Rockall 危险性积分评估下分级化干预对急性上消化道出血患者心理状态、应激水平及并发症的影响

樊 倩，马 丽，吴 丽，瞿 芳

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是指十二指肠、胃、胆胰管及食管等屈氏韧带以上部位病理性改变出血的消化内科疾病［1-2］。临床常采用补充血容量、抗休克等积极性治疗，有效解除急性期引发的临床症状［3］。但由于患者机体在疾病干扰折磨下，免疫力及吸收代谢能力下降，易发生营养不良、休克等不良事件［4］。因此，为实现提高患者预后效果、 降低并发症发生目的，需采取高效率、精细化干预。在现代化医疗卫生改革进程持续推进的影响下，传统盲目、刻板化干预已无法满足患者风险预防及心理疏导需求［5］。基于此，本研究通过对急性上消化道出血患者，采取Rockall危险性积分评估下分级化干预的临床应用效果，进行深入探讨专研。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取南通市第二人民医院2020 年4 月～2022 年5 月接收的86 例急性上消化道出血患者， 随机数表法分为对照组和观察组， 每组43例。诊断标准参考《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018 年，杭州）》中急性上消化道出血标准［6］。纳入标准：（1）经由上消化道内镜、血常规、X 射线钡餐以及大便隐血试验等， 符合急性上消化道出血诊断标准；（2） 年龄＞18 岁， 且首次就诊；（3）临床资料完整，签署知情同意书；（4）急性上消化道TheBaylor 出血积分≦5 分。排除标准：（1）合并心、脑、肾等多脏器器官功能不全；（2）合并凝血机制障碍系统疾病；（3） 合并神经性厌食症或严重营养不良；（4） 入院24 h 后格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS） ＜16 分者，对于医护人员指令无法做出相应动作。两组在性别、年龄、出血量、教育年限、糖尿病史、原发病等临床资料情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组急性上消化道出血患者一般资料情况对比（±s）

表1 两组急性上消化道出血患者一般资料情况对比（±s）

组别 例数观察组 43对照组 43 χ2/t 值P 值性别（男/女） 年龄（岁） 出血量（ml） 教育年限（年） 糖尿病史（有/无） 原发病（十二指肠溃疡/胃溃疡/急性胃黏膜病变）23/20 56.41 ± 3.42 686.41 ± 10.39 10.38 ± 1.42 20/23 11/15/17 22/21 56.46 ± 3.43 686.38 ± 10.45 10.43 ± 1.38 19/24 12/16/15 0.047 0.068 0.013 0.166 0.047 0.201 0.829 0.946 0.989 0.869 0.829 0.905

1.2 方法 成立干预小组：主要包括消化内科总住院医师1 名、护士长1 名、科室责任护士3 名、心理科医师1 名、营养咨询师1 名等。在开展临床干预前，由护士长担任组织者，对小组内医护人员进行急性上消化道出血发生发展、临床急救干预、注意事项等相关专业理论知识的集中学习培训，在培训过程中，总住院医师承担指导者，给予专业性意见或建议，周期为7 d，培训结束后考核，成绩达标者参与临床干预。根据患者接受的干预不同，将其进行不同居住病室的划分，并叮嘱患者及其家属勿将干预内容进行相互间的交流与讨论。

1.2.1 对照组 实施常规干预措施。观察周期为7 d。将急性上消化道出血疾病相关知识，在互联网多媒体技术手段的借助下， 对患者进行详细讲解，纠正患者日常饮食、自我管理中存在的不良习惯。动态监测患者生命体征及病情变化，观察患者有无呕血、黑便等症状发生，并及时采取解决改善措施。对患者出血量、输注量、呼吸状态等进行24 h 实时监测，遵循医嘱给予其电解质、血容量以及血管升压素等干预，联合家属或借助相关音频适当给予患者心理疏导与放松。

1.2.2 观察组 实施Rockall 危险性积分评估下分级化干预措施。在实施常规干预的基础上， 借助Rockall 危险性积分对患者风险情况，进行分级化综合评估，并制定针对性干预措施，观察周期为7 d。（1）增强风险意识：在组织进行急性上消化道出血疾病发生发展相关内容常规培训的同时，护士长以Rockall 危险性积分评估作为关键词汇，检索与之内容相关的参考文献，并在消化内科权威专家的协助指导下，对Rockall 危险性积分评估原理、目的、流程、 危害性与重要性等相关专业知识进行培训学习，并结合患者及科室实际开展情况，制定相应的干预措施。（2）干预分层：N1 为消化内科临床干预工作＞10 年；N2 为临床干预经验6 ～10 年区间范围内；N3 为临床干预经验2 ～5 年。（3）Rockall 危险性积分评估标准：脉搏＜100 次/min、年龄＜60 岁、存在陈旧性出血点、收缩压＞100mmHg、贲门黏膜撕裂等每项计1 分；脉搏≧100 次/min、年龄60 ～79岁、胃内部出现血凝块或血液潴留、食管静脉曲张溃疡、 合并心衰或缺血性心脏病等每项计2 分；年龄≧80 岁、 喷射性出血或血管裸露、 收缩压＜100 mmHg、上消化道出现肿瘤、肝肾功能衰竭或癌肿扩散等每项计3 分，总积分为0 ～11 分，低危0 ～2 分；中危3 ～5 分；高危≧6 分，分值越高，危险系数越高。（4）分级化干预内容。低危（N3）：医护人员将急性上消化道出血病理机制、典型表现、并发症、治疗干预、危害性等相关疾病健康知识内容，整理制成便于翻阅的宣传手册，于患者入院初期，对其进行分别发放，并在患者翻阅查看过程中，从旁协助其加深对于相关知识内容的了解与掌握。医护人员在营养师的协助指导下，在患者急性发病期间，禁止食物与水分的摄入，借助静脉导管将营养液体加以输入。患者出血处于基本控制或少量状态时，给予患者藕粉、蔬菜汁、牛奶等流质饮食，每次摄入量控制在150 ～200 ml 左右，每天6 餐。对于完全停止出血患者，在流质饮食的基础上，适当添加蛋糕、面包或碎面条等软烂食物。随着患者病情逐步趋于稳定状态，过渡至蔬菜汁、蒸肉丸、苹果泥等无刺激易消化的半流质少渣饮食，并适量添加蛋白质与食用盐，每天4 ～5 餐。待患者胃肠功能状态恢复至正常状态，结合患者自身饮食习惯，指导患者进食西红柿、米粥、馒头、冬瓜等营养丰富的软质食物，每天3餐。叮嘱患者养成规律膳食饮食与生活作息习惯，减少辛辣、油炸、生冷等刺激性食物的摄入。中危（N2）：医护人员以较为热情积极的态度主动与患者或家属交流沟通，引导患者将自身不安及恐惧等因素产生原因加以叙述，在此过程中，专注倾听，站在患者角度思考问题，不轻易插话与评判，适当给予心理疏导与安慰。同时借助以往临床治疗成功案例作为聊天话题，分析其成功原因与经验，协助患者树立疾病治疗的自信心。高危（N1）：对患者血压、心率、体温、血红蛋白、心电、出血量等体征与指标进行动态监测，保持机体各个通道管道的畅通，若存在异常，立即通知医生并协助其进行相应解决改善措施。

1.3 观察指标 （1）患者入院1 d、干预7 d 后，采用Cornor-Davidson 心理复原力量表（CD-RISC）评估患者情况［7］。量表主要包括接收变化、能力、忍受消极情感、精神影响、控制等5 个维度，共25 项条目，每项条目满分为4 分，总得分为0 ～100 分，分值与心理复原能力成正相关， 量表Cronbach'sα 系数为0.912，内部一致性系数为0.928。（2）比较入院1 d、 干预7 d 后两组患者皮质醇（Cortisol，COR）（160 ～660 nmol/L）、 肿瘤坏死因子 （TNF）（740 ～1540 pg/ml）等应激水平。（3）比较两组再出血、营养不良、肝性脑病、休克等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间、组内比较采用t 检验。计数资料采用（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后心理复原能力水平对比 两组干预7 d 后心理复原能力改善情况， 与入院1 d 相比，提升显著，差异有统计学意义（P ＜0.05）；干预7 d 后，观察组与同期对照组相比，提升情况可观，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组急性上消化道出血患者心理复原能力干预前后比较（分，±s）

表2 两组急性上消化道出血患者心理复原能力干预前后比较（分，±s）

注：与入院1 d 比较，aP ＜0.05

组别 例数 忍受消极情感干预7 d 20.21 ± 1.43a 19.47 ± 1.36a 2.459 0.016干预7 d 20.24 ± 1.42a 19.48 ± 1.37a 2.526 0.013接收变化 能力入院1 d 干预7 d 入院1 d 11.41 ± 1.33 21.23 ± 1.42a 13.22 ± 1.38 11.39 ± 1.42 20.49 ± 1.33a 13.35 ± 1.41 0.067 2.494 0.432 0.946 0.015 0.667入院1 d 12.33 ± 1.42 12.45 ± 1.39 0.396 0.693入院1 d 10.41 ± 1.36 10.52 ± 1.42 0.367 0.715观察组 43对照组 43 t 值P 值精神影响干预7 d 22.32 ± 1.45a 21.51 ± 1.42a 2.617 0.011控制入院1 d 干预7 d 11.36 ± 1.42 21.26 ± 1.42a 11.42 ± 1.37 20.52 ± 1.37a 0.199 2.459 0.842 0.016

2.2 两组机体应激水平对比 入院1 d， 两组应激水平差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预7 d 后，与对照组相比， 观察组COR、TNF 等应激水平改善明显，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组急性上消化道出血患者机体应激水平情况比较（±s）

表3 两组急性上消化道出血患者机体应激水平情况比较（±s）

注：与入院1 d 比较，aP ＜0.05

组别 例数观察组 43对照组 43 t 值P 值COR（nmol/L）入院1 d 358.46 ± 25.39 358.38 ± 25.46 0.015 0.988干预7 d 后289.45 ± 30.43a 312.22 ± 30.38a 3.472 0.001 TNF（pg/ml）入院1 d 干预7 d 后1045.34 ± 50.43 743.49 ± 50.41a 1033.37 ± 50.42 769.24 ± 50.39a 1.101 2.369 0.274 0.020

2.3 两组并发症发生情况对比 观察组营养不良1 例（2.33%），并发症发生率2.33%；对照组再出血2例（4.65%）、营养不良2 例（4.65%）、肝性脑病2 例（4.65%）、 休 克1 例 （2.33%）， 并 发 症 发 生 率16.28%）。观察组在再出血、营养不良、肝性脑病、休克等并发症发生明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.962，P ＜0.05）。

3 讨论

本研究分析发现，与实施常规干预的对照组相比， 联合实施Rockall 危险性积分评估下分级化的观察组心理复原能力明显提升。可见， 通过在Rockall 危险性积分评估的借助下，将患者进行不同风险等级的划分，并给予不同等级分层干预，保证干预的精准性与明确性［8-13］。如对处于低位状态的患者采取疾病知识健康宣导与日常生活行为的指导与管理；中危患者病情动态监测；高危患者在此基础上，联合家属或音频等外力，协助患者进行心理重建，对不同状态患者需求进行充分满足［14-18］。增强其疾病知识了解掌握的同时，充分调动患者治疗配合的主观能动性， 解除临床危险或不适症状，保持机体舒适，树立正确且积极的治疗信念，提高心理耐受与抗压能力［19-21］。

研究表明，观察组患者机体应激水平改善情况较为良好。分析原因，通过不同风险等级采取不同针对性干预措施，可对机体在恢复过程中可能或潜藏的风险，进行及时应对与预防，并结合患者自身实际情况， 制定培养患者养成良好生活规律与习惯， 维持机体各项指标与出入量处于正常水平内，提高机体预后恢复效果［22-23］。

此外，研究还发现，观察组与对照组相比，并发症发生率下降幅度显著。由此可见，结合患者自身机体恢复时期情况，制定合理膳食饮食计划，在降低胃部黏膜损伤的同时， 提高机体代谢与吸收能力，保证机体营养处于均衡状态，且科学合理的饮食种类的选取，避免患者在进食或预后，发生再出血、营养不良等并发症［24-25］。

综上所述， 对急性上消化道出血患者实施Rockall 危险性积分评估下分级化干预措施，利于患者心理复原能力的增强， 机体应激水平的改善，并发症发生率的降低。