急性心肌梗死直接PCI 术中慢血流现象与术后造影剂肾病的相关性

凌维维，姜子超，刘 康，刘 科，钱 赓

造影剂肾病（CIN）是指造影剂使用2 ～3 d 内血肌酐（Scr）相对基础时提高44.2 μmol/L 以上或增长25%，且非其他因素所致［1］。经皮冠状动脉介入术（PCI）在急性心肌梗死（AMI）诊断、治疗中应用较多， 但术中造影剂使用可能造成术后CIN 发生，增加PCI 患者死亡风险［2-3］。为此研究CIN 相关因素，积极防治CIN 成为临床热点。周嫦英等［4］研究发现造影剂剂量、AMI 等是PCI 术后CIN 出现的独立危险因子。目前关于CIN 指标预测研究较多，但关于PCI 术中慢血流 （SCF） 与CIN 的关系国内报道较少。PCI 治疗AMI 部分患者可能出现SCF 或无复流（NR）现象，血流显著变慢，心肌灌注效果欠佳［5］。有研究发现，SCF/NR 患者造影剂剂量相比正常者显著大，可能增加CIN 的发生风险［6］。本研究重点分析AMI 患者PCI 术中SCF 与CIN 的相关性，为CIN 防治提供新的方向。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性采集2021 年10 月～2022 年5月解放军总医院第一医学中心及解放军总医院海南医院心内科急诊行PCI 的AMI 患者468 例，其中男408 例，女60 例，年龄26 ～86 岁，平均（58.19 ±11.50）岁，体质量指数（BMI）16 ～37.5 kg/m2，平均（24.93 ± 3.31）kg/m2。既往病史：高血压230 例，高脂血症76 例，糖尿病102 例，有心肌梗死病史25 例，PCI 病史25 例， 脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史32 例。根据CIN 发生与否分为CIN 组103 例（22.01%）和非CIN 组365例（77.99%）。CIN 定义为PCI 术后2 ～3 d 内Scr 水平上升44.2 μmol/L 或以上［1］。纳入标准：符合AMI 中急性ST 段抬高型心肌梗死诊断标准并拟行急诊PCI 的患者［7］；应用低渗非离子造影剂。排除标准：造影剂过敏；术前肝衰竭、肾小球肾炎或其他肾脏病；恶性肿瘤；血流动力学不稳定、凝血异常；严重感染；近1 周有肾脏毒性药物使用；妊娠期、哺乳期；急性心肌炎；临床资料不全。

1.2 方法 对患者基本信息（性别、年龄、BMI）、既往病史（高血压、高脂血症、糖尿病、心肌梗死、PCI、脑卒中或TIA 病史）、吸烟与否（最近1 年累计≥18包）、病变血管支数、罪犯血管（左前降支与非左前降支）、前壁心肌梗死、入院Killip 分级、急诊入院时的院内血压、心率、心室射血分数、白/红细胞计数（WBC/RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、术前TIMI 分级、术后TIMI 分级、造影剂使用剂量、术中SCF 发生与否等相关资料收集、整理、对比分析。另外依据术中SCF发生（依据TIMI 分级，2 名经验丰富医师术中经由血管造影评估，PCI 术中冠状动脉血流再通术后再次发生TIMI 血流≤2 级［8］）与否分组，比较术前/术后TIMI 分级、造影剂使用剂量等相关指标。本研究已 在 clinicaltrials.gov 上 注 册 （ 注 册 编 号：NCT04382313）

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计数资料（%）表示，行χ2或连续性校正χ2检验，等级资料行秩和检验；计量资料满足正态分布以（±s）表示，行t 检验；多因素logistic 回归分析术后CIN 发生危险因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CIN 单因素分析 两组性别、年龄、BMI、既往病史、吸烟、病变血管支数≥2 支、罪犯血管、收缩压、舒张压、RBC、Hb、PLT、Scr、BUN、术前TIMI 分级对比，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。CIN 组入院Killip 分级Ⅲ～Ⅳ级、前壁心肌梗死比例、心率、白细胞（WBC）、造影剂使用剂量、术中SCF 发生比例均明显大于非CIN 组，心室射血分数明显低于非CIN 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术后TIMI 分级两组差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 行PCI 的AMI 患者CIN 发生单因素分析［例（%），±s］

表1 行PCI 的AMI 患者CIN 发生单因素分析［例（%），±s］

项目 CIN 组（n=103） 非CIN 组（n=365） χ2/Z/t 值 P 值性别男90（87.38） 318（87.12） 0.005 0.945女13（12.62） 47（12.88）年龄（岁） 58.24 ± 11.55 58.17 ± 11.44 0.055 0.956 BMI（kg/m2） 25.40 ± 2.86 24.79 ± 3.42 1.654 0.099既往病史高血压 57（55.34） 173（47.40） 2.028 0.154高脂血症 23（22.33） 53（14.52） 3.602 0.058糖尿病 25（24.27） 77（21.10） 0.475 0.491心肌梗死 3（2.91） 22（6.03） 1.541 0.214 PCI 4（3.88） 21（5.75） 0.556 0.456脑卒中或TIA 8（7.77） 24（6.58） 0.179 0.672吸烟是39（37.86） 163（44.66） 1.511 0.219否64（62.14） 202（55.34）病变血管支数≥2 支 26（50.00） 112（30.68） 1.144 0.285罪犯血管左前降支 61（59.22） 192（52.60） 1.418 0.234非左前降支 42（40.78） 173（47.40）前壁心肌梗死 60（58.25） 170（46.58） 17.286 ＜0.001入院Killip 分级Ⅰ～Ⅱ级 93（90.29） 358（98.08） 13.929 ＜0.001Ⅲ～Ⅳ级 10（9.71） 7（1.92）心率（次/min） 80.71 ± 16.45 76.91 ± 14.18 2.316 0.021收缩压（mmHg） 135.10 ± 25.90 132.62 ± 23.17 0.934 0.351舒张压（mmHg） 84.15 ± 16.95 81.40 ± 15.98 1.522 0.129心室射血分数（%） 47.55 ± 7.46 51.22 ± 7.37 4.451 ＜0.001 WBC（×109/L） 11.75 ± 3.54 10.33 ± 3.17 3.911 ＜0.001 RBC（×109/L） 4.75 ± 0.54 4.71 ± 0.55 0.654 0.513 Hb（g/L） 147.79 ± 16.95 146.38 ± 17.30 0.734 0.464 PLT（×109/L） 224.36 ± 58.20 226.45 ± 79.43 0.249 0.804 Scr（μmol/L） 72.76 ± 17.02 70.37 ± 17.97 1.206 0.229 BUN（mmol/L） 6.30 ± 1.45 6.14 ± 2.48 0.625 0.532术前TIMI 分级0 级 84（81.55） 269（73.70） 1.642 0.101 1 级 4（3.88） 19（5.21）2 级 5（4.85） 24（6.57）3 级 10（9.71） 53（14.52）术后TIMI 分级0 级 0（0.00） 1（0.27） 5.017 ＜0.001 1 级 2（1.94） 2（0.55）2 级 25（24.27） 26（7.12）3 级 76（73.79） 336（92.05）术中是否有CSF是27（26.21） 29（7.95） 25.450 ＜0.001否76（73.79） 336（92.05）造影剂使用剂量（ml） 168.75 ± 22.08 155.24 ± 21.19 5.661 ＜0.001

2.2 CIN 多因素分析 将单因素分析中P ＜0.05的Killip 分级、前壁心肌梗死、心率、WBC、心室射血分数、术后TIMI 分级（0 级=0，1 级=1，2 级=2，3 级=3）、术中SCF 发生、造影剂使用剂量纳入logistic 多因素回归分析，发现术中CSF 发生与造影剂使用剂量是术后CIN 的独立危险因素； 术后TIMI 分级是其保护因子。见表2。

表2 103 例AMI 患者CIN 发生Logistic 多因素回归分析

2.3 术中SCF 单因素分析 468 例患者术中出现SCF 56 例（11.97%）。SCF 患者高脂血症、糖尿病、入院Killip 分级Ⅲ～Ⅳ级、心率、造影剂使用剂量均明显大于非SCF 组，心室射血分数明显小于非SCF组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组术前TIMI分级对比差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 行PCI 的AMI 患者术中SCF 发生相关因素分析［例（%），±s］

表3 行PCI 的AMI 患者术中SCF 发生相关因素分析［例（%），±s］

项目 SCF 组（n=56）非SCF 组（n=412） χ2/Z/t 值 P 值性别男51（91.07） 357（86.65） 0.862 0.353女5（8.93） 55（13.35）年龄（岁） 59.16 ± 9.70 58.06 ± 11.67 0.674 0.501 BMI（kg/m2） 25.21 ± 3.18 24.89 ± 3.33 0.678 0.498既往病史高血压 31（55.36） 199（48.30） 0.982 0.322高脂血症 17（30.36） 59（14.32） 9.321 0.002糖尿病 21（37.50） 81（19.66） 9.205 0.002心肌梗死 6（10.71） 19（4.61） 2.524 0.112 PCI 4（7.14） 21（5.10） 0.104 0.747脑卒中或TIA 4（7.14） 28（6.80） 0.035 0.853吸烟是21（37.50） 181（43.93） 0.831 0.362否35（62.50） 231（56.07）病变血管支数≥2 支 11（19.64） 127（30.83） 2.965 0.085罪犯血管左前降支 34（60.71） 219（53.16） 1.134 0.287非左前降支 22（39.29） 193（46.84）前壁心肌梗死 33（58.93） 197（47.82） 2.436 0.119入院Killip 分级Ⅰ～Ⅱ级 48（85.71） 403（97.82） 20.624 ＜0.001Ⅲ～Ⅳ级 8（14.29） 9（2.18）心率（次/min） 83.61 ± 16.15 77.14 ± 14.52 3.086 0.002收缩压（mmHg） 134.53 ± 21.67 133.05 ± 24.04 0.437 0.662舒张压（mmHg） 82.84 ± 14.90 81.95 ± 16.37 0.386 0.700心室射血分数（%） 47.31 ± 7.87 50.83 ± 7.40 3.314 0.001 WBC（×109/L） 11.44 ± 4.96 10.55 ± 3.11 1.848 0.065 RBC（×109/L） 4.76 ± 0.49 4.71 ± 0.56 0.636 0.525 Hb（g/L） 145.30 ± 17.34 146.85 ± 17.21 0.632 0.528 PLT（×109/L） 221.10 ± 63.48 226.66 ± 76.72 0.519 0.604术前TIMI 分级0 级 49（87.50） 304（73.79） 2.221 0.026 1 级 2（3.57） 21（5.10）2 级 1（1.79） 28（6.80）3 级 4（7.14） 59（14.32）造影剂使用剂量（mL） 166.75 ± 17.99 157.05 ± 22.36 3.111 0.002

3 讨论

CIN 发生机制未明， 可能包括机体血管暂时扩张，造成肾血流变多，致使肾血管痉挛收缩，肾内血管被分配，肾髓质血量不够，进而CIN 发生［9-10］。有调查称，PCI 术后CIN 发生比例不一， 少者不超过5%，多者超过15%［11-12］。陈文等［13］调查显示急性ST段抬高型心梗患者CIN 发生率10.2%；裴丽峰等［10］调查显示AMI 患者急诊PCI 术后CIN 发生率为12.70%。本研究结果比上述报道均高，可能与纳入病例病情严重程度不一等相关。由于PCI 术后CIN发生的死亡风险明显增加，为此找寻CIN 危险因素或有效预测指标，积极防治CIN 至关重要［14］。

陈文等［13］研究表明急诊PCI 术后CIN 发生独立危险因素包括血尿酸350 μmol/L 以上、入院血糖11 mmol/L 以上和高龄。糖尿病、造影剂剂量等被相关研究证实与CIN 发生有关，但关于SCF 与CIN 的关系报道国内暂无［14-15］。本研究显示CIN 发生独立危险因素包括：（1）造影剂使用剂量。造影剂使用剂量直接关系到CIN 发生与否，高剂量造影剂渗透性强，肾毒性强。（2）术中SCF 发生。SCF 即冠状动脉理想再通之下，心肌组织出现低灌注的情况，增加心律失常等不良事件发生风险，关乎预后［16］。徐明明等［17］研究表明D-二聚体水平、术前TIMI 低血流是急诊PCI 术中无复流发生的独立危险因素。本研究中SCF 组术前TIMI 分级0 级比例相比非SCF 组大，3 级比例小， 认为术前TIMI 低血流可能导致术中SCF，与上述报道相符。有研究发现，TIMI 低等级者血管病变更长，血管狭窄更严重［18］。且TIMI 低等级者胆固醇结晶相比更大，这也是本研究SCF 组高脂血症比例显著大的原因之一。进一步分析术中SCF 引发术后CIN 的可能机制［19-20］：（1）自由基异常。SCF 患者心肌灌注缺血，氧自由基大量生成，对肾脏造成一定程度的毒性伤害， 增加术后CIN 风险。（2）SCF 患者多存在内皮细胞损伤，会影响凝血功能，易造成冠状动脉壁血肿，心肌、肾脏等重要器官血流异常，可能导致CIN 发生。（3）丁琦等［16］发现相比正常者，SCF/NR 患者造影剂剂量明显多，增加CIN 等发生概率。本研究SCF 组造影剂使用剂量比非SCF 组显著高，提示造影剂使用剂量可能是导致SCF、CIN 发生的共同因素。本研究发现SCF 组患者糖尿病比例比非SCF 组大。糖尿病与冠状动脉关系密切，血糖上升会损伤肾小球内皮细胞，影响肾功能，提高造影剂敏感度，增加CIN 发生风险［6］。

综上，AMI 患者术后CIN 发生与术中SCF 有关，SCF 是术后CIN 发生的独立危险因素。但本研究有一定局限性：为回顾性研究，资料采集受限；以术后2 ~ 3 d 内复查Scr 为分组依据，而未动态监测指标，可能存在偏移，同时依据TIMI 分级评估SCF也可能存在误差。对此需日后通过大样本、多中心、查阅更多文献定义、前瞻性研究进一步分析。