睡眠时长在老年人抑郁和认知功能间的中介效应分析

杜小红，田 栋，胡芸迪，王心巧，韩晓杰，陈 楠

（1.宁夏医科大学公共卫生与管理学院，银川 750004；2.宁夏环境因素与慢性病控制重点实验室，银川 750004；3.宁东能源化工基地公共卫生中心，银川 751400）

随着全球人口老龄化的加剧，老年人认知障碍疾病越来越严重地危害着人体健康，带来沉重的社会和经济负担。根据世界卫生组织的数据，目前全球共有5 000 万人有认知症，预计到2030年达8 200 万人，到2050 年将超过1 亿5 千万人[1]。而在中国，2020 年首都宣武医院团队[2]在《柳叶刀》发表的一项调查研究结果表明，我国60 岁及以上老年人认知症患病率为6.04%，患者人数为1 507 万。老年抑郁症是老年人常见的精神行为问题之一，Butters 等[3]研究发现抑郁可能是认知疾病发展的一个独立危险因素，Zhou 等[4]研究发现重度抑郁症状与较差的认知能力有关，抑郁症与认知症之间存在复杂的双向联系，但这种联系的因果关系目前尚不清楚。越来越多的研究以及流行病学调查证据[5-6]显示，睡眠障碍与认知能力下降密切相关。刘清梅等[7]发现合并抑郁情绪的睡眠障碍患者术后睡眠障碍和认知功能损害更明显，且睡眠障碍与抑郁情绪都对患者的认知功能有不良影响。上述研究结果提示抑郁与老年人认知功能障碍密切相关，睡眠异常可能导致认知功能障碍，但抑郁是否可以通过睡眠异常间接影响认知功能，目前尚未明晰。本研究对2018 年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据进行分析，构建结构方程模型深入探讨抑郁、睡眠与老年人认知功能之间的内在关系，采用中介效应模型分析睡眠时长在抑郁和认知功能间的中介作用，以期为制定老年人认知功能障碍的预防和干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究资料来源于2018 年CHARLS 数据库，根据本次研究中选取的相关变量指标，最终纳入研究对象3 307 例。纳入标准：1）年龄60 岁及以上；2）抑郁量表、睡眠情况、认知功能量表和年龄等一般人口学特征的问卷信息回答完整者。排除标准：1）研究变量关键信息缺失者；2）拒绝参与本次调查者。

1.2 研究变量

1.2.1 人口学特征 本研究共选取年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住类型5 项指标，并根据2018 年CHARLS 问卷选项设置进行分组。将年龄分为60～<65 岁、65～<70 岁、70～<75 岁、75～80岁和80 岁及以上5 组，文化程度划分为文盲、小学（包含未读完小学、私塾毕业、小学毕业）、初中及以上（包括初中、高中、中专、大专、本科、硕士和博士毕业）3 组，婚姻状况分为有配偶（已婚与配偶一同居住、已婚但是因为工作等原因暂时没有跟配偶在一起居住）和无配偶（分居、离异、丧偶、从未结过婚）2 组。

1.2.2 睡眠情况 根据2018 年CHARLS 问卷询问受访者“过去的一个月内，您平均每天晚上真正睡着的时间大约是几小时？”，本研究将睡眠时间划分为<3 h/晚、3～<5 h/晚、5～<7 h/晚、7～<9 h/晚和≥9 h/晚5 组。

1.2.3 认知功能评估 本研究采用简易精神状态检查（MMSE）量表[8]评估老年人的认知功能状况，该量表的Cronbachα 系数为0.89，适用于我国老年人群，能全面、准确、迅速地反映老年人认知和智能功能方面有无衰退。量表共30 项题目，每项回答正确得1 分，回答错误或答不知道评0 分，量表总分范围为0～30 分。将文盲者≤17 分、小学者≤20 分、初中及以上者≤24 分判定为认知功能障碍。

1.2.4 抑郁状况评估 本研究采用CESD-10 量表[9]来评估老年人的抑郁情况，该量表由10 个条目构成，具有较高的信效度和良好的区分效度，能有效地测量老年人群的抑郁水平。量表总分范围为0～40 分，得分≤20 分为“无抑郁状况”、21～25 分为“轻度抑郁”、26～30 分为“中度抑郁”，31～40 分为“重度抑郁”。

1.3 统计学方法

采用Stata 16.0 对数据进行整理和统计分析，使用Shapiro-Wilk 检验考察变量的正态性，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，不符合正态分布则采用中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］进行统计描述，两组间比较采用Wilcoxon 秩和检验，多组间比较使用Kruskal-Wallis H 检验。采用Spearman 相关性分析抑郁、睡眠时长和认知功能之间的关系，应用Amos 26.0 软件构建结构方程模型并进行中介效应检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

本研究总共纳入研究对象3 307 人，平均年龄为（67.90±6.00）岁，其中男性2 177 人（65.83%），女性1 130 人（34.17%）。老年人MMSE 量表为24（22～26）分，抑郁量表为16（13～21）分，睡眠时长为6（5～8）h。非参数检验结果显示，认知功能在不同年龄、文化程度、婚姻状况、居住类型、睡眠时长和抑郁状况方面差异均有统计学意义（P均＜0.001），抑郁在不同性别、文化程度、婚姻状况、居住类型、睡眠时长和认知功能方面的差异均有统计学意义（P 均＜0.001），见表1。

表1 不同特征老年人的基本情况［M（P25，P75）］

2.2 Spearman 相关性分析

使用Shapiro-Wilk 检验对抑郁、睡眠时长和认知功能进行正态性检验，结果显示正态性检验的P 值均＜0.001，提示不满足正态性要求。采用Spearman 相关性分析对老年人抑郁、睡眠时长和认知功能的相关性进行检验，结果发现抑郁与睡眠时长和认知功能均呈负相关（P＜0.001），见表2。

表2 抑郁、睡眠时长和认知功能相关性分析（r 值）

2.3 抑郁、睡眠时长和认知功能的结构方程模型分析

2.3.1 结构方程初始模型的构建 依据结构方程模型深入研究抑郁、睡眠时长与老年人认知功能之间的影响机制。采用最大似然法建模，通过Amos 26.0 软件初步建立相应的结构方程模型，经修正指数对其修正后，确立最终模型，见图1。

图1 抑郁、睡眠时长对老年人认知功能影响的结构方程模型图（标准化）

2.3.2 结构方程模型的适配度评价

本研究通过绝对拟合指数和增量拟合指数来评估模型的拟合优度，该结构模型检验得到的主要适配指标见表3。正常情况下NC 值（χ2/df）<3 等于模型拟合，本研究的NC 值为2.668，其他适配指标的拟合值均在推荐值范围内，证明模型拟合效果良好。

表3 结构方程模型的适配度指标值

2.3.3 结构方程模型各影响因素间的路径分析

表4 为老年人认知功能影响因素模型中相关影响因素间的路径系数和标准化路径系数，结果发现抑郁和睡眠时长对认知功能有直接影响（P 均＜0.001），均为负向效应，其标准化路径系数依次为-0.334、-0.092。

表4 结构方程模型的路径分析（标准化）

2.4 睡眠时长在抑郁对认知功能影响的中介效应分析

本研究应用Bootstrap 技术进行中介效应分析，见表5。通过估计间接效应的标准误差及可信区间，并且按照偏差校正和百分位数两者上下区间不包括0（P＜0.05）的判定标准，即可证明间接效果成立，结果显示抑郁可以通过中介变量睡眠时长间接影响老年人认知功能。

表5 结构方程模型中各相关因素的具体效应值（标准化）

3 讨论

本研究基于CHARLS（2018 年）的数据进行认知功能障碍相关分析，以60 岁及以上老年人群作为研究对象，共纳入3 307 例样本，其中男性2 177 例（65.83%），女性1 130 例（34.17%），平均年龄为（67.90±6.00）岁。Ismail 等[10]研究发现，中国老年人的MMSE 量表平均认知得分在2007－2017 年从27.05 分下降至24.03 分。本研究同样采用MMSE 量表对老年人的认知功能状况进行评估，结果显示老年人MMSE 量表为24（22～26）分，表明目前我国老年人认知功能下降的现状进一步加剧。

依据MMSE 量表认知功能障碍判定标准，将研究对象分为认知功能正常组（2 186 人）和障碍组（1 121 人），结果发现我国60 岁及以上老年人总体认知功能障碍率高达33.90%，高于魏长慧、刘慧君、陈思等[11-13]的研究结果，可能与样本量的大小、调查时间和研究方法的不同有关。老年抑郁症中的认知功能障碍是普遍存在的[14]，本研究采用CESD-10 量表来评估老年人的抑郁情况，结果发现CESD-10 量表为16（13～21）分，总体抑郁症发生率为25.16%，相关[15-16]研究结果相近。Kruskal-Wallis H 检验结果显示，随着抑郁程度的加重，老年人MMSE 量表得分降低，伴有抑郁状态的老年人与不伴有抑郁状态的老年人相比，罹患认知功能障碍的可能性更大，表明抑郁程度与认知功能障碍呈正相关，与相关研究[17-18]结果一致。本研究结果发现老年人睡眠时间随着抑郁症状的增加而降低，表明抑郁可能会引起老年人睡眠异常，而每晚睡眠时间>9 h 的老年人MMSE量表得分降低，表明睡眠异常可能会引起老年人认知功能障碍，与相关的研究[19-20]结果一致。上述研究结果提示抑郁与老年人认知功能障碍密切相关，可以引起老年人睡眠异常，而睡眠异常又可以导致老年人认知功能下降，采用Spearman相关性分析对老年人抑郁、睡眠时长和认知功能之间的相关性进行检验，同上述结果一致。

为了进一步探讨抑郁、睡眠时长和认知功能三者之间的内在关系，本研究以抑郁为解释变量，睡眠时长为中介变量，认知功能为效应变量构建结构方程模型，结合Bootstrap 统计方法检验睡眠时长在抑郁对认知功能影响中的中介效应。结果显示结构方程模型各项拟合指标均在推荐值范围内，证明模型拟合效果良好。路径分析结果发现抑郁对认知功能有直接影响，标准化路径系数为-0.334，表示当抑郁量表得分每增加1，MMSE 量表得分将下降0.334，表明抑郁对认知功能为负向效应；睡眠时长对认知功能有直接影响，标准化路径系数为-0.092，表示当睡眠时长每增加1，MMSE 量表得分将下降0.092，即睡眠时长对认知功能为负向效应。中介效应结果显示，睡眠时长在抑郁和认知功能之间的中介效应值为0.022，其95%CI 的偏差校正Bootstrap 置信估计区间为（0.009，0.036），符合偏差校正和百分位数两者上下区间不包括0 的判定标准，因此中介效应显著，表明睡眠时长在抑郁和认知功能之间存在部分中介效应。

综上所述，本研究结果表明60 岁及以上老年人抑郁和睡眠时长对认知功能的影响均为负向效应，并且抑郁可以通过中介变量睡眠时长间接影响老年人认知功能，提示社会和家庭应关心老年人的心理健康，并对其进行心理干预，使老年人具备积极乐观的心态，避免产生负面心理，从而有效预防老年人抑郁的发生，改善老年人夜间睡眠质量，合理安排睡眠时间。建议在社区进行健康睡眠知识以及认知知识的宣教活动，提高老年人群的生活质量，尽可能地避免老年人认知功能障碍的发生。