浅谈社区开展安宁疗护必要性与实用性

王红霞（北京市丰台区宛平社区卫生服务中心,北京 100071）

安宁护理服务是伴随着人口老龄化而兴起的全新事业，其建立和开展提高了社区老年人的生命质量，不仅提供给临终老年病人以人性化的护理，而且其独特的护理哲学和护理方法是护理服务的重要内容，适应了社会发展和人民群众的需求。基于此，1967年，桑德斯博士在英国创立了世界上第一家终末期关怀医院，从医疗、心理、社会等层面为终末期患者提供支持与护理，成为终末期关怀的开端[1]。随后，终末期关怀、安宁疗护在世界范围内开始普及和应用[2]。

1 资料与方法

1.1病例资料 研究对象为本中心收治的68例就诊的患者（病例搜集时间：2022年4月-2022年5月），研究对象的男女比例为30∶38；年龄区间56-80岁，平均年龄为（70.45±4.60）岁。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：符合年龄条件的本社区居民；排除标准：合并其他精神障碍者。

1.3方法

1.3.1对所有入选对象开展摸底问卷调查，了解基本情况。

1.3.2为所有入选对象建立档案 收集所有入选对象基本信息（年龄、性别、电话、生活习惯、心理状态、财务状况、疾病知识知晓率等情况），完善相关资料建立档案，并将其添加到微信群。

1.3.3定期举办安宁疗护讲座（安排每两周一次、共三次讲座），循序渐进，缓慢渗透 讲座从安宁疗护的内涵入手，分析终末期患者及家属面临的主要问题，然后从提升生活质量、消除负面情绪、促进交流倾诉、提供社会支持四个方面提出管理策略，以探索出更合理、更温暖的安宁疗护模式，缓解患者及家属的身心困扰，让生命更有尊严地度过最后的时光。最后分享实际案例，加强居民对社区安宁疗护服务的了解。

1.3.3.1终末期患者及家属面临的主要问题 ①生理需求及疼痛。终末期患者面临的最大问题是最基本的生理需求难以得到满足，如饮食、温度、缓解病痛、排泄等，其部分或完全失去生活自理能力，肉体上的折磨与生活的不能自理让其身心憔悴。疾病还会使进入终末期的患者变得非常虚弱，如果给一个瘦骨嶙峋的患者盖上一床厚重的被子，会使其不堪重负，一些在正常人看来很轻微的刺激、压力都会在终末期患者身上不断放大。因此，如何缓解终末期患者生理上的疼痛，满足其生活需要，是患者家属、医护人员面临的突出问题。

②恐惧死亡。心理压力是终末期患者面临的重要问题之一。终末期患者的心理变化一般会经历五个阶段：否认期→愤怒期→讨价还价期→忧郁期→接受期，在前四个时期，终末期患者的心理往往会出现巨大的波动，其家属、照顾者也往往因为对疾病的不了解，难以接受患者进入终末期的现实而陷入恐慌、悲伤当中。

③经济和照顾压力。患者自发病至终末期期间，住院治疗的花费对于普通家庭而言是一笔巨额支出。部分终末期患者的家庭收入本就不高，经济基础薄弱，遭遇重大疾病的打击后承受能力明显不足。此外，部分终末期患者原本是家庭的主要劳动力，一旦发病则导致原有家庭失去劳动支柱和经济来源，患者的配偶、子女不但要担负起家庭生存压力，还要担负治疗支出和照顾压力，经济和心理负担进一步加大。

④与社会生活脱节。终末期患者在治疗期间，尤其是进入终末期阶段后，生活圈子、社交圈子变得非常狭窄，进而发生与社会脱节的问题。很多患者入院后就会与原有的社交网络脱离，进而产生孤独感、恐惧感。同时，患者医院内交流的对象主要是医生和护士，谈论的话题也多围绕病情，对于终末期患者而言，他们更希望参与到一定的社会交往与社会活动中，但现实的压力与限制使他们的社会交往诉求被压制。

1.3.3.2以生活质量提升为核心的终末期患者及家属的安宁疗护策略 ①开展无痛生活护理。缓解终末期患者的生理疼痛，提升其在终末期的生活舒适度是安宁疗护的基本内容之一，也是医护人员首先要考虑的问题。一般而言，可通过药物（如吗啡、芬太尼、杜冷丁等）来帮助患者止痛。

其次，终末期患者的生活护理通常是由其家属负责实施，而一些家属在没有经过专业培训的情况下，其举措很可能给患者造成二次伤害。例如，癌症患者到了终末期后，会出现一些生理上的变化，如手脚冰冷等，患者家属在不知晓原因的情况下会给患者加被子，但往往一床被子的重量也会让患者感受到巨大的痛苦。因此，要想提高终末期患者的生活质量，还必须对患者家属进行健康教育，引导其掌握终末期病人的生理特征、照护需要、照护方法，为患者提供更好的照护。

再次，部分终末期患者对自己的需求羞于启齿，或不愿意给家属造成过多的负担，一些基本的生活需求无法被满足，导致生活质量下降。因此医护人员也要做好患者与家属的思想引导，引导患者主动说出诉求，引导家属主动为患者提供照护，从而提升患者生活质量。

②消除负面情绪。人的身体健康状态与精神、情绪密切相关，大多数终末期患者已经失去了诊疗的希望，精神上承受着巨大的压力，医护人员首先要做的就是给予患者精神上的力量与支持。虽然终末期患者到了生命的最后阶段，但他们仍可以通过家属、医护人员的微笑、目光、声音来感受到人性的温暖与关怀。很多终末期患者在人生最后的阶段仍有听觉，他们能听到家属、医护人员的问候和鼓励，也可以与家属、医护人员进行眼神交流。医护人员要以关爱的目光、充满爱心的微笑去面对每一个患者。要避开令患者不悦和反感的话题，不要向患者打听个人隐私，患者愿意倾诉时，医护人员要表达赞同、理解。对于患者遇到的问题或困难，医护人员要充满爱心地帮其解决，无论患者有怎样的意见都不要拒绝和解释，而是要多从自身工作中找问题，只有这样才能创造呵护患者的环境，为患者提供心灵抚慰，引导患者走出痛苦与迷茫，找到一条自在、舒适、光明的道路。

其次，对终末期患者最大的尊重就是帮助他们实现心愿与期待，做到“有准备的死亡”，这也许是离开这个世界的最好方式。在安宁疗护中，医护人员应协助患者及家属建立遗愿清单和生前预嘱。生前预嘱是尊重患者本人的意愿，决定采取的维持生命的手段，以及是否进行器官捐献等重大事项的决定，并帮助患者理解上述决定。遗愿清单则通常包括必选清单与个性化清单。遗愿清单包括家庭财产分配方法、后事安排、抢救方案、留给子女的嘱托和祝福等；个性化清单则包括回忆录、生平简介、纪念网站等，按照以上清单用心帮助患者做出生命最后的规划，走完人生最后的时光。

③促进交流倾诉。陪伴与沟通能带给终末期患者心灵上的呵护与慰藉，在安宁疗护中，医护人员可通过上门陪护、电话询问、义诊服务等方式陪伴患者，让患者找到超越自己心灵困境的能力。即使每次陪伴时间都不长，带给患者心灵上的喜悦、精神上的慰藉也是巨大的，对解决患者的孤独困扰具有积极的作用。在陪伴和交流中，医护人员可以挖掘患者的价值，从平凡中解读患者人生的意义，敏锐地发现患者的闪光点并作出肯定，表达赞赏，让患者重新认识自己的人生价值。“原来我对我的家庭和社会都是那么的重要!”随着一个又一个闪光点的发现，患者如同收到一份份礼物一般，这对患者来说是伟大的成就。

④提供社会支持。社会支持网络的匮乏是终末期患者普遍面临的问题，很多终末期患者的活动空间被局限在院区甚至病房里，失去了与外界互动的机会，压抑的情感、环境的隔离让他们难以获取社会交往与他人的支持。对此，一方面可以发动患者的人际关系，如工友、同事等来陪同患者说话，讲一讲生活中、单位里发生的事，减少患者与社会的脱节感。另一方面，针对患者的经济压力，可以动员患者的兄弟姐妹、亲朋好友共同给予物质和人力支持，帮助患者维持基本的家庭运转。此外，也可以帮助患者申请相关的政策补助，缓解患者的经济压力，让患者感受来自四面八方的温暖。

1.3.3.3案例分析 患者陈某，87岁，高龄老人，行动不便，因右小腿烫伤感染，胃癌晚期，申请安宁疗护居家养老上门服务。患者于2022年1月自行艾灸治疗时右小腿外侧皮肤烫伤，皮肤红肿，起水疱，自用红霉素软膏治疗，无明显好转，无出血、发热症状。既往有高血压、胃癌、失眠病史。高龄老人行动不便，上门评估病情。查体：一般情况可，消瘦，神清，双下肢无浮肿，右小腿外侧可见5cm×7cm皮肤红肿破损，其间3cm×4cm脓膜附着，少量渗出。给予清创换药，外敷解毒生肌膏，口服左氧氟沙星片抗炎治疗，与患者女儿沟通安宁疗护服务内容，了解患者需求，签署居家安宁疗护协议书。

护理问题评估：①生理方面。患者自述左小腿疼痛，胃胀、不思饮食，饭后胃胀，早醒，再次入睡困难。②心理方面。患者基本不能生活自理，加之疾病影响，内心开始恐慌，面对医护人员的热情关心与帮助，患者诉说疾病给其带来的痛苦、心理负担，需要持续关注给予患者情绪疏导及心理支持。

患者的医保、社保齐全，因而其经济和社会压力较小，儿女孝顺，没有财产分割纠纷，主要问题即生理与心理两方面。

安宁疗护策略：①生活环境与起居管理。保持室内光线充足、居室布置合理、地面平整防滑。引导患者适当活动，避免久坐，穿着柔软舒适的纯棉内衣裤。低盐、低脂饮食，嘱按时服药，定期测量血压。艾灸治疗时不宜时间过长，温度不能过高，避免灼伤。②疼痛管理。隔日清创换药，同时给予周林频谱仪局部照射，嘱家属随时观察患者情况避免灼伤，一个月后伤口结痂。③心理干预。安抚患者并嘱家属多陪伴，每次上门换药时都尽可能多与患者沟通交流，倾听老人以前的过往，改善患者心情，引导患者表达未完成的意愿，协助完成。向患者家属交代病情，老人目前病情危重，随时可能离世，多陪伴、安抚患者，尊重患者及家属灵性需求，引导患者留下生前预嘱，准备身后事，有需求随时和签约医生联系。④患者三个月后离世。对家属进行哀伤辅导，使其尽快从悲痛中走出来，恢复正常生活。

1.3.4通过微信，为入选对象答疑解惑，进行针对性辅导。

1.3.5三次讲座结束后，对所有入选对象再次进行问卷调查。

1.3.6统计学处理 将研究的问卷及数据进行收集和整理，输入SPSS22.0统计软件；检验方式是：t检验和卡方检验；计量资料表达形式：均数±标准差；计数资料表达形式：%；P＜0.05说明组间对比具有统计学意义。

2 结果

讲座后，入选对象的知晓率和接纳率明显高于讲座前。见表1。

表1 患者参加安宁疗护讲座前后的效果比较[n(%)]

3 讨论

结合相关研究与实践，可将安宁疗护定义为：对生命不可逆转的患者及家属，从生理、心理、社会等层面给予积极照护，从而缓解患者生理上的痛苦和心理上的负面情绪，并帮助患者及家属改善生活质量，让患者有尊严地走完人生的最后一程[3]。

我国近年来不断完善安宁疗护服务设计和政策支持，将安宁疗护纳入《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《国家积极应对人口老龄化中长期规划》中，截至2020年，我国共启动国家安宁疗护试点91个，安宁疗护工作取得了积极进展。可以说，安宁疗护已成为衡量一个社会的文明程度、社会保障水平的试金石[4]。

综上所述，社区终末期关怀患者及家属面临着多种问题与压力，对安宁疗护有着迫切的需要，在社区开展安宁疗护是极有必要的，社区安宁疗护工作者作为基层专业医务人员可以深入进行调查、分析，了解终末期患者及家属的照护需求，从生理、心理、社会等多个角度采取安宁疗护措施，提升患者的生命质量，帮助终末期患者更好地度过终末期，达到“优逝”的目的。