基于理论域框架的ICU 患者转入普通病房结构化交接促进和障碍因素分析

杨启迪，王轶，袁翠，王颖，肖艳艳，王芳

（北京大学第一医院 重症医学科 护理部，北京 100034）

由于危重患者病情复杂、变化快，接受的治疗护理多且连续性强， 交接信息量大， 从重症监护病房（ICU）转至普通病房的过渡交接，是高风险的事件[1]。指南[2]推荐实施结构化交接，即以结构化形式将患者、信息、设备交换等进行标准化交接，以保证护理连续性。目前此过程中仍存在沟通欠佳、交接信息不全或不准确等[3]，影响临床交接质量。 由此可见，证据与临床实践有较大差距。 为科学制订符合临床需求的循证实践方案，找出影响ICU 患者转入普通病房结构化交接中的促进和障碍因素尤为重要。 理论域框架（Theoretical Domains Framework）于2005 年编制[4]，涵盖了社会、组织和个人不同层面的因素，能全方面分析行为改变的影响因素， 目前已被广泛应用于促进和障碍因素分析研究中[5]。 该框架可指导访谈提纲的制定，也可作为内容分析的编码指南[4]。本研究基于理论域框架， 采用质性方法， 从病房和ICU 护士双角度出发， 剖析影响结构化交接的促进和障碍因素，为制订合理、科学的转交接流程与制度提供依据，以保证患者安全和连续性护理。

1 研究对象

采用目的抽样法， 于2021 年11—12 月选取我院接收ICU 患者数量较多的5 个病区护士（胸外科、普外科、神经外科、骨科及泌尿外科）和ICU 护士为研究对象。 纳入标准：（1）具有注册护士资格；（2）专科护理工作时间≥2 年；（3）近1 年内参与ICU 转入普通病房交接10 例以上。排除标准：（1）研究期间因事病产假、进修、出国等导致不在岗≥1 年；（2）进修或实习等。 样本量以信息饱和、 不再出现新主题为准。 本研究共纳入26 名护士，为保护受访者隐私，其姓名以编号1～26 代替，均自愿参与本研究，详见表1。

表1 研究对象一般资料

2 研究方法

采用描述性质性研究方法， 进行一对一半结构式访谈。

2.1 制订访谈提纲 理论域框架共包括12 个领域[4]，根据框架初步设计访谈提纲，并邀请1 名博士、2 名硕士学历护士和2 名转交接经验丰富的护士对其修订，并对2 名护士进行预访谈，针对结果进行调整确定终版提纲：（1）知识：您知道哪些有关ICU患者转入普通病房的标准化交接流程或指南？ （2）技能： 若实施结构化交接需要哪些技能及培训？ （3）社会/职业角色及认同： 若实施结构化交接需要哪些人员参与？ （4）自我效能：您有多大信心实施结构化交接？（5）结果的期望：实施结构化交接能带来哪些好处和坏处呢？（6）动力和目标：您多大程度上想实施结构化交接呢？ 是什么促使或阻碍您？ （7）记忆力，注意力和决策过程：在执行结构化交接时有哪些困难？（8）环境因素：科室为实施结构化交接提供了哪些资源或支持？ （9）社会影响：科室中哪些人或制度规范会影响您？ （10）情绪：若实施结构化交接，您心理体验怎么样？ 为什么？ （11）行为规范：在个人或病房层面，有哪些因素会支持或阻碍您实施结构化交接？（12）行为特点：实施结构化交接时科室有哪些方面需要改变？

2.2 资料收集方法 为避免ICU 和病房护士在工作年限及职务方面有差异性，获得更丰富的信息，按照工作年限分组， 分为3 年内、3～10 年，10 年以上3 组，同时需包含护士长、后备护士长、护理组长、责任护士。最终，本研究纳入3 年内护士8 名，3～10 年护士9 名，10 年以上护士9 名。 本研究由1 名具有5 年重症工作经历、系统学习过质性研究、研究生学历的ICU 护士进行访谈。访谈前充分交代访谈目的及意义，获取知情同意后， 面对面在安静环境中开展。 在访谈过程中录音，并书面记录受访者当时说话语气及语态。访谈时间为30～60 min，不再出现新主题时，结束访谈。

2.3 资料分析与质量控制 访谈结束后24 h 内由2 名研究者逐字逐句对录音文件进行审核及转录，出现疑问时跟受访者确认信息的准确性。 按照理论域框架为编码框架， 采用内容分析法对文本进行分析。 采用人工编码和Nvivo12 软件，由2 名研究者同时编码同一份资料，确保分析、解释的合理性和逻辑性，出现分歧时，与第3 人商讨后确定。

3 结果

3.1 促进因素

3.1.1 环境因素： 标准化的交接流程及交接单等工具是有力保障 工作10 年以上的双方护士均认为交接流程需要标准化，罗列交接清单提醒事项可避免信息交接不全造成的护理安全问题。ICU 护士11（10 年以上组）：“有一个清晰明确的工作流程，可以让带教老师交给新护士，使用这个流程能使新护士更快速掌握交接流程及内容。 ”病房护士13（10 年以上组）：“按这个交接单来交接，会更明了，护士们也不会少交、漏交，交接起来更系统化。 ”

3.1.2 社会/职业角色及认同 （1）固定的转运护理员：工作10 年以上的护士认为有固定的转运护理员可以减轻交接负担， 是促进结构化交接顺利实施的重要保障。ICU 护士10（10 年以上组）：“如果和孙师傅（固定转运师傅）一起转运，他会承担一部分琐碎的工作，比如检查患者用物有无遗漏，氧气瓶是否准备好，患者裤子是否穿好等。 ”病房护士19（10 年以上组）：“跟你们来的那个师傅（固定转运师傅）经常帮忙，主动把患者东西拿进屋，帮忙过床，这无形中能减少交接时间。”（2）固定护理组长：护理组长可承担联络护士的角色，在ICU 转交接工作中被年轻护士广泛认可。 3 年内的护士普遍认为科内固定的护理组长可协助部分交接前的部分准备工作， 增加交接工作的流畅性。ICU 护士1（3 年以内组）：“确定转出后有大量准备工作要做，尤其在所管患者均需转出或护理1 例危重患者时，责任护士的压力较大，这个时候护理组长一般会来帮忙，会让转出工作有条不紊。 ”ICU 护士2（3 年以内组）：“有患者着急转出时，护理组长会来帮忙，即使很忙也不会慌乱，让我觉得很踏实。 ”

3.1.3 结果的期望：促进延续性护理 所有工作年限的护士均表示结构化交接的交接清单中的重点护理问题和后续的护理计划， 可帮助病房护士快速识别患者的护理需求，保证护理的连续性。病房护士14（10 年以上组）：“如果患者在ICU 发生了谵妄， 交接时ICU 护士告诉我，我会更加关注患者神志，这样能有效降低不良事件的发生。 ”ICU 护士3 （3 年以内组）：“患者在ICU 住一段时间后，我们比较了解他的主要护理问题，如果我们向病房告知这一点， 会让她们快速掌握该患者的护理重点，对患者护理的延续性非常重要。 ”

3.2 障碍因素

3.2.1 自我效能： 新护士交接水平参差不齐 工作3 年以上护士指出， 部分低年资护士相关知识掌握仍欠佳，存在交接思路不清晰，交接内容不完整等问题，这是阻碍结构化转交接的重要障碍因素之一。病房护士19 （10 年以上组）：“小同志可能对于患者的情况交接比较啰嗦，没有重点，老同志交接逻辑很清晰，内容也很全面，我接收起来很快”。 此外，部分访谈者表示可以通过完善科室带教体系， 加强新护士带教质量来改善此情况。 病房护士18 （10 年以上组）：“跟我交接的年轻护士质量参差不齐，我认为可能跟病房的带教质量相关， 经验多的老护士带出的新护士相对质量高一些”。

3.2.2 知识： 临床护士的跨学科护理知识有待提高工作3 年以上护士认为各病房专业不同，关注点有偏差，交接侧重点不同，这均反映护士的专业能力不足，不能满足双方的护理需求，提示应进一步提升护士的跨学科护理知识。 病房护士23 （10 年以上组）：“科室间侧重点不同， 我们不了解重症专业，ICU 护士对病房专科知识也不是很了解。 专业上的不同就会导致交接需求的不同”。病房护士20（3～10年组）：“我们胸科关注更多就是呼吸，比如患者咳痰方式、胸片，你们关注较少”。 ICU 护士5（3～10 年组）：“ICU 护士可能跟病房护士着重点不同，我们更关注患者病情变化，整体把握患者病情”。

3.2.3 技能： 临床护士沟通技巧有待提高 有效沟通是保证结构化交接顺利实施的基础，10 年以下受访者表示缺乏沟通技巧阻碍了临床交接， 包括护士与护理员沟通及医护沟通， 沟通不畅直接影响交接效率。 病房护士15（3 年以内组）：“一般接到ICU 患者转入消息我们会请护理员准备物品，如果沟通不畅导致物品准备不齐全就会在接患者时措手不及。 ”ICU 护士6（3～10 年组）：“患者转出前一般需复查血气、心电图，医生查验后方可拔除动脉并确定转出，所以一定要和医生沟通好，否则会耽误时间，增加工作量和患者风险。 ”

3.2.4 行为规范： 患者参与交接程序有待加强 3年以上的大部分护士表示在整个交接过程中患者的参与情况会影响转交接的顺畅性。ICU 护士4（3～10 年组）：“有时候患者在ICU 期间获得照顾的感受良好，被通知回病房后反而会焦虑，担心回病房后得不到周全的照护，所以在转出前提前告知和解释，可以防止不必要的情绪波动， 也有利于交接工作的顺利进行，但目前我们做的并不好。 ”病房护士18（10 年以上组）：“患者从ICU 转回后并非他原来床位时患者就会不理解甚至产生情绪， 如果从开始让患者参与到交接中，提前征求其意见，就会避免这种情况。 ”

3.2.5 环境因素： 交接信息系统智能化有待进一步完善 10 年以内受访者表示目前结构化转交接的交接清单内容较多，而且没有和电子信息系统关联，无形中会增加工作量。病房护士12（3～10 年组）：“转交接单挺好，但是内容偏多，转出前有许多工作需要做，就怕填写不完整”ICU 护士1（3 年以内组）：“我觉得这个转交接单里的内容和我们现在用的这个重症电子系统中很多内容是重复的， 如果这两个电子系统能信息共享，很多内容能够自动导入的话，应该能节省时间。”ICU 护士5（3～10 年组）：“我转患者前估计得花10 分钟来填写这些单子，如果一早上要转出2 个患者的话，时间都得浪费在这方面。 ”

4 讨论

4.1 护士对证据及实施证据的系统层面（流程、工具、人员）持积极态度 本研究发现，工作年限长的护士对结构化交接持积极态度， 认为其有助于延续性护理，对循证实践起关键作用。 据付艳芬等[6]也提出循证护理的医院文化是证据成功转化的土壤。 2015年我院成立循证转化组[7]，采用项目管理运行模式，应用KTA 模型推进知识转化项目，营造了浓厚的循证文化氛围。建议管理者应重视建立循证氛围，提升临床护士对证据实施的依从性， 推动临床变革。 此外， 高年资护士认为标准化的交接流程及交接单等工具、 转运护理员以及年轻护士普遍认为护理组长的加入是结构化交接实施的有力保障。 Sluisveld 等也指出[8]，ICU 患者转出交接检查表是提高ICU 患者转出安全性和效率的促进因素。 为确保证据的顺利实施，编制危重症患者结构化交接流程，制定转出检查清单等辅助工具，明确固定转运员和护理组长在交接中的职责，能促使护士更好实施变革内容。

4.2 加强证据实施者的知识与技能是循证实践的关键

4.2.1 可通过完善带教体系提高新护士的交接知识本研究显示，新护士针对交接的相关知识掌握不全，认知水平有待提高，这与Kauppi 等[9]结果一致。护士知识缺乏是循证实践障碍因素中普遍问题，同样体现在其他领域[10]。 本研究中新护士对患者交接的流程、交接重点、交接主次认识不足，阻碍了结构化交接在临床中的实施。同时本研究中10 年以上组的受访者认为加强新护士带教体系可改善该问题。研究显示[11]，针对ICU 新护士采用临床路径式培训是一种新的尝试。 建议今后在循证护理实践中也可以采用临床路径式教学法，完善新护士培训，提升其临床技能，保证证据的顺利实施。

4.2.2 提升护士跨学科护理知识是实施变革的基础在本研究中，工作3 年以上护士提出在交接过程中因专业不同，对患者的关注点不同，导致各自交接重点不同， 这均反映出护士的跨学科护理知识有待进一步提高。 由于危重患者病情复杂，变化快，即使患者符合转出ICU 标准，仍存在一定风险，需要护士不仅具备本专业临床技能，还要加强双方交叉学科知识的学习。Kauppi 等[9]也发现，由于病房护士的危重症专业能力不足，不能及时识别患者病情恶化的早期迹象，危及患者安全。 由此可见， 交叉学科知识的互相学习至关重要。提升护士跨学科护理知识是实施变革的基础，加强专科护理教育的同时还应注意学科间的交叉， 全方位提升护士的临床护理技能，从而保证患者安全。

4.2.3 标准化沟通有利于保证信息完整性 在本研究中，10 年以下的护士表示在交接过程中，沟通不畅是阻碍临床顺利交接的重要影响因素。 Powell 等[12]研究也发现交流信息缺陷和差异会影响患者安全。 因此，加强护士的沟通技巧有利于促进交接过程顺利实施， 从而降低患者不良结局。 目前指南推荐SBAR、ISBAR、iSoBAR 等标准化沟通技巧[2]。近年来，已有研究开始将标准化沟通运用到危重患者转出交接中并取得不错成效[13]。 建议对病房及ICU 护士均进行护士标准化沟通技巧方面的理论与实践的培训，从而使临床护士掌握标准化沟通技巧，促进证据的实施。

4.3 加强患者参与及信息化建设是循证实践的基础 随着医学模式改变和对患者权益的重视， 患者参与临床决策越来越普遍。部分护士表示，在结构化转交接过程中应加强患者参与， 充分尊重其价值观和意愿。 张翠翠等[14]的证据总结也提及，患者应参与交接程序。因此，建议今后临床结构化转交接过程中纳入患者意愿，充分尊重其选择。其次，部分10 年以内护士提及交接信息系统不够智能化也是阻碍循证实践的重要因素。 随着《国家信息化发展战略纲要》[15]出台，智慧护理应运而生。作为智慧护理重要载体的临床电子信息系统应用最为广泛， 但其智能化程度尚不能满足目前的临床需求， 尤其是在多个电子信息系统共存时，其信息共享、技术衔接尚有待进一步开发。 因此，在今后工作中逐步实现系统兼容，减少护士工作量是信息化主要方向。