硬脊膜穿破硬膜外阻滞联合程控硬膜外间歇脉冲给药技术用于分娩镇痛的临床观察

毛 菇

(南京医科大学第四附属医院,江苏 南京 210031)

产妇在自然分娩过程中会产生非常剧烈的分娩痛。分娩痛不仅对产妇的情绪造成负面影响,而且对产妇的生理也会造成极大的不良干扰。比如疼痛会消耗产妇的体力,降低分娩的力量;剧烈疼痛会促使产妇出现应激反应进而加重子宫血管收缩,减少胎盘循环血流量,致使胎儿在宫内出现窘迫症状,增加了胎儿窒息发生的风险;并且剧烈的分娩痛会延长产程时间,这些情况都是严重威胁母婴的安全的不良因素。近年来随着舒适化医疗的推广,分娩镇痛也越来越广泛的应用于自然分娩。目前大家一致认为椎管内阻滞是分娩镇痛的金标准[1],其中硬膜外分娩镇痛(epidural,EP)方法应用最广泛,其突出优点为母婴安全性高,但同时也存在着起效慢、阻滞不全等不足之处[2-3]。

随着EP在分娩镇痛中的广泛应用,硬脊膜被意外穿破的情况也时有发生。20世纪90年代中期,Suzuki[4]等学者第一次公开研究此种状态下的椎管内阻滞技术,即使用笔尖式腰麻针穿刺进入硬脊膜后形成一个硬脊膜小孔,但不注入药物,在硬膜外留置硬膜外导管,然后从硬膜外导管给药进行目标阻滞管理。硬脊膜穿破硬膜外(DPE)阻滞在近期开始引起人们的重视。该技术是一种新型的椎管内阻滞镇痛技术,同蛛网膜下腔-硬膜外联合(CSE)阻滞相类似,国外已开始将其用于分娩镇痛中[5],但国内这方面的报道较少,本研究拟通过前瞻性随机对照观察,探讨DPE联合程控硬膜外间歇脉冲给药技术(PIEB)在分娩镇痛方面的应用效果及安全性,为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2021年12月行阴道分娩要求分娩镇痛的100名产妇为研究对象,按照随机数字表法分A组(硬膜外阻滞(EP)组)和B组(硬脊膜穿破硬膜外阻滞(DPE)组),每组50名。A 组平均年龄(27.43±3.22)岁;平均孕龄(38.15±1.53)周。B 组平均年龄(28.10±3.27)岁;平均孕龄(38.42±1.53)周。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性。

纳入标准:(1)产前胎心、胎动监测均正常,头盆相对称;(2)宫内单活胎;(3)孕周满37周及以上;(4)ASA分级为Ⅰ级。

排除标准:(1)存在椎管内阻滞镇痛禁忌症者;(2)羊水异常、脐带绕颈等被判定为高危孕产妇者;(3)合并重大精神类疾病者;(4)存在严重酒精依赖、阿片类药物依赖者;(5)产前曾服用真同类药物,或中途转至剖宫产者。

两组产妇的年龄、体重、孕周、镇痛前体温比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表 1。

表1 两组产妇的一般资料比较

1.2 镇痛方法

所有产妇实施分娩镇痛前,常规心电监护,鼻导管吸氧,待产妇进入待产室后立即开发双侧上肢静脉通路,持续输注复方乳酸钠溶液,输注速度需控制在8～10mL·kg-1·h-1。为预防产妇在分娩过程中出现低血压等不良综合征,所有产妇均选取左侧卧位,随后确定穿刺点位。根据产妇自身情况将穿刺点位设定在L2～L3腰椎间隙或L3～L4腰椎间隙,随后开展硬膜外穿刺操作。A组:产次成功后朝向产妇头侧置管3～4cm。B组:穿刺成功后首先利用笔尖式腰穿针(型号:25号)将硬脊膜穿破直至蛛网膜下腔,等待穿刺针尾部出现脑脊液回流后将穿刺针移除,随后置管3～4cm。两组回抽无血、无脑脊液后推注3～5mL浓度为1%的利多卡因溶液,观察产妇是否出现无全脊麻现象,若不存在则可继续推注混合镇痛药,推注浓度为0.1%的罗哌卡因,同时推注剂量为0.4μg/mL的舒芬太尼,共推注8mL。根据产妇VAS评分变化确定镇痛药物的注入次数与剂量,待产妇VAS评分低于4分时,为产妇接入脉冲镇痛泵。具体药液配置为:将浓度为0.1%的罗哌卡因和规格为0.4μg/mL的舒芬太尼推注至生理盐水中稀释至100mL。将镇痛泵注射镇痛药的次数设定为60min/次,剂量设置为10～12mL,将产妇自控量设置为3mL/次;15min可注射以此,每小时最大注射量设置为25mL,待分娩结束2h后将硬膜外导管拔除。爆发痛的处理方案为将混合液中罗哌卡因浓度提高到 0.2% 单次硬膜外追加 6～15mL。

1.3 观察指标

(1)评定产妇产程中疼痛评分:记录产妇镇痛前、镇痛后 10min、30 min、1h、2h、宫口开全时的 VAS 评分; (2)镇痛起效、VAS评分低于4时间,对比第一、二、三产程时间。(3) 记录产妇PCEA按压次数和镇痛药物(舒芬太尼)用量;(4)记录产妇的不良反应:主要为分娩镇痛期间出现的恶心呕吐、胎心减慢、皮肤瘙痒、低血压和产后头痛等;(5)Apgar 评分:测定新生儿出生1min后该项评分数值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇不同时间点的VAS 评分比较

两组产妇镇痛后各时间节点的VAS评分低于镇痛前,差异有统计学意义(P<0.05);B组产妇镇痛后10 min和镇痛后30min的VAS 评分低于A组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2 两组产妇的镇痛起效时间比较

B组镇痛起效时间短于A组,差异有统计学意义(P<0.05);两组产妇的产程时间及新生儿1 min Aparg评分比较差异无统计学意义(P> 0.05),见表3。

表3 两组产妇镇痛起效时间、产程时间、新生儿出生后 Apgar 评分比较

2.3 两组产妇的 PCEA 按压次数和舒芬太尼用量比较

B组产妇的PCEA 按压次数和舒芬太尼用量少于A组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组产妇的PCEA按压次数和舒芬太尼用量比较

2.4 两组产妇的不良反应比较

两组产妇的总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.068,P=0.793>0.05),见表5。

表5 两组产妇的不良反应比较(例)

3 讨论

正常女性自然分娩是世界卫生组织推荐的最有利于母婴的分娩方式,临床上将椎管内阻滞镇痛设为经阴道分娩产妇镇痛的首选手段。硬膜外阻滞技术(EP)、腰-硬联合阻滞技术(CSE)在临床上较为常用。EP在分娩镇痛中被应用广泛,其母婴安全性高是突出优点,但同时往往存在起效慢、骶尾部阻滞不全、阻滞不对称等缺点[6]。CSE是通过采用腰麻穿刺硬膜,将局部麻醉药物注入到蛛网膜下腔,再通过硬膜外导管维持性给药,从而减少产妇在分娩过程中镇痛药物的作用时间;与此同时,CSE还存在多种缺陷,如在CSE镇痛过程中,会导致产妇出现明显的血液动力学波动、明显的呼吸抑制及胎动过慢等,这些缺陷均限制了CSE在临床分娩镇痛中的临床使用[7-8]。

通过改良CSE技术形成了DPE技术。该技术主要是指在硬膜外穿刺结束后,继续使用腰穿针将硬脊膜穿破,与此同时并不会向产妇的蛛网膜下腔注射相应的镇痛药物,而是利用已经留置的导管不断向产妇硬膜外腔注射镇痛药物,而在此之间所留下的硬脊膜穿刺孔道就可起到促进镇痛药物吸收的作用,最终起到与“小剂量腰麻神经阻滞”相似的镇痛作用[9],以发挥疼痛阻滞的目的。其原理是,麻醉剂可以透过硬膜外膜进入蛛网膜下腔,而事先所开展的硬膜穿刺所形成的硬膜穿孔会加快这一进程;此次研究所采用的程序控制的硬膜外间断脉冲输注技术(PIEB)能在较长的一段时间内将大量的麻药注射到硬膜外腔,形成较大的硬膜外腔高压,从而促进镇痛、麻醉药物的顺压力流向流过硬膜外腔进入蛛网膜下腔,从而增强产妇在分娩过程中的镇痛效果。

现阶段,国内临床最为常用的分娩镇痛方法为持续背景输注(continuous epidural infusion,CEI),此种镇痛方式存在一定缺陷,如麻醉药物用量大、镇痛功能不全、且对爆发痛的抑制效果不佳等[10]。近年来出现的PIEB技术作为新型的自控镇痛给药方法弥补了CEI在这些方面的不足,它可以脉冲式的将药物注入硬膜外腔,促使镇痛、麻醉药物可以更加充分同产妇的脊神经接触,进而产生较好的镇痛效果,相同剂量和浓度的药物产生更好的阻滞效果[11]。并且可以根据药物的药理特点进行设定,所设置的脉冲剂量可以在麻醉、镇痛药物作用消退前自动持续给予产妇镇痛药物,可有效避免由药物镇痛滞后性而产生的镇痛空窗期[12]。

本研究将DPE技术与PIEB技术联合应用在分娩镇痛过程中,并将各时间点(镇痛前、后10min、30min、1h、2h、宫口开全)VAS评分设为观察指标,根据上文的研究结果显示,B组患者在各时间点的VAS评分均明显低于A组(P< 0.05),充分表明基于PIEB模式下在分娩过程中针对产妇采用两种不同的椎管内阻滞技术时,EP、DPE两种镇痛技术的镇痛起效时间存在显著的差异性表现,在各时间点B组镇痛起效时间更短。此外,对比两组产妇的镇痛泵按压次数、镇痛药物用量可知,B组两项指标低于A组,由此可见,本研究所使用的联合应用方案可有效降低产妇在无痛分娩过程中麻醉药物的使用剂量。Suzuki[4]等在研究也发现DPE在骶尾部镇痛效果明显优于EP,可有效降低产妇在分娩过程中的宫缩痛感、肛门下坠痛感,同时还可有效降低硬膜外导管的调整、重置概率,这是DPE用于分娩镇痛的突出优势。

根据研究结果显示,各组间产程时间、分娩方式、不良反应、新生儿出生后1min的Apgar评分等指标均不存在统计学差异(P>0.05),充分证明了DPE 技术安全、有效。两组分娩镇痛过程中各出现3例低血压,但经测试麻醉平面均在T10以下,通过快速补液,调节为左侧卧位均达到改善目的,分析为仰卧位低血压综合征引起的。DPE无法在鞘内直接给药,在使用DPE技术时所使用的镇痛药物总量低于EP技术,并以此来减少母婴在分娩过程中、分娩后出现的不良反应。例如:产妇在分娩过后出现恶性、呕吐、低血压、胎心减缓等。EL-TERMAND 等[9]的一项随机双盲试验也验证了此种结果,相比于CSE技术,DPE可有效降低分娩镇痛后的不良反应,同时还可全面提升分娩镇痛质量,能提供快速、有效、安全的分娩镇痛。CAPPIELLO等[5]也发现,DPE与EP相比,可明显增加分娩镇痛的作用时间,加快镇痛药物向产妇骶尾部扩散时间、减少不对称阻滞的发生率。

麻醉药物的浓度、剂量和种类以及脉冲给药的时间间隔均可以对镇痛的效果产生影响,本研究的不足之处在于因临床样本量太少,针对DPE技术的使用安全性还有待进一步探索,例如:对于DPE技术在使用过程中穿刺针型号的选择,有效的硬膜外镇痛药物类型、剂量,此种技术对于胎儿的副作用、后续可针对上述问题设计临床方案,做更多大样本、高质量的对照研究来进一步观察。

本研究结果表明相比较于传统的EP技术,DPE联合PIEB应用用于分娩镇痛有如下优势::⑴起效时间短;(2)局麻药用量更少;(3)镇痛效果完善,特别是骶尾部镇痛等方面优势明显;(4)减少麻醉药物用量;(5)安全性较高,对产程和新生儿Apgar评分无影响,不增加椎管内阻滞技术的相关风险。因此,硬脊膜穿破硬膜外阻滞联合程控硬膜外间歇脉冲给药技术用于分娩镇痛,是一种安全、有效的分娩镇痛技术,其镇痛效果较传统的硬膜外分娩镇痛技术更完善、更快速,可以使患者获得更大程度的分娩舒适体验。