二维超声联合彩色多普勒超声对胎儿腭裂的诊断价值

吴蒙蒙，陈延帆，赵淑品

温州市人民医院妇产超声科，浙江温州 325000

唇腭裂是常见的口腔面部畸形，我国发病率为0.18%，包括单纯唇裂、唇腭裂及单纯腭裂；根据裂隙的位置可分为单侧、双侧或中线[1-2]。75%～80%的病例同时累及上唇及上腭[3]。超声与磁共振成像（magnatic resonance imaing，MRI）是常用的产前胎儿唇腭裂畸形诊断方法，其中超声具有安全性高、多平面实时成像、价格低廉等优势，但对腭裂的诊断价值偏低。MRI 对唇裂的诊断效能与超声接近，对腭裂的诊断价值更高，但不可避免地存在成像速度慢、安全限制多、费用高昂等缺陷[4-6]。鉴于上述情况，国内外学者开始着眼于通过胎儿呼吸样运动或吞咽动作时鼻腔与口腔相通的彩色多普勒信号来诊断腭裂，获得较高的准确率[7-8]。本研究旨在比较二维超声联合彩色多普勒超声与MRI 对胎儿腭裂的诊断价值，为腭裂的产前诊断提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年7 月至2021 年9 月于温州市人民医院就诊临床怀疑腭裂或有腭裂家族史的69 名孕妇纳入研究，孕妇年龄（27.61±7.35）岁，孕周（21.0±8.5）周。纳入标准：①均经过产前超声、MRI 等影像学筛查，观察胎儿头颈部正中矢状面及鼻后三角切面腭的连续性；②胎龄3 个月以上；③临床怀疑胎儿腭裂或有腭裂家族史；④随访资料完整，诊断为腭裂者由孕妇及家属选择是否终止妊娠；未发现异常者随访至分娩后。排除标准：①胎儿合并重要器官、系统重大疾病者；②胎龄小于3 个月；③研究相关检测资料不全；④研究相关检测未在同一时限内完成。本研究经温州市人民医院伦理委员会审批通过[伦理审批号：伦审（2020）第243 号]，所有孕妇均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声检测 采用GE Voluson E8 超声诊断仪，探头型号RAB6-D（频率2～8MHz）；GE Voluson E10超声诊断仪，探头型号RM6C（频率2～6MHz）。依照产前超声Ⅲ级筛查规范对胎儿进行扫查，发现腭部异常时，对胎儿唇腭部行各个切面的系统检查，并在胎儿呼吸样运动或吞咽动作时于矢状切面添加彩色多普勒信号，观察是否有羊水流经腭裂缺口时产生的彩色信号。

1.2.2 MRI 检测 仪器采用德国Siemens Symphony TIM 1.5 T 磁共振仪，腹部相控阵体线圈。扫描序列为HASTE 序列，T2WI，重复时间1000ms，回波时间89ms，反转角160°，矩阵384×256，层厚3mm，层距0.5mm，视野=250mm×390mm。扫描方位包括横断面、矢状面及冠状面，横断面平扫范围包括胎儿鼻咽部至下颌下缘；矢状位、冠状位包括整个颌面部。

1.2.3 图像分析及质量控制 ①所有超声检测均由2 名从事妇产科超声5 年以上并具有Ⅲ级筛查资质的医生共同诊断，MRI 诊断由1 名主治医师和1 名主任医师共同诊断，结果出现分歧时，讨论后判定。②超声检查与MRI 检查于同一时间段内进行。③医生进行影像学判定前不了解孕妇资料。④半定量评分由两位医生分别评判后，取平均值。

1.3 评价指标

①本次评估分为定性评估与半定量评估两部分。定性评估即腭裂（+）与腭裂（-）两个评判结果；半定量评估：将超声+彩色多普勒信号及MRI诊断腭裂风险以5 个等级进行半定量评分：肯定不是腭裂=0；可能不是腭裂=1；不确定=2；可能是腭裂=3；肯定是腭裂=4。②Kappa 检验[9]：Kappa 值为内部一致性系数，用以判断诊断结果的一致程度，取值为0～1；Kappa＞0.75 表示一致性较好，Kappa 在0.75～0.40 之间，表示有一定的一致性，Kappa＜0.40表示一致性较差。③McNemar 检验[10]：用于配对计数资料的分析，主要分析配对资料中控制组和处理组的频率或比率是否有差异。④受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC 曲线）[11]用于判定诊断价值：曲线下面积（area under the curve，AUC）提示诊断效能，AUC＜0.5 提示与事实不符，AUC=0.5 提示无诊断效能，0.5＜AUC＜0.7 提示诊断准确性偏低，0.7≤AUC＜0.9 提示具有一定的诊断准确性，AUC≥0.9 判定诊断准确性较高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。半定量评分数据以均数±标准差（）表示，定性资料以例数（百分率）[n（%）]表示。两种诊断方式的差异性比较采用McNemar 检验，一致性评估采用Kappa 检验。诊断效能指标包括敏感度、特异性、阳性预测值与阴性预测值。采用ROC 曲线分析半定量评分对腭裂风险的诊断价值，计算AUC 和检测临界值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种检查方式对腭裂的诊断结果与最终随访结果比较

McNemar 检验结果显示二维超声联合彩色多普勒超声、MRI 分别与最终随访结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），二维超声诊断结果与最终随访结果存在差异性（P＜0.05），二维超声、二维超声联合彩色多普勒超声、MRI 对腭裂的诊断结果与最终随访结果一致性检验的Kappa 值分别为0.387、0.709和0.765，见表1、表2。

表1 三种检查方式对腭裂的诊断结果与最终随访结果比较[n（%）]

表2 三种检查方式诊断腭裂的效能指标（%）

2.2 二维超声联合彩色多普勒超声与MRI 对腭裂诊断的一致性与差异性比较

McNemar 检验结果显示，二维超声联合彩色多普勒超声与MRI 对腭裂的诊断效能比较差异无统计学意义（P＞0.05），Kappa 值为0.681，见表3。

表3 二维超声+彩色多普勒与MRI 对腭裂诊断的一致性与差异性比较[n（%）]

2.3 二维超声联合彩色多普勒超声与MRI 半定量评分对腭裂的诊断价值

ROC 曲线结果显示，二维超声联合彩色多普勒超声与MRI 半定量评分对腭裂诊断的AUC 分别为0.868 和0.914，诊断临界值分别为2.5 分和3.0 分，见图1。

图1 二维超声联合彩色多普勒超声与MRI 半定量评分诊断腭裂的ROC 曲线

3 讨论

二维超声虽然是产前诊断腭裂的首选方式，但相关研究显示，其敏感度不高，仅50%左右，诊断价值有限[12]。MRI 可克服骨性结构对成像的影响，又不受孕妇腹部脂肪、羊水的限制，对体位要求较低，故其对腭裂的产前诊断价值较高[13]。但MRI 价格昂贵、成像速度慢、安全限制多等缺陷，限制其使用范围的扩展。为提升超声检查对胎儿腭裂的诊断效能，本研究在二维超声的基础上联合彩色多普勒超声，探索两者联合检测对胎儿腭裂的诊断价值，是否可媲美MRI 的诊断效能。

鼻唇部彩色多普勒血流信号诊断胎儿腭裂的原理为，在胎儿呼吸样运动或吞咽动作时，羊水会在相通的口腔与鼻腔流动，于正中矢状切面或旁矢状切面叠加彩色多普勒，观察羊水流经缺陷产生的彩色信号，以判断胎儿鼻腔与口腔是否相通[14-15]。研究结果显示，二维超声联合彩色多普勒超声、MRI对胎儿腭裂的诊断结果与最终随访结果比较差异无统计学意义，一致性达0.709 和0.765。说明上述两种方式可单独用于胎儿腭裂的诊断。二维超声单独诊断胎儿腭裂效能较低，不可作为单独诊断方式。二维超声联合彩色多普勒超声和MRI 对胎儿腭裂诊断的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值均高于二维超声。进一步比较二维超声联合彩色多普勒超声和MRI 对胎儿腭裂的诊断效能，结果提示二者效能相当，可彼此替代。

将二维超声联合彩色多普勒超声和MRI 的诊断进行半定量评分，以分析其对胎儿腭裂风险的量化评估能力，ROC 曲线结果显示，AUC 分别为0.868与0.914，诊断效能较高，诊断临界值分别为2.5 分与3.0 分；当评分大于相关诊断临界值时，应对腭裂重点检查。可在今后的研究中将半定量评分进一步细化等级，以探讨诊断价值是否可进一步提高。

总之，二维超声联合彩色多普勒超声对胎儿腭裂具有较高的诊断效能，检测效能与MRI 相当，可用于胎儿腭裂的独立诊断。