瑞替普酶与尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的效果及冠状动脉再通成功率对比

谢芳彬

(宁化县总医院,福建 三明 365400)

急性心肌梗死是危害国人健康的常见且危险的心血管疾病,主要是冠脉粥样硬化或易损斑块破裂、糜烂导致栓子脱落、血栓形成,阻断冠脉持续血供,造成心肌组织持续而严重的缺血[1]。近年来,我国急性心肌梗死发病率逐年升高,急性期病死率达到30%,早期开通冠脉、恢复血流,降低病死率是临床治疗关键[2]。静脉溶栓是再灌注治疗的主要措施,具有操作简单、经济、快速等特点,对无法进行或限制进行PCI术的医院,溶栓可作为首选治疗方案。目前静脉溶栓相关药物较多,其中以瑞替普酶与尿激酶为主,两药的溶栓效果均有研究肯定,但两者之间的效果差异缺乏报道。故我们设计该项试验,比较瑞替普酶和尿激酶对急性心肌梗死患者的效果差异,旨为静脉溶栓药物选择提供参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2019年1月至2021年5月期间收治的80例急性心肌梗死患者,按随机数字表法分为两组,其中对照组40例,男23例,女17例;年龄45～72岁,平均(56.86±5.86)岁;发病到入院时间30min～8h,平均(4.96±0.85)h;梗死部位:前壁梗死15例,下壁梗死20例,复合壁梗死5例;观察组40例,男22例,女18例;年龄45～72岁,平均(57.15±5.92)岁;发病到入院时间30min～10h,平均(5.14±0.898)h;梗死部位:前壁梗死14例,下壁梗死18例,复合壁梗死8例;两组患者基线资料有同质性(P>0.05),可对比。纳入标准:(1)纳入患者均为急性ST段抬高型心肌梗死[3];(2)自愿接受静脉溶栓治疗;(3)无溶栓药物过敏史;(4)患者对研究知情,并签署同意书。排除标准:(1)患者近3个月接受过心肺复苏术治疗;(2)近2周出现活动性出血者;(3)曾接受过胸部手术或心脏手术者;(4)恶性肿瘤者。

1.2 治疗方法

两组入院后尽快给予吸氧、镇静镇痛、开放静脉通道等常规处理,完成心电监护;在溶栓前,嚼服阿司匹林(石药集团,国药准字H13023635)300mg,口服氯吡格雷(赛诺菲,国药准字J20130083)300mg。对照组溶栓:尿激酶(北京赛升药业,国药准字H11021261)150万U+5%葡萄糖100mL,在30min内滴注完成。观察组采用瑞替普酶(爱德药业,国药准字S20030095)溶栓,剂量为10MU,静注,静注时间超过2min,30min后再次静注,患者在溶栓结束后,可经皮下注射低分子肝素(深圳赛保尔生物,国药准字H20060190)5000U,随后每12h注射1次,连续5d;对照组在溶栓结束后的6～12h注射低分子肝素,用法、用量同对照组。

1.3 观察指标

(1)比较两组冠脉再通成功率:1～1.5h内抬高ST段回落≥50%;2h内胸痛缓解明显;2～3h内出现加速性室性自主心律,房室或束支阻滞改善等,采用冠脉造影检查,心肌梗塞溶栓治疗(TIMI)血流分级:0级(无灌注):血管远端闭塞,且无血流;1级:部分造影剂可适当通过血管远端的闭塞部位,但无法对远端血管造成充盈;2级:血管远端及闭塞部位有造影剂充盈,但充盈与清除速度缓慢;3级:血管远端或闭塞部位可由造影剂完全充盈,且清除、充盈速度快。TIMI分级2～3级为再通;TIMI 0级或1级表明溶栓失败;(2)比较两组CK、CK-MB峰值时间以及梗死相关动脉开通时间;(3)比较两组出血倾向:严重出血:颅内出血,或血流动力学受损需要干预出血;中度出血:需要输血,但未损坏血流动力学;轻微出血:不符合上述出血标准;(4)血清纤溶指标:在治疗前、溶栓4h后采集两组患者外周静脉血4mL,采用发色底物法检测纤溶酶原(PLG)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)活性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组溶栓2h内冠脉再通成功率比较

观察组溶栓30min、60min、120min时的冠脉再通成功率37.50%、70.0%、87.50%高于对照组的17.50%、37.50%、60.0%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组溶栓2h内冠脉再通成功率比较 [n(%)]

2.2 比较两组CK、CK-MB峰值时间

观察组CK、CK-MB峰值时间、梗死相关动脉开通时间均短于对照组(P<0.05),见表2。

表2 比较两组CK、CK-MB峰值时间(h)

2.3 两组出血事件发生比较

观察组出血事件发生率2.50%低于对照组的20.0%(P<0.05),见表3。

表3 两组出血事件发生比较[n(%)]

2.4 两组溶栓2h TIMI血流分级比较

观察组溶栓2h TIMI血流灌注率87.50%高于对照组的60.0%(P<0.05),见表4。

表4 两组TIMI血流分级比较

2.5 比较两组治疗前后的纤溶指标

两组在治疗前的血清纤溶指标比较(P>0.05);两组在溶栓4h后PLG、PAI-1较治疗前有所下降,t-PA值较治疗前有所升高(P<0.05),且观察组溶栓4h后PLG、PAI-1低于对照组,t-PA值高于对照组(P<0.05),见表5。

表5 比较两组治疗前后的纤溶指标

3 讨论

急性心肌梗死病情重、进展快,静脉溶栓是其主要治疗手段,可及时开通受阻冠脉,挽救濒死的心肌细胞,缩短梗死面积,恢复正常的血流灌注,维持心室正常的收缩、舒张功能。较PCI术相比,静脉溶栓简单、易操作、价格低廉,可在基层医院推广应用。尿激酶是静脉溶栓治疗时的第一代溶栓药物,可将血液内纤溶酶原转变为具备活性的纤溶酶,加快血栓溶解速度,同时能抑制血小板聚集、降低血栓形成风险。瑞替普酶是第三代溶栓药物,选择性作用于血栓表面或血栓内部因子,促使血栓溶解。同时瑞替普酶半衰期长,单次给药维持作用久,故能进一步提高冠脉再通率[4]。

本组研究,观察组溶栓30min、60min、120min时的冠脉再通成功率37.50%、70.0%、87.50%高于对照组的17.50%、37.50%、60.0%,溶栓2h TIMI血流灌注率87.50%高于对照组的60.0%,CK、CK-MB峰值时间及梗死相关动脉开通时间短于对照组(P<0.05)。其结果与其他学者的研究结果有高度一致性,据孙颖莉等[5]报道,观察组溶栓开始后30、60、120min冠脉再通率34.69%、59.18%、85.71%高于对照组的14.75%、29.51%、57.38%,P<0.05。李君霞等[6]结果数据显示A组(瑞替普酶)血管再通率92.59%高于B组(尿激酶)的75.93%(P<0.05)。多结果证实较尿激酶溶栓相比,瑞替普酶在溶栓2h内的冠脉再通成功率更高,心肌酶恢复快。原因是与尿激酶相比,瑞替普酶对纤维蛋白选择性更强,并能在短时间内快速促使纤溶酶原转为纤溶酶,血栓溶解速度快,故能提高血栓溶解率。

出血是静脉溶栓后常见并发症,也是影响患者预后的主要原因。本组研究,观察组出血事件发生率2.50%低于对照组的20.0%(P<0.05)。王平等[7]研究发现在溶栓率方面,尿激酶组为75.5%,瑞替普酶组84.2%,P<0.05,且经瑞替普酶溶栓患者溶栓时间、总体住院时间明显缩短,总住院成本并未增加。羊子伦等[8]研究也证实瑞替普酶溶栓并未增加出血事件发生率,且心绞痛发生率仅为8.6%,再梗死率为1.70%。故结合多研究结果提示了瑞替普酶的出血风险低,安全性高。分析原因可能是瑞替普酶对纤溶酶原的选择性高,主要作用于血栓,但对血液内的纤溶酶原影响小,故能降低相应的出血风险[9]。但部分患者仍存在出血情况,一般出血程度较低,临床需要在严密监控下对症治疗,以此确保患者溶栓安全性。

纤溶系统是维持机体出血、凝血的重要系统,包括纤溶激活物、纤溶抑制物及纤溶酶促反应[10]。其中t-PA是一种丝氨酸蛋白酶,主要是由血管内皮细胞生成,通过促进纤溶酶原活性,使其转为纤溶酶,抑制凝血形成,促进血管再通;PLG是由肝脏合成,当机体血液凝固,大量PLG黏附在纤维蛋白酶网上,促进纤溶酶生成,使纤维蛋白溶解,导致凝血现象的出现;PAI-1通过抑制纤溶酶原活性,诱导凝血形成。本组研究,观察组溶栓4h后PLG、PAI-1低于对照组,t-PA值高于对照组(P<0.05)。结果表明,与尿激酶相比,瑞替普酶的纤溶活性更强,且能促进纤维蛋白原溶解,发挥显著的溶栓效果。

综上所述,较尿激酶相比,采用瑞替普酶静脉溶栓,可提高急性心肌梗死患者的冠脉再通率,出血风险低,起效迅速,应用价值较高。但该研究尚有一定局限性,研究所纳入的病例数量较少、研究时间短,使其研究结果存在偏倚,仍需未来研究进一步扩大样本量、设计前瞻性随机对照试验,以此明确何种静脉溶栓药物更具效果。