社区老年新发糖尿病合并轻中度抑郁患者认知行为治疗疗效探索

李 雅，薛志强，汪作为

糖尿病是当前全球范围发病率增长速度较快的慢性代谢性疾病之一〔1〕。近年来，人们认识到糖尿病作为一种身心疾病，也可以引起焦虑、抑郁等不良情绪产生一系列心理问题［2］。Majumdar 等［3］通过分析证实糖尿病共患抑郁等不良情绪高于非糖尿病人群，尤其在女性和老年患者中更加明显。有研究显示， 抑郁情绪与糖尿病患者的预后显著相关，早期发现及干预可能会改善这一群体的健康结果［4］。认知行为疗法是糖尿病合并负性心理情绪管理的有效方法之一［5］。杜昊等［6］研究发现，认知行为疗法能控制糖尿病患者血糖、明显缓解焦虑抑郁负性情绪。本研究以社区老年人群心理需求为切入点，采取随机对照设计，将认知行为治疗应用于社区老年新发糖尿病合并轻中度抑郁患者中，旨在改善老年新发糖尿病患者糖、脂代谢水平，降低不良情绪对疾病的早期影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020 年6 月～2021 年6 月在上海市江湾镇街道社区卫生服务中心门诊确诊的老年糖尿病伴轻中度抑郁患者65 例患者。采用随机数字表法分为观察组33 例，对照组32 例。两组间患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合世界卫生组织（WHO）（1999 年）糖尿病诊断标准，发现时间≦1 年；抑郁症 筛 查 量 表（PHQ-9）评 分5 ～19 分［7］；年 龄≥60岁；已进行家庭医生签约并建糖尿病管理卡；小学及以上文化程度；神智清醒，知情并同意本次研究，未同时参与其他临床研究。排除标准：患者存在经精神卫生机构诊断为严重精神疾病；已存在例如罹患恶性肿瘤、肝、肾功能衰竭、各系统严重疾病等：有糖尿病急性并发症； 患者存在严重视听障碍；不能配合控制饮食和运动疗法的严重躯体性疾病，如肢体活动障碍或心肺功能不全者。脱落标准：不愿意继续进行临床研究要求退出；2 次未参加干预活动视为脱落。本研究经上海市江湾镇街道社区卫生服务中心伦理委员会批准。

1.2 方法 收集所有患者的一般资料， 包括年龄、性别、文化水平、婚姻状态、家庭年收入等。所有患者在研究入组期间维持原有降糖药物品种、剂量不变。对照组给予糖尿病相关健康教育、常规随访；观察组给予糖尿病相关健康教育、认知行为治疗。糖尿病相关健康教育内容： 糖尿病的概念及症状、并发症；糖尿病治疗的5 大原则；糖尿病的药物治疗；糖尿病患者饮食换算； 适合老年糖尿病患者的运动；自我管理监测血糖。健康教育由经过培训的全科医师集体讲座形式讲解，每周1 次，每次45 min，共6 次。研究人员与患者建立微信群，并将糖尿病相关知识在微信群及微信公众号中分享，每月面访1 次，共计3 次。

观察组同时给与认知行为治疗（CBT）。观察组（分2 组，一组16 人，一组17 人）参加每周1 次的心理治疗，1 h/次，共计12 次，同时邀请患者家属共同参与。由专业心理医生或心理治疗师主持，采用BeckJ 编著的《认知行为疗法》为指导手册。干预治疗分为3 个阶段，第1 阶段（第1 ~ 2 周）：大家相互认识，建立彼此的信任感，了解认知行为治疗的基本原理，思考感受、想法以及行为的关系，制定治疗目标（包括情绪改善、建立自信、压力应对、提高药物治疗的依从性等）。第2 阶段（第3 ~ 10 周）：倾听每一位成员困扰的问题，引导患者进行自我心境检查，觉察不良情绪产生的原因及认知特点，学习改变行为和认知观念的技术和方法。内容包括：（1）填写情绪日志和功能障碍性思维记录；（2）学习“认知三角”，识别自己的负性自动思维；（3）学会使用“愉快事件表”，尝试改变行为；（4）正念练习，学会感受当下不评判；（5）做放松练习，辅以舒缓音乐治疗；（6） 家庭作业练习及反馈。第3 阶段 （第11 ~ 12周）：为治疗结束做准备，预防疾病复发。引导成员设立合理的生活目标，学习应对不可控事件，建立支持系。包括继续使用功能障碍性思维记录表，进行认知重构；学会有益的应对方式接受现实；学习寻找自己的资源；最后成员表达自己的成长、收获与遗憾、担忧等情感，灌输希望和祝福。干预期间有2 名成员脱落，其余成员参与度良好。

1.3 观察指标 观察两组患者干预前后糖、 脂代谢、抑郁状态、生存质量的改善情况。（1）患者禁食10 h，第2 天清晨空腹抽取静脉血5 ml，肝素抗凝，使用贝克曼库尔特AU680 全自动生化分析仪采用酶法测定总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）；采用高压液相离子交换层析分离法测定糖化血红蛋白（HbA1c）； 采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖（FPG）。（2）抑郁症筛查量表（PHQ-9）是包含9 个项目的自评量表，总分范围0 ～27 分，分数越高代表症状越严重。PHQ-9 量表按以下标准评价患者抑郁程度：0 ～4 分为无抑郁；5 ～9 分为轻度抑郁、10 ～14 分为 中度抑郁、15 ～19 分为中重度抑郁、20 ～27 分为重度抑郁。该问卷由研究对象自己完成，PHQ-9 量表信效度高、耗时短且误诊率低，适用于社区成年各年龄段人群［7］。（3）糖尿病患者生存质量特异性量表（DSQL）：该量表被论证在社区2 型糖尿病患者中应用具有良好的信效度［8］。该量表包含生理功能、 心理/精神、 社会关系及治疗4 个维度，共27 个条目组成。每个条目得分为1 ～5 分，4 个维度单项满分分别为60，40，20，15，总分为135 分，分数越高，表示代表的功能受损越严重，生存质量越差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析，计量资料符合正态分布采用（±s）描述，组间比较采用两个独立样本t 检验， 组内干预前后采用配对t 检验； 计量资料不符合正态分布采用中位数和四分位数描述， 组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内干预前后采用Wilcoxon 检验；计数资料采用（%）描述，组间比较采用卡方检验，组内干预前后比较采用Wilcoxon 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者糖、脂代谢指标变化情况比较 干预后， 两组间患者FPG、HbA1c、TG、LDL-C水平比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组老年糖尿病伴轻中度抑郁患者糖、脂代谢变化情况比较（±s）

表1 两组老年糖尿病伴轻中度抑郁患者糖、脂代谢变化情况比较（±s）

注：与对照组比较，aP ＜0.05

项目 观察组（33 例） 对照组（32 例）干预前 干预后 t 值 P 值 干预前 干预后 t 值 P 值FPG（mmol/L） 9.68 ± 2.71 6.20 ± 0.57a 7.406 0.000 HbA1c（%） 8.54 ± 1.68 6.32 ± 0.44a 7.107 0.000 TC（mmol/L） 4.59 ± 0.88 4.44 ± 0.81 1.768 0.087 TG（mmol/L） 3.08 ± 2.32 1.21 ± 0.30a 4.447 0.000 HDL-C（mmol/L） 1.37 ± 0.26 1.38 ± 0.23 -0.332 0.742 LDL-C（mmol/L） 2.85 ± 0.91 2.49 ± 0.71a 2.084 0.045 8.61 ± 1.77 8.45 ± 1.53 4.63 ± 0.95 2.38 ± 1.54 1.38 ± 0.28 3.02 ± 0.96 8.72 ± 1.27 -0.856 0.399 8.44 ± 1.07 0.122 0.914 4.58 ± 0.70 0.507 0.615 2.36 ± 1.37 0.577 0.568 1.39 ± 0.25 -0.343 0.734 2.97 ± 0.84 1.746 0.091

2.2 干预前后两组患者PHQ-9、DSQL 量表评分比较 干预后12 周， 两组间患者PHQ-9 得分比较，差异有统计学意义 （P ＜0.05）， 观察组组内患者PHQ-9 得分明显低于干预前评分（P ＜0.05）。两组患者DSQL 量表评分4 个条目中，生理功能、心理功能、 社会关系维度得分差异有统计学意义 （P ＜0.05），见表2。

表2 两组老年糖尿病伴轻中度抑郁患者干预前后PHQ-9、DSQL 量表评分比较（分，±s）

表2 两组老年糖尿病伴轻中度抑郁患者干预前后PHQ-9、DSQL 量表评分比较（分，±s）

注：与对照组比较，aP ＜0.05

项目 观察组（33 例） 对照组（32 例）干预前 干预后 t 值 P 值 干预前 干预后 t 值 P 值PHQ-9 总分 13.27 ± 2.66 9.94 ± 2.54a 10.000 0.000 DSQL 总分 65.79 ± 2.83 59.42 ± 1.99a 17.136 0.000生理功能 25.06 ± 1.20 22.39 ± 1.14a 12.870 0.000心理维度 24.91 ± 1.31 21.97 ± 0.95a 18.777 0.000社会关系 8.21 ± 0.78 7.48 ± 0.67a 4.021 0.000治疗 7.61 ± 0.70 7.58 ± 0.75 0.442 0.662 13.13 ± 2.52 66.31 ± 2.93 25.03 ± 1.28 25.50 ± 1.52 8.19 ± 0.59 7.59 ± 0.80 13.00 ± 2.49 1.438 0.161 66.00 ± 2.40 0.980 0.335 25.00 ± 1.16 0.239 0.813 25.34 ± 1.29 0.926 0.361 8.09 ± 0.53 1.000 0.325 7.56 ± 0.72 0.373 0.712

3 讨论

持续不良心理应激被认为是除遗传和环境外诱发糖尿病的另一重要因素［9］。一方面患者的抑郁情绪使其处于长期的应激状态，促发升血糖激素增高导致体内胰岛素抵抗，使患者的血糖水平异常［10］；另一方面糖尿病患者合并抑郁等负性情绪影响自我管理能力［11］。抑郁状态不仅使血糖水平难以控制，还会加速急慢性并发症的出现使病情恶化，导致患者的生存质量明显降低，已有相关部门及学者建议将糖尿病患者的心理状态、生存质量纳入糖尿病的疗效评价及管理中［12］。

认知行为治疗（CBT）是通过帮助患者识别“功能失调性信念”，用理性代替非理性信念，重塑健康认知、行为，达到改善患者不良情绪的一组心理治疗方法，具有目标明确、高度结构、同质性等优点，是广泛用于心理疾病治疗的手段，目前亦被用在糖尿病患者诊疗计划中［13-14］。本研究结果显示，认知行为治疗后，观察组PHQ-9 评分显著低于对照组，抑郁情绪得到有效缓解；观察组患者在干预后12 周FPG、HbA1c、TG、LDL-C 水平均明显优于对照组，患者糖、脂代谢控制良好，表明认知行为治疗对社区老年新发糖尿病合并轻中度抑郁患者的身心状况改善效果明显，这为社区重点人群的慢性病健康管理实施提供了一个重要参考，提示在糖尿病管理早期阶段，常规治疗基础上联合心理筛查及干预有望取得更好的血糖控制疗效，降低不良预后。

本研究发现， 观察组患者的DSQL 量表总分在干预后12 周低于对照组，尤其在生理功能、心理功能及社会关系3 个维度差异明显，可能原因分析如下：CBT 帮助患者用正确的方式应对疾病积极调控血糖改善其生理状态；缺乏社会支持是糖尿病合并抑郁情绪的影响因素之一［15］。CBT 方案关注社会支持模式的建立与利用， 积极鼓励患者家属一起参与， 共同学习帮助患者疏导抑郁情绪改善心理功能；同时，治疗参与者皆为初发糖尿病的老年患者，相似的疾病状态使患者易于交流及共情，通过团体学习、反复强化、课后作业反馈等方式，促进成员积极寻求互助资源，在社会关系维度方面生存质量得到提高。本研究也存在一些不足，包括样本量较少，干预时间较短等， 尤其CBT 对治疗维度的影响，与家庭及患者本人的饮食习惯、生活习惯等多方面因素有关，是在疾病治疗过程中对患者造成的长期影响，延长干预时间是否存在差异可进一步研究。

综上所述，认知行为干预能及时有效缓解社区老年新发糖尿病合并轻中度抑郁患者的负性情绪，帮助患者以积极的心态正视疾病，改善糖、脂代谢水平，提高生存质量，为老年新发糖尿病患者的精神健康提供保护，具有积极的临床意义。