内皮细胞特异性分子-1 和Presepsin 对脓毒症引起的ARDS 预后评估价值

向 群，殷宗宝

（中南大学湘雅医学院附属海口医院，海口 570208）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由肺内外多种因素引起的一种复杂的临床疾病，其主要临床表现为进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症[1]，ARDS 诊断主要依赖临床表现，缺乏特异度和敏感度均较高的且可反映肺损伤及其严重程度的生物学标记物[2]。合适的生物学标记物对于ARDS 的早期识别、诊断和判断严重程度及预后将起到关键作用。在临床上脓毒症常可诱发多器官功能衰竭，而肺脏常是最早发生衰竭的器官，主要病理特征为肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，大量炎性细胞渗出，造成弥漫性肺泡和肺间质水肿，形成透明膜，临床表现为ARDS[3-5]。2004 年发现的新型脓毒症生物标记物Presepsin（sCD14-亚型）是CD14 的N 端片段，往往在细菌感染时产生，血清Presepsin 水平在脓毒症早期诊断有一定的临床意义[6]，但对脓毒症引起的ARDS 的预后报道不多。内皮细胞特异性分子-1（ESM-1）参与炎性因子引起的肺血管内皮损伤过程，在脓毒症引起的ARDS 肺内皮损伤中的临床意义及预后评估价值有待讨论，本文旨在分析血清Presepsin 和ESM-1 对脓毒症引起的ARDS 诊断价值和预后评估意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017 年6 月至2018 年6 月海口市人民医院急诊重症科监护病房收治的脓毒症引起的ARDS 患者83 例为研究对象。随访患者28 d，并观察预后情况。

多学科诊疗模式源于20世纪90年代，由美国率先提出，目前仍是全世界最新、最流行的诊疗模式。但这种诊疗模式在中山医院已有多年历史。

1.2 入选标准

1）年龄＞18 岁；2）符合脓毒症及ARDS 诊断标准，即存在感染或可疑感染，且发生ARDS，脓毒症诊断标准参照国际脓毒症/感染性休克管理指南（2014）[3]，ARDS 的定义及诊断标准采用2012年提出的柏林新标准[2]。

1.3 排除标准

1）免疫缺陷性疾病或自身免疫性疾病患者；2）孕妇；3）慢性肝肾疾病终末期，恶性肿瘤晚期患者；4）甲状腺疾病患者；5）家属放弃医学治疗者；6）不同意加入本研究和研究中途退出或失访者。本研究严格遵守《赫尔辛基宣言》中人体伦理原则，获本院医学伦理委员会批准，患者家属知情同意并签署知情同意书。

学生分组领取材料、再以小组为单位进行实验操作并完成实验记录。学生除了一本教科书之外还配套有“作业手册”，有点像我们的其余学科的练习册。学生的实验记录和作业都可以在上面完成。“作业手册”上面也盖有学校教务处检查的印章和家长签字的手迹。看来在这门学科上，学校是十分重视的，地位等同于其余学科。

独立学院的专职教师一般是在完成一定基本课时量才给予相关工资待遇，在此基础上超出的课时按一定课酬标准加以支付。目前，由于独立学院自身的师资构成的独特性，专职教师所要承担的基本工作量比公办高校教师普遍较高，但实际工资福利水平普遍偏低，这在很大程度上挫伤了教师的工作积极性与主动性。根据马斯洛的需要层次理论，独立学院应充分发挥自身广泛的社会资源、灵活机制等办学优势，除了向教师提供必要的生活、工作条件外，应建立起较公办高校更富竞争力、更具吸引力的薪资体系，使教师的知识价值得到足够的认可，以此增强教师对学院的认同感与归属感。

1.4 观察指标

以Presepsin ＞927.5 pg·mL-1和ESM-1 ＞4.96 ng·mL-1为界值[6-9]，在灵敏度方面，Presepsin第1 天和第3 天高于APACHEⅡ评分，在特异度方面，第3、7、14 天的Presepsin 均高于APACHEⅡ评分（P 均＜0.05）；在灵敏度方面，ESM-1 第1天高于APACHEⅡ评分（P＜0.05），在特异度方面，第1、3、7、14 天ESM-1 均高于APACHEⅡ评分（P 均＜0.05）；各时间点血清Presepsin 和ESM-1的AUC 高于APACHEⅡ评分AUC，见表2。

1.5 血清Presepsin 和ESM-1 水平测定

83 例患者观察28 d 后存活43 例（生存组），死亡40 例（死亡组）；生存组男性21 例，女性22例，平均年龄（67.0±5.6）岁；死亡组男性23 例，女性17 例，平均年龄（71.0±6.1）岁；两组患者年龄和性别差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。

1.6 统计学方法

使用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以频数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，分别计算Presepsin、ESM-1、APACHE Ⅱ评分对ARDS 的ROC 曲线下面积（AUC），分析Presepsin 和ESM-1、APACHEⅡ评分诊断ARDS 的灵敏度和特异度。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者第28 天预后情况

患者入院第1、3、7、14 天6：00 时取患者静脉血4 mL，静置后离心10 min，将上清液置于-80 ℃冰箱保存，用ELISA 法测定血清Presepsin 和ESM-1 水平。

2.2 不同时间点生存组和死亡组患者各观察指标比较

在第1、3、7、14 天生存组患者的APACHEⅡ评分逐渐减低，而死亡组患者的APACHEⅡ评分逐渐升高。死亡组患者的APACHEⅡ评分在第7天和第14 天均高于生存组（P 均＜0.05）；随着住院时间的延长，生存组患者的Presepsin 和ESM-1 水平逐渐减低，而死亡组逐渐升高，在第3、7、14 天死亡组均高于生存组（P 均＜0.05），见表1。

表1 不同时间点死亡组和生存组患者APACHEⅡ评分、Presepsin 和ESM-1 水平比较（）

表1 不同时间点死亡组和生存组患者APACHEⅡ评分、Presepsin 和ESM-1 水平比较（）

与生存组比较*P<0.05。

2.3 不同时间点各观察指标灵敏度、特异度的比较

记录患者入院时的性别、年龄、生命体征等指标，分别在入院的第1、3、7、14 天采用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分[7]，以评估患者病情严重程度。

表2 不同时间点的APACHEⅡ评分、Presepsin 和ESM-1 的灵敏度、特异度、AUC 比较

3 讨论

Presepsin 是sCD14 被组织蛋白酶D 水解的N 端片段构成的亚型。CD14 是脂多糖-脂多糖结合蛋白复合体的受体，该分子的羧基端借助磷脂酰肌醇结构锚定在细胞膜上，借助Toll 样受体-4将内毒素信号下传，激活下游的酪氨酸蛋白激酶和丝裂原活化蛋白激酶并其自身高度表达，引起“瀑布式炎性反应”，导致脓毒性休克、DIC 和MODS 的发生[10-12]。本研究结果表明，随着脓毒症病情进展在第3、7、14 天其血清Presepsin 浓度水平分别高于生存组，另外在灵敏度方面，血清Presepsin 第1 天和第3 天都高于APACHEⅡ评分，第3、7、14 天血清Presepsin 的特异度高于APACHEⅡ评分。不同时间点患者血清Presepsin的AUC 高于APACHEⅡ评分，说明Presepsin 在脓毒症方面有较好的诊断价值，与Gattinoni等[13]、殷宗宝等[14]临床研究相一致。

ESM-1 是在人脐静脉内皮细胞cDNA 库中分离而得，它位于5 号染色体的短臂1 区，由单个基因编码，在结构上是由可溶性硫酸软骨素糖蛋白和165 个氨基酸组成的富含半胱氨酸的糖胺聚糖以共价键的方式结合而成，经过翻译、修饰，形成相对分子质量为50 000 的成熟蛋白[15-16]。ESM-1 大部分由激活的内皮细胞分泌，广泛表达在肺组织，其次在肾脏血管、肿瘤内皮细胞[17]。ESM-1 在人体肺组织的肺毛细血管内皮可见大量表达，多种炎性细胞因子促使ESM-1 mRNA表达[18]。研究[19]表明ARDS 患者血浆ESM-1 水平越高，ARDS 的预后越差，且认为ESM-1 可以独立预测ARDS 患者预后。良好的生化指标不仅能早期诊断疾病，更能反映疾病危重程度，提高预后评估。本文研究结果表明，脓毒症引起ARDS 患者死亡组的血清ESM-1 水平在第3、7、14 天高于生存组，说明ESM-1 有较好的诊断价值。研究[20]发现，血浆ESM-1 水平与APACHEⅡ评分呈正相关，脓毒症引起的ARDS 患者血ESM-1 水平更高，根据患者预后发现，死亡患者ESM-1 血浆水平较存活患者明显升高。本研究也表明，在第1 天ESM-1 的灵敏度（80.1%）高于APACHEⅡ评分（75.9%），且在各个时间点ESM-1 的特异度和AUC 都优于APACHEⅡ评分，表明在预后评估方面ESM-1 优于APACHEⅡ评分，有较高的临床应用价值。

(3)网络沉湎引发的情感缺失。与隔着屏幕的网络教学相比，传统的教师与学生、学生与学生之间面对面的交流形式不仅能传递知识也能产生情感的碰撞。在传统教学中，教师可以通过特有的人格魅力来感染学生，也可以通过与学生语言、眼神以及肢体的交流或接触来加深学生对知识的记忆和理解。而随着4G网络的到来，为适应时代的发展以及满足工作需求，成人教育更多的是采用远程网络教育，学生面对的是冷冰冰的屏幕，从而使得成人学生在与教师和同学之间情感交流急剧减少。

综上所述，血清ESM-1 和Presepsin 检测能够提高对脓毒症引起的ARDS 病情评估和预后判断。