TyG-BMI 对非酒精性脂肪性肝病的预测价值分析

张 沥，陈海滨，宋俊华

非酒精性脂肪性肝病 （non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是全球最常见的慢性肝病，荟萃分析 显 示 全 球 成 人NAFLD 的 患 病 率 为25.24%［1］。Zhou 等［2］研究显示，中国成人NAFLD 的患病率已从2001 年的23.8%上升至2018 年的32.9%， 成为我国第一大慢性肝病。NAFLD 起病隐匿，早期患者多无自觉症状，亦缺乏特异性的临床症状，因此，进行系统性筛查， 早期发现NAFLD 的高危患者具有重要价值［3］。高脂血症是众所周知的NAFLD 危险因素，此外，肥胖、胰岛素抵抗也是其常见的易患因素［4］。体质量指数（body mass index，BMI）对NAFLD 的预测价值临床报道较多［5-6］。近年来，甘油三酯葡萄糖乘积指数（triglyceride -glucose index，TyG）作为IR 的标志物逐渐被临床认可， 文献报道，TyG 指数与多种代谢性疾病密切相关［7］。刘奕婷等［8］发现，作为一项简单方便的合成指标，TyG 指数与NAFLD密切相关，具有较高的诊断价值。国外学者认为，作为TyG 指数与BMI 的复合指标，TyG-BMI 的预测价值优于TyG 指数［9］。因此，本研究设计为观察TyG指数、BMI、TyG-BMI 与NAFLD 发病的关系，比较3个指标对NAFLD 的预测价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2021 年1 月～2022 年2 月于长沙市第四医院诊断为NAFLD 患者131 例及同期来院接受健康体检且身体健康、B 超等未检测出脂肪肝的250 名成年人作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18 ～65 岁；（2）无过量饮酒史，即乙醇摄入量男性＜140g/周，女性＜70g/周。排除标准：（1）合并病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的疾病；（2）入组前1 年使用过他莫昔芬、丙戊酸钠等可导致脂肪肝的药物；（3） 服用保肝药物；（4）严重肝肾功能不全；（5）恶性肿瘤患者及孕产期女性。NAFLD 影像学诊断依据非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）腹部超声表现：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏；（2）肝内管道结构显示不清；（3）肝脏远场回声逐渐衰减［10］。具备上述3 项中的2 项即可诊断为弥漫性脂肪肝。超声检查均由经验丰富的高年资医生完成。

1.2 方法 收集所有入组者年龄、 性别、 身高、体重、BMI、既往史等基本资料。抽取入组者晨起空腹静脉血标本，检测空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）。计算TyG 指数及TyG-BMI。TyG指数= Ln［甘油三酯（mg/dl）×空腹血糖（mg/dl）/2］，TyG-BMI= TyG 指数×BMI。

1.3 统计学处理 对NAFLD 组与健康对照组的肝功能、 血脂、TyG 指数、TyG-BMI 等指标进行比较。将所有研究对象的TyG 指数、TyG-BMI、BMI 按照四分位数分为4 组，观察各组NAFLD 发病率。使用受试者工作特征曲线 （Receiver operating characteristic，ROC）评价TyG 指数、BMI、TyG-BMI3个指标对NAFLD 的诊断价值， 比较各指标的曲线下面积（Area Under Curve，AUC）。使用SPSS 25.0 软件包进行统计分析。计量资料 以（±s）表示，不符合正态分布的以中位数（四分位间距）表述，计量资料符合正态分布采用t 检验， 不符合正态分布以非参数秩和检验。计数资料以频数表示，采用卡方检验，以P ＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 NAFLD 组与健康对照组基线特征比较 两组年龄、 性别、AST 差异无统计学意义 （P ＞0.05），NAFLD 组TC、TG、LDL-C、ALT、FPG、BMI、TyG 指数、TyG-BMI 高于健康对照组，HDL-C 低于健康对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组非酒精性脂肪性肝病患者基线特征比较

2.2 TyG 指数、TyG-BMI 各四分位组NAFLD 发病率比较 随着TyG 指数、BMI、TyG-BMI 的升高，NAFLD 患病率亦升高。3 个指标Q4、Q3 四分位组的NAFLD 患病率均高于Q1 四分位组，Q4 四分位组患病率均高于Q2 四分位组；TyG 指数和TyGBMI 的Q4 四分位组患病率高于Q3 四分位组；BMI和TyG-BMI 的Q2 四分位组患病率高于Q1 四分位组；TyG-BMI Q3 四分位组的NAFLD 患病率高于Q2 四分位组；差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 131 例非酒精性脂肪性肺病患者不同四分位TyG 指数、TyG-BMI 发病率

2.3 TyG 指数、BMI、TyG-BMI 预测价值分析 TyG指 数、BMI、TyG-BMI 的ROC 曲 线 下 面 积 分 别 为0.732、0.698、0.796。TyG-BMI 的AUC 最 大， 对NAFLD 的预测价值高于TyG 指数和BMI。见表3、图1。

表3 131 例非酒精性脂肪性肺病患者TyG 指数、BMI、TyG-BMI 的预测价值比较

图1 131 例非酒精性脂肪性肺病患者TyG 指数、BMI、TyG-BMI 的ROC 曲线

3 讨论

NAFLD 是一种涉及遗传、环境、代谢等因素的疾病。关于NAFLD 发病的"二次打击"学说认为［11］。胰岛素抵抗会导致细胞内甘油三酯的合成与转运功能紊乱，使脂类在肝脏细胞的细胞质内过度聚集形成第1 次打击，首次打击触发了机体氧化应激反应，活性氧簇（ROS）诱导细胞毒素使肝脏实质细胞内产生炎症，大量游离自由基的产生形成第2 次打击，导致了肝脏的炎症反应［12-13］。近年来的研究表明，NAFLD 的发病机制复杂，因此，提出了"多重打击"学说［14-15］。表观遗传学中DNA 甲基化等表观遗传学方式通过影响肝脏脂代谢相关基因的表达，参与NAFLD 发生发展。虽然其发病机制未完全明确，但无论是“二次打击”学说，还是“多重打击”学说，胰岛素抵抗都是极为关键的发病环节［16］。胰岛素抵抗状态下，对激素敏感性脂肪酶抑制减弱，脂解作用增强，使血液游离脂肪酸水平升高，超出肝脏的清除能力，导致脂质沉积在肝细胞内，肝细胞变性肿大；同时，堆积于肝细胞内的过量脂质成为过氧化反应的基质，使机体处于高氧化应激状态，导致肝细胞损伤［17］。

TyG 指数的甘油三脂和空腹血糖两个指标与导致NAFLD 发生的脂质代谢、糖代谢紊乱密切相关。TyG 指数对于NAFLD 的预测价值研究最初由Simental-Mendia 等［18］报道，认为其诊断价值优于脂肪肝指数，但纳入的研究对象较少且为印欧混血的墨西哥成年女性。亚洲地区日本、韩国近年也报道了TyG 指数与本国人群NAFLD 发病具有明显相关性［19-20］。国内Zheng 等［21］完成的纵向流行病学研究显示，与传统的脂肪肝识别指标谷丙转氨酶、甘油三酯等指标相比，TyG 指数预测NAFLD 发生的价值更高。本研究也显示TyG 指数高四分位的NAFLD 患病率明显高于低四分位组。胰岛素抵抗时， 进入肝脏的游离脂肪酸合成甘油三酯增加，增加的脂肪酸通过抑制葡萄糖氧化、抑制细胞膜上的葡萄糖转运至细胞内、抑制肌糖原合成等途径抑制外周葡萄糖利用，干扰糖代谢，进一步加重胰岛素抵抗。葡萄糖-脂肪酸循环二者互为因果，形成恶性循环， 导致脂糖代谢紊乱， 推动NAFLD 的发生发展。TyG 指数的两个构成指标反映的糖毒性、脂毒性均是NAFLD 发生的危险因素， 使其成为预测NAFLD 发生的可靠指标。

2016 年有学者提出TyG-BMI 指数，认为TyGBMI 与HOMA-IR 的关联性强于TyG， 对胰岛素抵抗的早期识别效果更好［9］。其后，陆续有国外学者发现，TyG 指数结合BMI、腰围、腰围身高比等肥胖指标，可提高其评价IR 的准确度［22-23］。Kwok 等［24］报道NAFLD 患者合并肥胖症的比例为51.3%（95%CI：41.4% ～61.2%）， 非肥胖的NAFLD 患者通常有近期体质量和腰围增加的病史。BMI 反映了饮食、运动等生活方式，BMI 的升高体现出不健康的生活方式。因此，将TyG 指数与BMI 结合，纳入体质量变化带来的影响，形成复合指标会进一步提升预测能力，这可能也是本研究中TyG-BMI 预测NAFLD 的效能高于TyG 指数和BMI 的原因。目前，关于TyGBMI 预测NAFLD 的报道较少，且样本量偏小［25］。本研究同样存在样本量偏小问题，探讨诊断的最佳切点值缺乏代表性，需要进一步进行大样本的标化研究。但是，TyG-BMI 检测方便、费用低廉，便于各级医院开展， 作为一项简单方便的生物学合成指标，其与NAFLD 发生密切相关， 与TyG 指数、BMI 相比，TyG-BMI 对NAFLD 的预测价值更高。