SMSA 评分对结肠侧向发育型肿瘤内镜黏膜下剥离术术后相关并发症的预测价值研究

沈璐，叶小峰，王晶，潘丹烨

结肠侧向发育型肿瘤为直径10 mm 以上，非垂直侵犯而是延肠壁侧向生长的一类结直肠新生物，是结肠镜检查中常见的肿瘤性病变之一［1-2］。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治疗结肠侧向发育型肿瘤的常用治疗手段之一，可对直径大于2 cm 的结肠侧向发育型肿瘤病灶进行整块切除，但操作难度较大，并发症发生率较高，不利于患者术后的恢复［3-4］。大小、形态、部位和可及性（size，morphology，size，access，SMSA）评分为一种操作简单的，易于应用的临床评分系统，据相关研究报道［5］，SMSA 评分可预测无蒂结直肠息肉完整切除的复杂性、术后并发症的发生风险等。目前SMSA 评分对结肠侧向发育型肿瘤ESD 术后相关并发症的预测价值尚鲜见报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年11 月至2022 年2 月常州市中医医院收治的170 例行ESD 治疗的结肠侧向发育型肿瘤患者为研究对象，其中男96 例、女74 例，年龄29～85 岁［（63.29 ± 11.35）岁］，体重指数（body mass index，BMI）19.21～25.83（22.18 ± 3.21）。本研究经常州市中医医院医学伦理委员会批准同意［2022-LL-003（LW）］。

纳入标准：（1）符合结肠侧向发育型肿瘤的诊断标准［6］；（2）均拟行ESD 术后治疗，且符合ESD 术后适应症；（3）所有患者均由同一位高年资医生完成手术；（4）患者对本研究知情同意。排除标准：（1）心、肝、肾等重要脏器严重病变或障碍；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）合并血液系统疾病或凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 SMSA 评分方法［7］术前1 d 对结肠侧向发育型肿瘤患者进行SMSA 评分，主要对肿瘤大小、形态、部位及可及性4 个方面进行评估，最高分为16 分。分数越高表示肿瘤越复杂，术后并发症的发生率越高。

1.2.2 ESD 术后方法 术前均常规行结肠镜检查+NBI 及放大内镜检查。术前禁饮、禁食8 h。患者取左侧卧位，丙泊酚静脉麻醉，采用单人结肠镜方式循腔进镜，进镜至病灶处，靛胭脂染色确定病灶范围，于病灶边缘5 mm 处以氩气刀标记切除范围，采用一次性黏膜切开刀的针刀模式治标记点外侧缘行预切开，切开黏膜层暴露下层，将病灶周围黏膜层切开并完整剥离病灶。术后禁食24 h，常规止血、补液支持，1 d 后进食流质，术后密切观察并发症发生情况。

1.2.3 ESD 术后相关并发症判断 术后7 d，统计结肠侧向发育型肿瘤患者ESD 术后相关并发症发生情况。ESD 术后相关并发症主要包括出血、肠穿孔及术后切除综合征（发热、腹痛、腹膜炎体征）［8］，并依据是否发生ESD 术后相关并发症分为发生组和未发生组。

1.2.4 资料收集 收集影响结肠侧向发育型肿瘤患者发生ESD 术后相关并发症的临床资料，如性别、年龄、BMI、是否合并基础疾病（糖尿病、高血压、高血脂症、冠心病）、吸烟史、饮酒史、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiolo，ASA）分级、病理类型、内镜分型等临床资料；统计术后时间、术中失血量（称重法测定）。术前1 d 采集空腹静脉血3 ml，采用全自动分析仪（型号：EOSbravo plus，长春志成医用设备有限责任公司）测定白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血清白蛋白、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以xˉ± s 表示，采用t检验。计数资料以频数和%表示，采用χ2检验。采用Logistic 回归分析探讨影响结肠侧向发育型肿瘤患者发生ESD 术后相关并发症的危险因素。Medcal 软件绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，以曲线下面积（area under curve，AUC）评价SMSA评分对结肠侧向发育型肿瘤患者发生ESD 术后相关并发症的预测价值。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESD 术后相关并发症发生情况

术后7 d，170 例结肠侧向发育型肿瘤患者发生ESD 术后相关并发症共30 例，其中出血10 例、肠穿孔6 例、术后切除综合征14 例，ESD 术后相关并发症发生率为17.65%。

2.2 发生组和未发生组患者的临床资料对比分析

发生组和未发生组患者性别、BMI、合并糖尿病占比、合并冠心病占比、吸烟史、饮酒史、ASA 分级、病理类型、内镜分型、WBC、血清白蛋白、CEA、CRP、术中失血量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。发生组合并高血压占比、合并高血脂症占比、年龄、术后时间及SMSA 评分均高于未发生组（P＜0.05）。见表1。

表1 发生组和未发生组患者临床资料对比［例（%）］

2.3 结肠侧向发育型肿瘤患者发生ESD 术后相关并发症的多因素分析

以合并高血压（是=1，否=0）、合并高血脂症（是=1，否=0）、年龄、术后时间、SMSA 评分（连续变量）为自变量，结肠侧向发育型肿瘤患者是否发生ESD 术后相关并发症为因变量，发生=1，未发生=0，进行Logistic 回归分析。结果显示，合并高血压、合并高血脂症及SMSA 评分均为影响结肠侧向发育型肿瘤患者发生ESD 术后相关并发症的危险因素（OR=5.238、1.398、9.796，P＜0.05）。见表2。

2.4 SMSA 评分对结肠侧向发育型肿瘤患者发生ESD 术后相关并发症的预测价值

ROC 分析显示，SMSA 评分对结肠侧向发育型肿瘤患者发生ESD 术后相关并发症预测的最佳截断点为12 分，灵敏度、特异度分别为83.33%，82.86%，AUC 为0.859，95%CI为0.806～0.952。见图1。

图1 SMSA 评分对结肠侧向发育型肿瘤患者发生ESD 术后相关并发症预测的ROC 曲线

3 讨论

结肠侧向发育型肿瘤是一类形态特殊的大肠浅表性肿瘤，其与结肠癌的关系密切，易发生恶变，需及时采取有效措施进行治疗［9-10］。在临床中多采用ESD 术后进行，具有创伤小，术后效果较好等优点，但由于其术后耗时较长，术后并发症发生率较高，严重影响了治疗效果及患者术后的恢复［11-13］。通过SMSA 评分探究结肠侧向发育型肿瘤ESD 术后相关并发症的预测价值，对临床防控该类患者并发症的发生具有重要的临床意义。

本研究中，结肠侧向发育型肿瘤患者ESD 术后相关并发症发生率为15%，本研究结果与既往陈伟琴、李学良［14］研究结果相接近，提示ESD 术后相关并发症发生率较高，需引起患者及临床医护人员的重视。本研究结果表明，发生组合并高血压占比、合并高血脂症占比、年龄、术后时间及SMSA 评分均高于未发生组，并经Logistic 回归分析，结果显示，合并高血压、合并高血脂症及SMSA 评分均为影响结肠侧向发育型肿瘤患者发生ESD 术后相关并发症的危险因素，提示临床中需逐一控制以上因素对结肠侧向发育型肿瘤患者的影响，以降低ESD 术后相关并发症的发生率。合并高血压患者由于血管硬化、血液弹性降低等因素的影响，可能会导致ESD 术后断端的血管收缩力下降，在高血压血流冲击的作用下，增加了术后出血等并发症的发生风险［15］。合并高血脂症患者由于术后伤口中的成纤维细胞合成胶原的功能降低，可能会影响伤口的愈合，增加了ESD 术后出血等并发症的发生风险［16-17］。SMSA 评分可反映肿瘤切除术的复杂性、困难程度，对息肉分级进行评估［18］，并依据内镜对肿瘤情况进行评分。ROC 曲线分析显示，SMSA 评分对结肠侧向发育型肿瘤患者发生ESD 术后相关并发症预测的最佳截断点为12 分，灵敏度、特异度分 别 为83.33%，82.86%，AUC 为0.859，提 示SMSA 评分对结肠侧向发育型肿瘤ESD 术后相关并发症的预测价值较高，可作为临床评估该类患者ESD 术后相关并发症发生的重要参考指标。分析SMSA 评分可对结肠侧向发育型肿瘤患者发生ESD术后相关并发症进行预测的可能原因是其能够较为全面地对肿瘤情况进行评估，近而对ESD 术后相关并发症进行预测。

综上所述，SMSA 评分对结肠侧向发育型肿瘤ESD 术后相关并发症的预测价值较高，可作为术前评估该类患者ESD 术后相关并发症发生的重要参考指标。建议在临床中对行ESD 术后治疗的结肠侧向发育型肿瘤患者给予评估SMSA 评分，若SMSA 评分过高，需及时进行防控，以降低结肠侧向发育型肿瘤ESD 术后相关并发症的发生率。本研究存在的不足之处在于所纳入的病例样本数量较少，在后续的研究中还需扩大样本容量，进行深入研究。