序贯盆底康复锻炼对经产妇产后盆底功能的影响

潘雅莉，朱伟新，陈和禾

金华市中心医院康复科，浙江金华 321000

妊娠和分娩是导致女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）最为重要的两种独立危险因素，尤其是经产妇，产后出现PFD 的概率更高[1]。罹患PFD 的女性承受巨大的生理和心理负担，对其社会生活、生活质量均产生较大的负面影响，部分PFD 患者甚至因此出现心理疾患[2-3]。产后盆底康复是通过物理技术、生物技术、盆底功能康复锻炼等方式达到恢复和改善盆底功能、预防和治疗PFD 的目的[4]。盆底功能锻炼是其中较为重要的一种自主康复方式，其不受器械、环境的影响，具有简便、高效、经济的特性，是目前临床较为推崇的一种产后盆底功能康复方式。序贯性决策属于方法论范畴，其强调根据动态变化采取应对措施[4]。本研究对经产妇采用序贯盆底功能康复锻炼，观察其对经产妇Ⅰ、Ⅱ类盆底肌肌力及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年10 月在金华市中心医院分娩的经产妇98 例纳入本研究。纳入标准[5]：①经产妇，分娩2 次及以上；②本次为单胎妊娠，阴道分娩；③年龄27～38 岁；④认知功能正常，能理解医护人员医嘱，并具备自行康复锻炼的主观愿望；⑤了解本研究内容及利弊，自愿参与并配合各项随访测评工作。排除标准：①既往有精神疾病病史者；②本次分娩前1 年有PFD 病史者；③既往有阴道和（或）腹腔手术史者；④随访资料不完整。根据产妇入组顺序进行编号，单号纳入对照组，双号纳入观察组，每组各49 例。对照组产妇年龄27～38 岁，平均（31.49±3.16）岁，产次（2.32±0.37）次，体质量（68.12±5.18）kg；新生儿体质量（3.19±0.74）kg，产程（11.65±1.48）h，均为顺产。观察组产妇年龄 27～38 岁，平均（31.38±3.72）岁，产次（2.29±0.41）次，体质量（67.93±5.84）kg；新生儿体质量（3.25±0.85）kg，产程（11.44±1.68）h，均为顺产。两组产妇的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有产妇均签署知情同意书，本研究经金华市中心医院伦理学委员会讨论审议通过（伦理审批号：WRY-2021-001）。

1.2 方法

对照组产妇行常规产后康复干预。出院前由主治医生对产妇进行盆底功能康复相关知识健康教育，使其了解盆底功能康复及PFD 可能对其后续生活产生的影响，重视产后盆底功能康复锻炼。向其宣讲临床常用的盆底功能康复措施，根据需要选择相应的康复措施，如电刺激、生物反馈盆底肌训练、家庭用康复器、盆底肌Kegel 训练、膀胱训练等。产后42d 回院行健康检查时，了解其盆底功能康复情况，指导其选择相应的康复措施，并耐心解答产妇提出的产后康复相关问题。

观察组产妇行序贯康复锻炼，指导产妇在产褥期进行简单的早期盆底功能康复锻炼，如有意识进行憋尿、情况允许时可进行运动训练，主要包括Kegel 训练、瑜伽两种方式。具体方法：锻炼时取坐位，吸气时收缩尿道和（或）肛门肌肉，开始锻炼时尽自己所能维持收缩状态，后续应维持5s 以上，呼气时放松尿道和（或）肛门肌肉，5s 后交替进行。初始锻炼每次5min，每日2～3 次，后逐渐增加锻炼时间至30min/次，1 次/d。产后42d 回院行健康检查，全面评估盆底功能状况，通过问诊了解产妇控尿、控便情况，行盆底肌肌力检测，准确掌握盆底肌肌力状况。盆底肌肌力≤Ⅲ级者行物理康复联合盆底康复锻炼，＞Ⅲ级者行盆底康复锻炼。物理康复方式根据产妇接受度制定，如阴道哑铃、盆底生物反馈疗法、盆底电刺激疗法、盆底磁刺激治疗等。产妇每日上传锻炼视频，提醒未及时上传者尽快完成锻炼，确保产妇每日坚持完成既定锻炼方案。3 个月后，再次行盆底肌肌力检测，了解康复治疗效果，决定是否调整康复方案，若产妇盆底肌肌力恢复正常，可停止康复锻炼，若尚有继续康复的空间，则按照第一阶段锻炼方案继续康复，若未能达到有效的康复效果，则通过调整康复方案，直至盆底功能得到有效康复。

两组产妇均干预至产后6 个月。

1.3 观察指标

产后24h、6 周、3 个月、6 个月，由同一位经过培训的泌尿科医生采用PHENIX U4 神经肌肉刺激治疗仪对盆底肌Ⅰ类、Ⅱ类肌肌力进行检测。产妇取坐位，屈膝，充分显露阴道，将气囊压力探头缓缓置入受检者阴道内，开启设备，顺序选择Ⅰ类、Ⅱ类肌检测，仪器自动收集不同类型肌纤维的肌电位均值、疲劳值，根据肌纤维持续时间对不同类型肌纤维肌力进行判断，持续时间1s 为Ⅰ级，2s 为Ⅱ级以此类推，共分0～Ⅴ级。Ⅰ类肌肌力下降预示盆腔器官脱垂、持续漏尿等PFD 的可能性；Ⅱ类肌肌力下降预示控尿能力和性功能下降。采用盆腔器官脱垂定量（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）分度标准对产妇盆底器官脱垂程度进行评估：0 度，无脱垂；Ⅰ度，脱垂程度介于0 度与Ⅱ度之间；Ⅱ度，盆腔器官脱垂最远端位于处女膜边缘或上下方1cm 之内；Ⅲ度，脱垂程度介于Ⅱ度与Ⅳ度之间；Ⅳ度，盆腔器官脱垂相对比较严重，近于全部脱垂，POP-Q 分度越高说明器官脱垂越严重。采用盆腔器官脱垂/尿失禁性生活问卷简表（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12）对产妇不同阶段性生活质量进行评估，总分48 分，分数越高，则生活质量越好。当POP-Q 为Ⅳ度、观察到器官脱出等临床症状则判定为器官脱垂；当产妇出现漏尿、压力性尿失禁、粪失禁等临床症状，且盆底肌肌力＜Ⅱ级、阴道动态压＜80mmHg（1mmHg=0.133kPa）、盆底肌疲劳度为负值，同时满足POP-Q 为Ⅳ度则诊断为持续漏尿、粪失禁。产后6 个月被诊断为持续漏尿、盆腔器官脱垂、粪失禁、性功能障碍均判为产后PFD。记录两组产妇产后6 个月时明确诊断为PFD 的情况与主要临床症状。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同阶段Ⅰ类、Ⅱ类盆底肌肌力构成比较

产后24h、6 周，两组产妇的Ⅰ类、Ⅱ类盆底肌肌力构成比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；产后3 个月、6 个月，Ⅰ类、Ⅱ类盆底肌肌力级别均较产后6 周上升，且观察组产妇的Ⅳ、Ⅴ级肌力占比显著高于对照组（P＜0.05），见表1、表2。

表1 两组产妇不同阶段Ⅰ类盆底肌肌力构成比较（例）

表2 两组产妇不同阶段Ⅱ类盆底肌肌力构成比较（例）

2.2 两组产妇不同阶段的POP-Q 分度构成比较

产后24h、6 周，两组产妇的POP-Q 分度构成比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；产后3 个月、6个月，两组产妇的POP-Q 分度级别较产后6 周均明显下降，且观察组产妇的0 度、Ⅰ度、Ⅱ度构成比均显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇不同阶段的POP-Q 分度构成比较（例）

2.3 两组产妇不同阶段的PISQ-12 评分比较

产后24h、6 周，两组产妇的PISQ-12 评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；产后3 个月、6 个月，两组产妇的PISQ-12 评分均较产后6 周明显上升，且观察组产妇的PISQ-12 评分均显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组产妇不同阶段的PISQ-12 比较（，分）

表4 两组产妇不同阶段的PISQ-12 比较（，分）

2.4 两组产妇产后近期PFD 发生率比较

产后6 个月，观察组产妇的PFD 发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组产妇产后近期PFD 发生率比较[n（%）]

3 讨论

PFD可对女性的生理和心理产生较大负面影响，已引起临床高度重视。研究显示，多次分娩、阴道分娩是产妇发生PFD 的独立危险因素[6-8]。陈敏枝等[9]调查显示，初产妇产后发生 PFD 的概率为15.00%，而经产妇高达50.00%。随着我国生育政策的放开，如何降低经产妇产后PFD 发生率，减轻其严重程度，提高女性整体健康水平，成为生育健康管理的重要问题之一[10]。

已有多项研究显示，产后盆底康复治疗可有效降低产后PFD 的发生率及严重程度[11-12]。目前产后盆底康复技术综合物理、生物反馈、运动锻炼等一系列方法，其中自主康复锻炼具有经济、简便、快速的特点，广受产妇的欢迎[13-14]。序贯性医疗决策是规范性单项决策的延伸，具有动态性，即根据患者的实际情况不断调整治疗方案，以使之适应患者当前状况，达到精准治疗的目的[15]。

本研究基于序贯医疗决策原理，根据产妇产后6周的盆底功能综合检测情况及产妇个体情况，制定盆底康复锻炼方案。研究结果显示，产后3 个月、6个月，观察组产妇的Ⅳ、Ⅴ级肌力占比和POP-Q 分度构成的0 度、Ⅰ度、Ⅱ度占比及PISQ-12 评分均显著高于对照组（P＜0.05）。表明产后坚持序贯盆底康复锻炼对产妇的产后修复具有积极意义。此外，产妇PFD 的临床表现主要有持续漏尿、盆腔器官脱垂、粪失禁、性功能障碍等，严重影响产妇的生活质量。产后6 个月，观察组产妇持续漏尿、盆腔器官脱垂、性功能障碍等PFD 发生率显著低于对照组，提示通过科学合理的产后盆底功能锻炼可有效促进产妇产后盆底功能康复，降低PFD 发生率，是经产妇产后康复的重要措施，具有较高的临床价值。

PFD 轻症者指导其掌握Kegel 训练或瑜伽锻炼盆底的方法，并制定规范的锻炼强度、频次、持续时间等，确保其通过产后6 周至3 个月的锻炼在最佳盆底功能康复时间恢复盆底肌肌力，避免PFD 的发生[16]。对中度PFD 患者则选择适合产妇的物理康复方式并结合运动康复锻炼进行综合治疗，以降低产后PFD 的发生率或减轻PFD 的严重程度。对重度PFD 产妇，则在综合多种物理治疗方式的同时，强化运动康复锻炼的量、频率、持续时间，达到减轻PFD 病情的目的，尽可能降低产妇手术重建盆底功能的概率[17]。

综上，序贯盆底康复锻炼可促进经产妇近期Ⅰ、Ⅱ类盆底肌肌力恢复，降低PFD 发生率，达到既定的康复效果。