高同型半胱氨酸血症对急性ST 段抬高型心肌梗死患者心功能及预后的影响

吴丽丽，陈玲玲，孙亚丽，吴梅梅

急性心肌梗死 （acute myocardial infacrtion，AMI） 分为急性ST 段抬高型心肌梗死 （acute ST segment elevated myocardial infarction，STEMI） 和急性非ST 段抬高型心肌梗死 （acute non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI） 两种类型。随着对AMI 及其并发症认识的深入，AMI 的传统危险因素已得到认识和治疗，患者预后得以改善。然而，仍有AMI 患者发生不良心血管事件。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是一种非必需氨基酸，是内皮损伤的标志，而内皮损伤是动脉粥样硬化的起点。血清Hcy 升高能够增加氧化应激，刺激血管平滑肌细胞的增殖，从而增加动脉粥样硬化的风险［1］。Hcy 与冠状动脉成形术后的再狭窄和主要不良心血管事件密切相关，并与全因死亡率密切相关［2-3］。目前针对高Hcy 对STEMI 急诊行经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervention，PCI） 术后患者心功能及预后影响的研究还很少， 故本研究以STEMI 行急诊PCI 患者为研究对象，将STEMI 合并高Hcy 患者与未合并高Hcy 患者进行对比，随访不良事件的发生情况，分析Hcy 水平对研究对象术后12 个月心功能及预后的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2021 年1 月～2022 年6 月上海市松江中心医院诊断为STEMI 且成功行急诊PCI治疗的患者83 例。纳入标准：（1）STEMI 诊断符合中华医学会心血管病分会 《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》 标准［4］。STEMI 定义：存在＞30 min 持续不缓解的典型缺血性胸痛症状，心电图相邻2 个或2 个以上导联ST 段抬高 （肢体导联≥0.1 mV，胸导联≥0.2 mV）；同时血清心肌损伤标志物超过正常上限的第99 百方法分位数并具有动态演变过程。（2）首次发病，并在发病24 h 内急诊手术。（3）近3 月内未服用过影响血浆Hcy 水平药物。（4）6 月内未接受过冠状动脉介入治疗。排除标准：（1）严重肝肾功能不全；（2）患有严重代谢疾病（痛风、甲状腺功能减退）；（3）重症感染；（4）恶性肿瘤；（5）血液系统疾病；（6）近期有出血倾向；（7）重大手术外伤史等抗凝禁忌以及对阿司匹林过敏。本研究符合医学伦理学标准，并经松江中心医院伦理委员会批准，同时获得患者及家属的知情同意。所有入选患者均在入院后第2 天清晨空腹抽取静脉血进行血清Hcy 检测， 根据患者Hcy 水平是否≥15.0 mol/L 分为高Hcy 组31 例、Hcy 正常组52 例。

1.2 方法 记录入选患者的临床资料， 包括性别、年龄、吸烟、既往疾病史（高血压病、糖尿病、脑卒中、陈旧性心肌梗死、非酒精性脂肪肝）、相关实验室检验结果、颈动脉彩超结果、超声心动图结果包括左心室舒张末期内径 （left ventricular enddiastolic dimension LVEDd） 和左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、出院时用药情况［阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂 （angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、β 受 体 阻 滞 剂］、冠状动脉病变及介入情况（左主干病变、三支病变）、PCI 术后全因死亡及主要心血管不良事件 （major adverse cardiovascular events MACEs） 包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和心绞痛、 非计划再次血运重建、恶性心律失常和严重心力衰竭。以患者出院为随访起点，通过电话、门诊或住院方式随访所有患者术后全因死亡及主要心血管不良事件。术后12 个月再次复查患者超声心动图并复查冠状动脉造影评估冠状动脉病变是否进展。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析，正态性检验采用S-W 检验，正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用秩和检验 （wilcoxon 检验）； 计数资料以（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法。二分类结局危险因素归因分析采用单因素、多因素logistic 回归分析。以P ＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者年龄、性别、吸烟、既往糖尿病占比、既往高血压占比、既往脑卒中/陈旧性心梗占比、白细胞、糖化血红蛋白、胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、合并BNP 升高等比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。Hcy 正常组患者C 反应蛋白、D-二聚体、肌酐、尿酸、低密度脂蛋白水平均低于高Hcy 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组STEMI 行PCI 患者一般情况比较［例（%），M50（M25，M75）］

2.2 两组患者PCI 术中及住院期间情况比较 高Hcy 组患者双侧颈动脉斑块比例高于正常Hcy 组，冠状动脉三支病变患者比例高于Hcy 正常组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组患者住院期间同时服用阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷，他汀、ACEI/ARB、β 受体阻滞剂患者，用药比例差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 两组STEMI 患者PCI 及用药情况比较［例（%）］

2.3 两组患者心功能及MACEs 发生率比较 两组患者住院期间超声心动图检测结果显示， 组间LVEDd 差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后12 个月再次复查，高Hcy 组LVEDd 水平高于Hcy 正常组，高Hcy 组LVEDd 增大趋势更明显， 两组差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示心功能较前下降明显。住院期间检测两组患者LVEF 提示高Hcy 组LVEF 较低，术后12 个月复查LVEF 依然低于Hcy 正常组，且高Hcy 组LVEF 降低幅度更明显， 两组LVEF 差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示高Hcy 组心功能较前下降明显。高Hcy 组12 个月MACEs 事件发生率高于Hcy 正常组， 组间差异有统计学意义 （P ＜0.05）。见表3。

表3 STEMI 行PCI 患者心功能及MACE 发生率比较［例（%），M50（M25，M75）］

2.4 PCI 术后12 个月发生MACEs 事件单因素分析 以是否发生MACEs 事件分组， 进行单因素分析，结果显示MACE 组与非MACE 组年龄、颈动脉斑块数量、 同型半胱氨酸水平及住院期间LVEF 值差异有统计学意义（P ＜0.05），见表4。

表4 STEMI 行PCI 患者发生MACEs 单因素分析［例（%），M50（M25，M75）］

2.5 PCI 术后12 个月发生MACEs 事件的多因素logistic 回归分析 以是否发生MACE 事件为因变量，同时校正年龄、性别等因素后，进行多因素回归分析，结果显示年龄、LVEF、同型半胱氨酸水平为发生MACEs 事件的独立危险因素（P ＜0.05），见表5。

表5 PCI 术后12 个月发生MACEs 事件的多因素logistic 分析

3 讨论

Hcy 是一种由蛋氨酸代谢产生的含硫氨基酸，目前被认为可通过多种机制促进动脉粥样斑块形成及心血管不良事件发生［1］。Hcy 代谢产生的活性氧可直接损伤内皮细胞，还可通过抑制一氧化氮合酶，导致内皮功能障碍。其他归因于高同型半胱氨酸血症的致病机制包括异常的甲基蛋白质和DNA的修饰导致血管平滑肌细胞的异常增殖，以及脂质过氧化的增加， 最终导致心血管不良结局的发生。既往研究发现高同型半胱氨酸血症可增加冠心病的发病风险［5-7］。在一般人群研究中，冠心病发病风险的10%可归因于Hcy［5］。Larsson 等［6］发现将Hcy浓度降低25%，即可降低冠心病的发生风险。也有学者证实在AMI 患者中Hcy 水平升高与较高的冠状动脉事件发生相关，独立于其他危险因素［7］。此外，还有研究发现血浆Hcy 水平升高是AMI 患者心力衰竭、心脏破裂、死亡和总30 d 心血管事件发生率的独立预测因子［8］。然而，北印度社区人群研究和中国横断面研究未能发现高同型半胱氨酸血症和CAD 之间的任何关联［9-10］。本研究与大部分研究结果一致，高Hcy 可加重冠状动脉病变，影响心功能，血清Hcy 水平对STEMI 患者长期预后具有重要预测价值。

本研究对高Hcy 对STEMI 行急诊PCI 术后患者心功能及预后影响进行观察， 结果如下：（1）高Hcy 组冠状动脉颈动脉斑块病变更重， 合并双侧颈动脉斑块患者比例较高；冠状动脉病变较重，其中冠状动脉三支病变患者占比较高；（2） 高Hcy 组住院期间监测超声心动图提示LVEF 数值较低， 心功能差；12 个月后复查超声心动图提示高Hcy 组LVEDd 及LVEF 下降幅度更大， 心功能下降更明显；（3） 高Hcy 组12 个月发生MACE 事件比例更高；（4） 针对MCAE 事件发生影响因素的单因素及多因素logistic 回归分析显示同型半胱氨酸水平为发生MACE 事件的独立危险因素。

综上所述，血清Hcy 水平是STEMI 患者PCI 术后发生心血管不良事件的独立风险因素， 血清Hcy水平升高表明STEMI 患者冠状动脉病变较重，行急诊PCI 术后需密切监测积极干预。本研究为单中心研究，样本量偏小，可能存在患者选择偏移，后续需进一步扩大样本量进行更为深入研究。