吞咽运动操对卒中后吞咽障碍患者的临床疗效

陈妙，余梅，周荣，黄祖秀，林书阳，陈炳

1.浙江中医药大学附属温州中医院神经内科，浙江温州 325000；2.浙江中医药大学附属温州中医院康复治疗部，浙江温州 325000

卒中是全球致死、致残的主要原因之一，且超过50%的急性卒中患者存在吞咽问题，虽然大部分患者可自行恢复吞咽功能，但仍有11%～50%的患者会遗留长期（6 个月甚至更长）的吞咽困难[1]。卒中后吞咽障碍不仅增加各种并发症的风险，且与不良结局有关[2]。因此，针对卒中后吞咽障碍的治疗与管理至关重要。荧光吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）[3]是目前诊断吞咽障碍的金标准，其结合吞咽量表可量化、细致评估不同时期吞咽的顺应性和协调性；口腔感觉运动训练是一项恢复吞咽功能的基础训练，可促进大脑皮层感觉运动神经调节，改善咀嚼和口唇舌体感觉运动功能，降低口咽部肌群失用性萎缩的发生率[4]。本研究改良吞咽功能训练，将其设计成一套更为综合、简便的运动操，康复护士通过多媒体手段，借助图片、视频等方式指导患者进行自主锻炼，用VFSS 及吞咽量表对治疗前后吞咽功能进行半定量评定，探讨其对卒中后吞咽障碍的作用，为临床治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年7 月至2021 年6 月浙江中医药大学附属温州中医院收治的卒中后吞咽障碍患者124例，其中男89 例，女35 例，年龄48～89 岁。纳入标准：①卒中诊断符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[5]中的标准，并经头颅CT 和（或）磁共振成像检查验证；②病理类型包括缺血性卒中和出血性卒中；病变部位有假球麻痹（皮层及皮层下）、真球麻痹（脑干）和混合性；③发病时间14d 以上至6 个月内；④患者生命体征平稳，意识清醒，简易精神状态检查量表＞24 分，能听懂并完成医生或护士的指示，配合康复治疗；⑤经饮水试验筛查出高风险（洼田饮水试验等级≥2 级）并经VFSS 证实存在口腔期、咽期或口咽期吞咽功能障碍。排除标准：①因非神经系统性疾病如恶性肿瘤、食管疾病等所致吞咽功能障碍者；②有重要脏器功能衰竭或病情危重患者；③伴有咽喉部溃疡及出血倾向疾病等不适宜进行康复训练的患者；④合并未控制的精神症状、中重度认知障碍等不能进行有效治疗的患者。剔除标准：①患者自行退出研究者；②患者依从性差，未完成4 周干预者；③研究期间患者病情变化或突发其他严重疾病，不适合继续治疗者。按照随机数字表法将患者分为对照组和运动组，每组各62例。研究期间对照组1 例患者自行退出研究，1 例患者因梗死后出血病情加重退出研究；运动组2 例患者依从性差，未完成4 周干预，最终两组均分别纳入60 例患者，其一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经浙江中医药大学附属温州中医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：WTCM-H-KT-2019042），所有患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 研究方法

根据病情给予两组患者药物支持治疗。对照组患者给予神经肌肉电刺激和摄食行为指导。①神经肌肉电刺激：使用VitalStim 吞咽障碍便携式治疗仪（USA Chattanooga，Model 5900 型），设置脉冲宽度700ms，脉冲频率80Hz，电刺激强度5.0～8.0mA，以患者耐受或咽部有“抓紧、挤压感”为宜。贴片放置：咽期吞咽障碍患者的电极采用双侧垂直并置法放置于舌骨上方和甲状软骨切迹处；口腔期及口咽期吞咽障碍患者的电极放置于舌骨上方和面瘫侧下颌骨上方。在电刺激同时嘱患者配合咽口水及空吞咽训练。治疗每天1 次，每次30min，5d 为1 个疗程，持续4 个疗程[6]。②直接摄食训练：康复护士根据患者的精神状态、训练效果及容积黏度试验结果指导患者选择安全的食物质地，调整液体稠度、一口量、吞咽姿势，合理选择进餐用具、进食体位与进食方法等。训练时间：午饭前半小时开始持续约30min，每天1 次，5d 为1 个疗程，持续4 个疗程。运动组患者在对照组的基础上增加吞咽运动操训练，包括头颈、咽颊、口唇、舌部运动，发音训练及穴位按摩等内容，整套动作练习时间约15min，拍摄为视频[7-8]。由康复护士借助多媒体设备在示教室内于早晚饭前半小时集中指导患者进行康复锻炼，循序渐进增加训练强度，以吞咽操结束后肌肉不感到疲劳酸痛为度，熟练后再逐渐增加动作的力度和速度，但切勿过快过猛。每次持续15min，2 次/d，连续4 周。具体内容：①准备活动。播放轻音乐，舒缓情绪。患者抬头挺胸端坐位或轮椅坐位，屈髋、屈膝成90°；偏瘫患者由陪护人员协助完成患侧动作。②头颈运动。头部从正中起，左右转动、侧方屈伸、前俯后仰；再进行提肩、沉肩运动以放松头颈部肌肉，各做10遍。③口颌运动。下颌前伸后收、左右移动；上下齿列分离，口张至最大，再将上下齿用力咬合；配合压舌板进行下颌抗阻练习，各做10 遍。④唇颊运动。上下齿咬住，上下嘴唇用力向前方伸出，呈嘟嘴样；上下齿咬住，上下嘴唇用力向后方缩，呈呲牙样，各做10 遍。⑤舌肌运动。舌头向前、后（卷舌）、左、右尽量伸直，舌尖向上腭后部顶压，维持3s，借助压舌板做舌抗阻运动，各做10 遍。⑥咽肌运动。在抬头低头、头向左右转动或头向左右侧倾时配合做空吞咽动作，各做10 遍。⑦穴位按摩（肢体偏瘫患者由陪护代为按摩）。指导患者或陪护正确定位并取穴，选取风池、翳风、颊车、地仓、廉泉、承浆等穴位，依次用中指指腹按压，以患者能耐受为宜，顺时针按揉维持10s。⑧发音运动。张口发“a”、咧嘴发“yi”、拢唇发“wu”音，缩唇发“f”音，发音维持3s，连续做5 遍。

1.3 评价指标

治疗4 周后再次行VFSS，同时观察两组患者治疗前后吞咽功能、拔管情况和并发症发生情况，对临床疗效进行评价。

1.3.1 吞咽功能评定 ①采用吞咽功能性交流测试（functional communication measure，FCM）评价吞咽功能是否受损。评分1～7 分，得分越高说明吞咽困难程度越小，7 分表示能够正常吞咽[3]。②VFSS评分总分为10 分，得分越高吞咽功能越好。口腔期：0 分，无法将食物由口腔内送入咽喉，从口唇流出，或因重力作用送入咽喉；1 分，不能形成食团咽下，或只能把食物分成细碎状分次送入咽喉；2 分，不能一次将食物全部送入咽喉，一次吞咽后有部分食物残留在口腔内；3 分，一次吞咽即可把食物全部送入咽喉。咽期：0 分，不能引起喉上举及软腭弓闭合；1 分，吞咽反射不充分，使较多的食团残留在会厌谷或梨状隐窝处；2 分，会厌谷或梨状隐窝处可见少量残食，重复数次吞咽可将残留物完全咽下；3 分，一次吞咽即可完成把食物送入食管。误咽：0 分，大部分误咽，未发生呛咳；1 分，少部分误咽，有呛咳；2 分，少量误咽，无呛咳；3 分，极少量误咽，有呛咳；4 分，无误咽[6]。③采用渗透-误吸量表（penetrationaspiration scale，PAS）评估吞咽功能和误吸程度，该量表分为3 个类别共8 个等级，得分越高，症状越重[9]。

1.3.2 疗效评价 根据治疗前后吞咽功能和VFSS评分进行疗效评价。显效：吞咽功能明显改善；VFSS评分≥8 分，或较前提高≥3 分。有效：吞咽功能有一定改善；4 分≤VFSS 评分＜8 分，或提高2 分。无效：吞咽功能无改善；VFSS 评分＜4 分，或提高≤1 分。

1.3.3 拔管率 治疗前进食方式为管饲（包括鼻饲胃管、胃造瘘管、间歇性经口管饲），治疗后改为经口进食则计为拔管成功。拔管率=成功拔管例数/管饲总例数×100%。

1.3.4 并发症 卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原无肺部感染的卒中患者在发病后罹患感染性肺实质炎症[10]。治疗期间若有发热、血白细胞升高或胸部CT 显示肺部感染，诊断为下呼吸道感染、肺部感染或吸入性肺炎，同时使用抗生素治疗等情况计为SAP 病例。SAP 发生率=SAP例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的吞咽功能比较

治疗前，两组患者的FCM、PAS 及各期VFSS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的FCM 评分、VFSS 各期评分及总分均显著高于本组治疗前，PAS 评分显著低于本组治疗前（P＜0.05）；运动组患者的FCM 评分、口腔期、误咽及VFSS 总分均显著高于对照组，PAS 评分显著低于对照组（P＜0.05），见表2、表3。

表2 两组患者治疗前后的FCM、PAS 评分比较（，分）

表2 两组患者治疗前后的FCM、PAS 评分比较（，分）

表3 两组患者治疗前后的VFSS 评分比较（，分）

表3 两组患者治疗前后的VFSS 评分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.2 两组患者的临床疗效比较

治疗后，运动组患者的治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的临床疗效比较[n（%）]

2.3 两组患者的拔管率和SAP 发生情况比较

运动组患者的拔管率显著高于对照组（P＜0.05），SAP 发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者的拔管、SAP 发生情况比较[n（%）]

3 讨论

吞咽是复杂的感觉运动过程，包括口腔准备期、口腔期、咽期和食管期四个阶段。卒中累及皮层、皮层下或脑干均可导致吞咽障碍的发生，以口腔期、咽期障碍为主，临床表现为吞咽启动延迟、流涎、残留、误吸、呛咳等[4]。吞咽障碍是卒中死亡的独立危险因素，卒中后吞咽障碍可导致如脱水、营养不良、肺部感染等一系列严重并发症，影响康复进程，增加不良预后和病死率[11]。尽早进行卒中患者多学科流程化吞咽管理，制订干预策略，可有效减少相关并发症的发生，改善吞咽生理功能和吞咽安全性，促进患者恢复经口进食，从而提高生活质量[12]。

吞咽运动皮质的可塑性是促进吞咽障碍康复的主要机制。口腔感觉运动训练是促进吞咽功能恢复最直接、最有效的训练方法，循序渐进的高强度吞咽训练可对经口进食和脱离管饲有明显疗效[4]；吞咽操是以系统、科学的方式锻炼吞咽器官的康复操，可重建吞咽器官的神经反射通路，从而促进吞咽器官运动功能的恢复[3]。窦祖林等[13]认为，口腔运动技术主要是对下颌、唇、舌等口腔器官进行主动或被动锻炼，以提高口唇部肌肉、舌肌力量及运动协调性能力，从而改善咀嚼及口咽运动功能。本研究中的吞咽运动操是根据卒中后口咽期障碍特点结合相关文献改良设计，锻炼与吞咽功能相关的口咽部肌群，帮助提升喉上抬幅度，增加口咽部肌群收缩力量与速度，有效控制食团，使其顺利进入咽腔和食管，减少误吸、食物残留的风险[3,7-8]。本操还融入呼吸控制训练，以调整气息，改善呼吸效率，配合口轮匝肌的发音运动训练，既能加强口唇肌肉力量，亦可增强心肺功能，使语言肌群运动与力量协调[14]。此外，创新性增加中医穴位按摩，选取风池、翳风、廉泉、颊车及地仓等局部穴位，以疏经通络、利咽开窍，改善咽部气血运行，激发咽喉部经气，有利于吞咽中枢的功能重塑和代偿，加速神经肌肉恢复[15]。

既往研究常将用于吞咽筛查的饮水试验作为评估吞咽疗效的分级标准，本研究采用仪器检查，VFSS能更直观、全面地从运动学和生物力学两个方面评估整个吞咽过程的顺应性、协调性，同时联合敏感度、相关性高的吞咽量表更客观地量化吞咽障碍严重程度。结果显示，经吞咽运动操治疗4 周后，卒中后吞咽障碍患者的PAS、VFSS、FCM 评分改善均优于对照组，拔管率高于对照组，SAP 发生率低于对照组，说明吞咽运动操能有效改善卒中后吞咽功能，尤其是口腔期障碍，降低误吸风险。

本治疗方案操作简便，易于掌握，具有非侵入性、经济实惠、患者依从性好、不依赖特殊器械设备等优势，由康复护士借助多媒体设备指导训练，确保吞咽治疗的安全性、系统性和连续性，不受场地限制，弥补康复治疗师配比不足、技术缺失等局限，值得临床推广应用。