坏机制

有关临床研究结果证实，重症劳力性热射病患者的肠黏膜屏障功能受到损害，说明肠源性内毒素血症在重症劳力性热射病发展中产生作用［9］。肠道是人体的“储菌库”，特殊体内生理环境，为其参与全身性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征病理生理过程的重要因素。重症劳力性热射病的病理生理性变化：通过热打击导致全身性炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征发生，然而，全身性炎症反应综合征反应被相关研究学者认为从肠道启动；重症劳力性热射病一旦发病，肠道黏膜受到损害，以至于引起肠上皮细胞死亡，肠通透性增加，当肠黏膜屏障功能受到损害之后，肠内细菌会发生体内移位情况，使细菌、内毒素等进入到人体循环之中，引发炎症介质的释放，从而引发和加重失控性全身性炎症反应综合征［10］。与此同时，全身性炎症反应综合征出现后，会使肠屏障功能受损加重，出现恶性循环，最终导致多器官功能障碍综合征。

因直接热损伤与血液重新分配，胃肠道血流灌注进一步降低，容易引发消化道黏膜溃疡与出血。相关文献资料证实，重症劳力性热射病患者会由于自身高热、胃肠缺血的症状，提高肠道通透性，当内毒素进入血液中，引发全身性免疫反应，导致肝脏受损与肌酸激酶升高，引发热射病类似脓毒症反应，而这是系统性炎症反应综合征、重症劳力性热射病基本相同的主要诱因［11］。热打击对细胞带来直接毒性影响，促使体内出现酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性失衡、有氧代谢途径终端等，促使肝功能障碍，严重情况下容易出现肝衰竭，对患者的生命健康造成极大危害。一般情况下，劳力性热射病发病2～3 d 后，会出现一定程度上的肝细胞坏死、胆汁瘀积等情况［12］。

重症劳力性热射病患者发病早期阶段容易出现肝酶升高，相关指标包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素等［13］。临床研究试验发现，谷丙转氨酶在重症劳力性热射病发病后30 min 有所升高，在3～4 d 时达到高峰状态。转氨酶是临床检验重症劳力性热射病多器官功能障碍的基本指标，可有效预测患者的预后情况

临床上检验重症劳力性热射病患者指标，需要实施心功能指标检测、电解质检测、动脉血气分析检测等。建议重症劳力性热射病发病早期阶段，临床医务工作者需要实时检测各个脏器功能指标情况，结合患者病情，每间隔12～24 h 进行1 次复查，直至各项指标达到正常为止，可为临床治疗、病情观察提供重要的参考依据［14］。

3 重症劳力性热射病的肠道防护策略

临床上对于重症劳力性热射病患者的胃肠道护理干预十分关键，需要医务工作者遵循无菌化操作原则。重症劳力性热射病患者的抵抗力较低，实施无菌操作能够减少对患者的二次伤害，使用的管饲滴器等相关设备需要及时清洁或更换［15］。同时，由于患者病情较为严重，需要通过营养液来补充营养，满足患者康复需求，故而需要对营养液进行合理调节，在进行军事训练之前制定切实可行的营养计划，体能训练的营养健康需求依靠平衡膳食，保障葡萄糖、蛋白质、脂肪、维生素等的均衡搭配［16］。中国营养学会提供，糖摄取能量占50%～65%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%。应该做好各类人员的营养健康宣教工作，防患于未然。

4 重症劳力性热射病的营养干预对策

饮食方案和营养补充剂可以影响运动和/或运动-热应激进而影响胃肠屏障的完整性［17］。在剧烈运动中支持胃肠屏障完整性的营养对策研究是一个重要且不断扩大的研究领域。一些饮食方案和膳食补充剂有益于运动人群。最佳补充策略应是安全、耐受性好、实用（例如负担得起/低重量）、快速行动和在广泛的情况下有效（例如运动强度/持续时间、人口）。同时，无继发性不良反应，特别是那些与骨骼肌适应、体温调节、免疫功能、骨骼健康等有关的不良反应。医务工作者对营养液温度的把控也尤为重要，应该根据患者胃肠的接受程度进行控制，避免由于过热或者过凉，对患者的胃肠道造成刺激影响；营养液需遵循由低浓度到高浓度的应用原则，当患者逐步适应后，医务工作者可将浓度逐步升高，避免患者出现肠道不适症状，提高患者的依从性。此外，在使用营养液期间，开始使用的量较少，在患者接受营养液输注的1 周内逐渐达到全量，初始输注速度应该保持20 ml/h，医务工作者还要结合患者的肠道反应，将输注速度逐步增加，使其达到每小时100～120 ml 即可，并且注意保持在此范围内［18］。在肠道护理中，还要注意反流，避免倒吸引起吸入性肺炎，需要护理人员时刻注意观察患者的肠道反应，以便在发生异常情况时第一时间做出反应。

重症劳力性热射病应根据患者的实际情况给予有效的肠内营养护理。通过对重症劳力性热射病患者展开早期肠内营养干预，有利于调节患者的肠道功能，降低肠道细菌移位等不良反应的发生概率，提高患者的机体免疫能力，使患者胃肠功能尽早恢复［19］。在患者肠内营养护理初期，先缓缓向胃管内滴入少量的温开水、生理盐水等，然后再逐渐过渡到肠内营养液，当患者的意识逐步恢复之后，医务工作者可选取半流质食物、流质类易消化食物喂养。为了提高重症劳力性热射病患者的肠道护理满意度，在患者接受肠内营养液干预中，医务工作者尽可能借助营养泵设备，实现匀速喂养，在此过程中，主要注意喂食的浓度、温度、速度等，同时应注意在夜间不予以喂食，需要给患者的肠道一定的休息时间［20-21］。倘若患者肠道护理不当就会出现各种并发症，如便秘、腹泻、腹胀、电解质紊乱以及食管糜烂等。在肠道护理干预中，腹泻和误吸是临床较为常见的护理并发症。患者营养液输入浓度过高、注入速度过快等，都会使患者的肠道吸收力减弱，诱发腹泻症状。对于此种情况，医务工作者需要对患者的营养液输注速度和温度展开实时观察，对营养液配方进行合理化调整。在肠内营养护理干预中，误吸是较为严重的并发症，容易使患者出现呼吸困难、肺部啰音等不适症状，为此护理人员在患者管饲期间需要将床头抬高至40 °左右，详细检查患者营养管放置位置是否正确，实时检查患者胃部营养物质潴留情况，如果患者胃部营养物质超过100 ml，则需在8 h 以内禁止输入任何营养物质，避免患者出现反流情况造成误吸，一旦发现患者误吸应立即停止营养物质输入，采用侧卧位，将患者气管内吸入的物质吸引出来，同时还需抽取胃中剩余营养液，避免反流情况再次发生［22］。

5 重症劳力性热射病的热应激反应

根据热应激的加性作用，还应分析运动热应激作用机制的影响指标，对比实验室与实地研究情况，进一步研究重症劳力性热射病热应激对患者胃肠状态的影响情况，见表1。这些研究全面分析了有或没有热应激运动应激对胃肠道完整性、功能、症状表现以及有关全身反应联合标志物的影响情况，以便了解热应激对患者胃肠道系统带来的影响。