纳美芬联合舒芬太尼应用于后腹腔镜单纯性肾囊肿开窗术术后镇痛效果的评估

谢志高 傅润乔

单纯性肾囊肿是泌尿外科常见疾病，腹腔镜肾囊肿开窗术因其创伤小及治疗效果佳成为治疗该病的一线手段，然而，术后创口疼痛成为了延长患者住院时间的一个重要因素，减轻术后疼痛将有利于患者快速康复，获得更满意的治疗效果[1]。

舒芬太尼是术后镇痛常用的阿片类镇痛药物，该药虽镇痛效果良好，但存在恶心呕吐、呼吸抑制等不良作用，限制了该药的临床应用[2]。近期研究表明，纳美芬作为一种新型的阿片类受体拮抗剂，可增强舒芬太尼镇痛作用，同时减轻相应不良反应[3，4]。本研究对术后联合应用纳美芬和舒芬太尼能否提高后腹腔镜单纯性肾囊肿开窗术术后镇痛效果进行探讨。

1 材料与方法

1.1 一般资料纳入2018年10月～2020年10月在我院诊断为单纯性肾囊肿且需外科干预的患者，共87 例，男51 例，女36 例，年龄32～71 岁，平均(47.83±12.55）岁。所纳入患者均根据《2014中国泌尿外科诊疗指南》[5]，经超声或CT 诊断为单纯性肾囊肿（Bosniak Ⅰ级），且有疼痛症状或心理压力、囊肿大于4cm 或有压迫梗阻影像学改变。排除感染性肾囊肿、常染色体显性遗传多囊肾病（ADPKD），肾囊性肿瘤（Bosniak Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）患者；排除术前有重度高血压、支气管哮喘、冠心病、严重血液及神经系统疾病患者，排除有吸毒史、药物成瘾史、酗酒史及阿片类镇痛药物过敏史的患者。本研究已获得医院伦理委员会批准，并与患者签署试验相关知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者术前常规禁食禁饮，入室后常规面罩吸氧，氧流量3L/min，监测心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），连接脑电双频指数（BIS）监测仪监测镇静深度；在病变肾对侧前臂开放静脉通路，桡动脉穿刺监测有创动脉压；诱导前予阿托品0.03mg/kg；舒芬太尼0.3μg/kg 入壶，依次静脉推注咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3mg/kg；诱导后2min 行气管插管，接呼吸机正压通气，呼吸参数：潮气量（VT）8～10ml/kg，呼吸频率（RR）12～14 次/min，呼吸比（I:E）1:2。麻醉成功后经腰行后腹腔镜下单纯性肾囊肿开窗术；术中静吸复合维持，吸入七氟醚及持续静脉泵注丙泊酚4mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.15μg·kg-1·h-1持续静脉泵注，维持BIS 深度45～60，顺苯磺酸阿曲库铵 0.15mg·kg-1·h-1维持肌松。术中根据BIS 值、HR 以及血压调整丙泊酚及瑞芬太尼用量。手术结束15min 停止泵入顺苯磺酸阿曲库胺，关闭吸入麻醉药物，舒芬太尼0.1μg/kg 入壶；所有患者关腹膜前静脉注射昂丹司琼8mg；手术结束时停丙泊酚及瑞芬太尼泵注；常规肌松拮抗；达拔管指标后拔管，送术后复苏室观察。

1.2.2 干预方法及分组 所有患者自愿签字接受手术并行术后自控静脉镇痛（PCIA）。按随机数字表法将患者分为两组。对照组术后镇痛泵配方：舒芬太尼2μg/kg；试验组术后镇痛泵配方：舒芬太尼2μg/kg+纳美芬（成都天台山制药有限公司生产，1ml:0.1mg）0.5μg/kg。术后镇痛泵储液囊加药后均以生理盐水稀释至200ml，背景输注速率为4ml/h，患者自控镇痛（PCA）量2ml/次，锁定时间15min，镇痛时间为48h。

1.2.3 观察指标 ①患者一般情况：年龄、性别、体重指数（Body mass index，BMI）、美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级、CT所示囊肿大小及手术时间。②视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评价患者术后6h、12h、24h 及48h 的疼痛程度。③患者术后48h 内出现的不良反应。④患者术后48h 内PCA 总使用次数及镇痛泵舒芬太尼总使用量。⑤患者术后首次排气时间及首次下床活动时间。

1.3 统计学分析使用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验或Fisher 确切概率法进行分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况对比研究共纳入87 例患者，两组患者在年龄、性别、BMI、ASA 分级、CT所示囊肿大小及手术时间等方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（n=87）

2.2 两组患者VAS 评分对比试验组6h、12h、24h的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组48h 时VAS 评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者术后VAS 评分比较（分，±s）

表2 两组患者术后VAS 评分比较（分，±s）

组别6h12h24h48h对照组 3.63±1.033.22±0.832.76±0.731.75±0.46试验组 2.98±0.992.73±0.702.42±0.671.63±0.41 t-3.00-2.98-2.26-1.29 P 0.010.010.030.20

2.3 两组患者术后镇痛相关不良反应及镇痛泵使用情况对比试验组术后的镇痛不良反应发生总人次少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），恶心呕吐及头晕发生人次少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组在呼吸抑制、心动过缓、低血压及皮肤瘙痒的发生人次差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后48h 内PCA 总使用次数差异无统计学意义（P>0.05），但试验组48h 内舒芬太尼的使用总量较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者术后镇痛泵相关不良反应及镇痛泵使用情况比较

2.4 两组患者术后恢复情况比较在首次排气时间与首次下床活动时间方面，两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者术后恢复情况比较（h）

3 讨论

单纯性肾囊肿是泌尿外科常见疾病之一，而后腹腔镜手术因其疗效佳、创伤小及恢复快等特点，成为该病的一线治疗手段，然而后腹腔镜单纯性肾囊肿开窗术术后疼痛可减缓患者术后康复进程，是影响患者预后的重要因素之一[6]。本研究探讨了纳美芬联合舒芬太尼对于后腹腔镜单纯性肾囊肿开窗术术后患者的镇痛效果，结果提示，较单纯舒芬太尼镇痛而言，两药联合可有效减轻该类患者术后疼痛，且舒芬太尼的用量更小，相关不良反应更少。基于这些结果，我们认为纳美芬联合舒芬太尼可有效提高后腹腔镜单纯性肾囊肿开窗术术后的镇痛效果，减轻镇痛药物不良反应，有利于患者术后快速康复。

本研究利用VAS 评分，对患者术后6h、12h、24h 及48h 的疼痛情况进行观察后发现，在6h、12h及24h 时，纳美芬与舒芬太尼联合镇痛效果明显优于舒芬太尼单药效果，这与白延斌等[7]和周汾等[8]在胆囊切除术及子宫肌瘤切除术术后观察到的结果一致，机制可能与纳美芬促进阿片肽释放、上调阿片受体密度以及影响一氧化氮/环尿普酸等其他痛觉传导通路的传导有关[9]。但在48h 时，联合用药的镇痛效果却与舒芬太尼单药效果相当，这可能是由于后腹腔镜单纯性肾囊肿开窗术本身具有创伤小、术后疼痛恢复速度快等特点所致，故联合用药优势主要体现在疼痛表现明显的术后早期阶段；此外，VAS 评分作为一种相对主观的疼痛评分工具，在对疼痛程度的精细区分方面具有一定模糊性[10]，本研究48h 时两组的VAS 均值都已在2 分左右，属轻度疼痛，在该情况下，许多患者难以再依据VAS 评分进一步区分轻度疼痛的程度及改善情况，未来应有更多研究利用更为客观精确的疼痛评价工具，来进一步探讨该组联合用药的镇痛效果。

本研究也观察了患者术后48h 内PCA 的总使用次数及舒芬太尼的总使用量，结果发现，联合纳美芬可明显减少镇痛泵舒芬太尼用药量，然而，我们并未发现联合用药较舒芬太尼单独用药的PCA总使用次数方面的优势，一方面，这可能是由于联合用药虽可增强即时镇痛效果，却并未能显著延长镇痛时间；另一方面，也可能和我们的试验设计有关，根据联合用药患者VAS 评分结果推测，联合用药的主要优势可能在术后早期，故对48h 内多个时间点尤其是术后早期PCA 使用次数进行观察可能会有新的发现。

舒芬太尼属芬太尼衍生物，是一种高选择性的μ 阿片受体激动剂，静脉用药起效迅速，血流动力相对稳定，维持时间也较长，被认为是目前镇痛效价较高的阿片类镇痛药物，尽管如此，舒芬太尼仍可引起明显的恶心呕吐、呼吸抑制及心动过缓等不良反应，且与剂量明显相关[11]，这些不良反应对单纯性肾囊肿患者，尤其是老年患者的术后安全及快速恢复影响较大。武栋等[12]的研究表明，镇痛泵中联合应用纳美芬与舒芬太尼，可减少舒芬太尼的使用量，减少老年患者骨折术后镇痛相关不良反应的发生，本研究结果也表明，在48h 的观察期内，联合用药可明显减少单纯性肾囊肿术后发生恶心呕吐及呼吸抑制的总人次。其机制可能是小剂量纳美芬可以结合δ 受体，而δ 受体的激活可以消除呼吸抑制等不良反应；同时还可以激活μ 受体，增强舒芬太尼的镇痛作用。此外，纳美芬亦可阻断突触前阿片肽负反馈通路，促进阿片肽与镇痛无关位点解离，减轻不良反应[3]。

本研究中，患者的术后首次排气时间及首次下床活动时间并未因联合用药明显缩短，可能是由于影响患者术后排气及下床活动的混杂因素较多，而纳美芬与舒芬太尼联合用药对二者的影响相对较小，不易体现所致。

近年来，随着快速康复外科的发展，如何加快术后患者的恢复及提高术后患者治疗满意度成为医学领域的一个重要议题[13]。后腹腔镜肾囊肿开窗术术后疼痛一直是影响单纯性肾囊肿患者术后身心健康，妨碍患者术后快速康复的重要原因，舒芬太尼是麻醉镇痛领域重要的术后用药，但其不良反应限制了该药的使用。本研究表明，较舒芬太尼单药而言，小剂量纳美芬联合舒芬太尼可有效提高单纯性肾囊肿患者后腹腔镜肾囊肿开窗术术后的镇痛效果，并减少镇痛相关不良反应的发生率，这对于进一步加快单纯性肾囊肿患者术后恢复、提高该病治疗满意度及降低相应医疗成本等具有一定的促进作用，在快速康复外科方面具有一定的临床推广价值。未来应开展更多领域的临床研究，纳入更多的患者，来验证该联合用药在快速康复外科中的应用价值。