右美托咪定在小儿腹腔镜阑尾切除术中的应用

党博，邱永升，吴艳玲，王举，李黎

1 郑州大学第三附属医院麻醉科, 郑州 450000；2 郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院麻醉科,郑州 450000

随着微创理念的普及，腹腔镜手术已逐渐成为外科手术的主要方式之一，已被广泛应用于阑尾炎、疝气等治疗中，并取得了较好的临床疗效［1-3］。腹腔镜手术需进行全身麻醉，但插管、拔管等手术操作会引发患儿的应激反应，且苏醒期患儿由于切口疼痛、药物作用等影响，常会发生躁动现象，严重影响了手术效果［4］。因此，为保障手术的顺利进行，应确保麻醉效果，避免患儿出现过度应激反应，减少苏醒期躁动的发生。右美托咪定是一种肾上腺素受体激动剂，据相关研究报道［5］，右美托咪定对全身麻醉有辅助作用，且能够抑制应激反应，近年来已被广泛应用于成人外科手术、镇静机械通气等操作中，取得了较好的临床治疗效果。但右美托咪定应用于患儿腹腔镜阑尾炎切除术的研究较少。鉴于此，本研究将78 例在某院行腹腔镜阑尾切除术的患儿作为研究对象，通过分组进行研究，探讨右美托咪定对腹腔镜阑尾切除术患儿围术期应激反应和苏醒期躁动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某院2018 年10 月～2020 年3 月行腹腔镜阑尾切除术的患儿78 例作为研究对象。采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组39 例。对照组：男性22 例，女性17 例；年龄2～12 岁，平均年龄（7.35±1.26）岁；体重12～32kg，平均体重（23.63±3.15）kg；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA） 分 级［6］，Ⅰ级14 例，Ⅱ级25 例。研究组：男性21 例，女性18 例；年龄2～11 岁，平均年龄（7.41±1.34）岁；体重12～30kg，平均体重（23.31±3.28）kg；ASA 分级，Ⅰ级16 例，Ⅱ级23 例。两组患儿的一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经该院伦理委员会批准（伦理批件号：201809-002），本研究患儿家属知情，并签署知情同意书。

纳入标准：①参考《基于AGREE Ⅱ的阑尾炎临床实践指南质量评价研究》［7］的诊断标准，诊断为阑尾炎者。②符合腹腔镜手术指征者。③拟行三孔七氟烷麻醉腹腔镜阑尾切除术者。④ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级者。⑤年龄＜13 岁者。

排除标准：①心、肝、肾等重要器官功能异常者。②凝血功能障碍者。③对本研究使用药物有过敏史者。④有腹部手术史者。⑤肺部或上呼吸道感染者。⑥存在智力障碍者。⑦消化系统溃疡者。

1.2 治疗方法

两组患儿均禁食禁饮8h。术前30min 静脉注射给予盐酸戊乙奎醚注射液（锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20020606，规格1ml∶1mg）0.02mg/kg，并采用脑电双频谱指数进行监护。

对照组予以常规全麻治疗：依次静脉注射丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20143355，规格10ml∶100mg）2mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液［宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格2ml∶100μg（按C22H30N2O2S 计）］0.3μg/kg，注射用苯磺顺阿曲库铵［江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格10mg（按C53H72N2O12计）］0.1mg/kg 进行麻醉诱导，术中静脉泵注注射用盐酸瑞芬太尼［国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123422，规格1mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5计）］0.1～0.2μg/（kg·min）、丙泊酚中/长链脂肪乳注射液3～5mg/（kg·h），0.5%～1%吸入用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格120ml）进行麻醉维持，手术结束前约10min 停用吸入用七氟烷，注射用盐酸瑞芬太尼及丙泊酚中/长链脂肪乳注射液持续静脉泵注至手术结束。

研究组在对照组的基础上，于麻醉诱导开始时静脉泵注盐酸右美托咪定注射液［江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格2ml∶200μg（按右美托咪定计）］1μg/（kg·h），麻醉诱导后以0.5μg/（kg·h）持续静脉泵注至手术结束。

1.3 观察指标

（1）对比两组患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间。记录患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间。

（2）对比两组患儿不同时刻应激反应相关指标。于术前30min、手术10min 和术后6h 抽取患儿静脉血5ml，L500 离心机（湖南湘仪仪器厂）3400r/min 离心10min（4℃），分离血清。采用酶联免疫吸附法测定血清皮质醇（cortisol，Cor）、血清血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）水平，其中Cor 试剂盒（上海酶联生物科技有限公司）、Ang Ⅱ试剂盒（合肥莱尔生物科技有限公司）。采用高效液相色谱法测定肾上腺素（adrenaline，A）水平（Acquity 高效液相色谱仪，美国Waters 公司）。

（3）对比两组患儿不同时刻Ramsay 评分。于苏醒即刻及术后2h 进行Ramsay 评分［8］：①1 分：患者伴有烦躁不安、紧张等情绪。②2 分：患者较为安静、配合。③3 分：患者听从指令，且伴有嗜睡。④4 分：患者处于浅睡眠状态。⑤5 分：患者呼吸反应迟钝。⑥6 分：患者处于深睡眠阶段，且呼唤不醒；4～5 分：镇静过度；2～3 分：镇静满意；1 分：镇静不足，分值越高表示镇静越严重。

（4）对比两组患儿苏醒期躁动发生率。依据苏醒期躁动判定标准进行判定［9］，统计两组患儿苏醒期躁动发生情况。苏醒期躁动发生率（%）=苏醒躁动发生病例数/总病例数×100%。

（5）对比两组患儿不良反应发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS25.0 软件进行数据统计学分析。计量资料以±s 表示，重复测量的资料采用重复测量方差分析和LSD-t检验，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间比较

研究组患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间均短于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间比较 n=39，±s，min

表1 两组患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间比较 n=39，±s，min

与对照组比较，a：P＜0.05

组别 自主呼吸恢复时间 苏醒时间 拔管时间对照组 10.12±1.86 15.22±2.07 19.84±3.61研究组 8.96±1.14a 13.86±1.94a 15.23±2.17a t 值 3.321 2.944 7.510 P 值 0.001 0.004 0.000

2.2 两组患儿不同时刻应激反应相关指标比较

两组患儿Cor、Ang Ⅱ及A 水平组间、时间、交互比较具有统计学差异（P＜0.05）；术前30min～术后6h，Cor、Ang Ⅱ及A 水平均表现为先上升再下降的趋势；术前30min 两组患儿Cor、Ang Ⅱ及A 水平比较无统计学差异（P＞0.05）；与术前30min 相 比，手 术10min 及 术 后6h 患 儿Cor、Ang Ⅱ和A 水平升高（P＜0.05），且研究组高于对照组（P＜0.05）；与手术10min 相比，术后6h 患儿Cor、Ang Ⅱ和A 水平降低（P＜0.05），且研究组低于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患儿不同时刻应激反应相关指标比较 n=39，±s

表2 两组患儿不同时刻应激反应相关指标比较 n=39，±s

Cor：皮质醇；Ang Ⅱ：血管紧张素Ⅱ；A：肾上腺素。与术前30min 相比，a：P＜0.05；与手术10min 相比，b：P＜0.05；与对照组同一时间点相比，c：P＜0.05

组别 Cor（nmol/L） Ang Ⅱ（ng/ml） A（pg/ml）术前30min手术10min术后6h术前30min手术10min术后6h 术前30min手术10min术后6h对照组 413.87±53.16研究组 416.12±50.02 573.96±65.15 541.72±63.76ac 496.57±58.86 439.28±52.14abc 188.21±18.43 186.92±17.23 224.18±15.63 210.37±15.21ac 143.27±13.86 101.52±10.37abc 85.43±9.12 87.65±9.32 139.18±17.86 126.54±16.45ac 116.84±10.89 103.47±10.36abc F 值 F 组间=9.436，F 时间=15.539，F 交互=13.217 F 组间=16.213，F 时间=20.126，F 交互=17.948 F 组间=13.017，F 时间=19.532，F 交互=16.843 P 组间=0.003，P 时间=0.000，P 交互=0.001 P 值 P 组间=0.012，P 时间=0.006，P 交互=0.007 P 组间=0.008，P 时间=0.000，P 交互=0.002

2.3 两组患儿不同时刻Ramsay 评分比较

与苏醒即刻相比， 术后2h 两组患儿Ramsay 降低（P＜0.05）；且研究组高于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患儿不同时刻Ramsay 评分比较 n=39，±s，分

表3 两组患儿不同时刻Ramsay 评分比较 n=39，±s，分

与对照组相比，a：P＜0.05；与苏醒即刻相比，b：P＜0.05

Ramsay 评分t/P 值苏醒即刻 术后2h对照组 3.26±0.43 2.14±0.27b 13.776/0.000研究组 3.81±0.56a 2.46±0.34ab 12.869/0.000 t 值 4.865 4.603 -P 值 0.000 0.000 -组别

2.4 两组患儿苏醒期躁动和不良反应发生率比较

研究组患儿发生苏醒躁动3 例；对照组患儿发生苏醒躁动11 例。研究组苏醒期躁动发生率（7.69%）低于对照组（28.21%，校正χ2=4.266，P=0.039）。

研究组患儿有1 例面色潮红、1 例呕吐、1 例一过性高血压；对照组患儿有1 例面色潮红、1 例呕吐。研究组不良反应发生率（7.69%）与对照组比较无统计学差异（5.13%，校正χ2=0.214，P=0.644）。

3 讨论

小儿阑尾炎是儿童较为常见的急腹症，是致使患儿接受手术治疗的常见疾病，围术期应激反应及苏醒期躁动现象较为常见［10］。常规全麻下腹腔镜阑尾切除术可实现镇静镇痛作用，但是患儿容易应激反应严重，且苏醒期躁动发生率高［11］。故而，寻求更为合理、有效的麻醉方法，对腹腔镜阑尾切除术患儿具有十分重要的意义。

本研究结果表明，研究组患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间短于对照组，提示右美托咪定可缩短腹腔镜阑尾切除术患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间。右美托咪定为有效的α2肾上腺素受体激动剂，可使患儿在短时间内进入自然睡眠状态，且该状态可在外界刺激时被唤醒，进而缩短行腹腔镜阑尾切除术患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间。相关研究表明［12］，右美托咪定能够增加麻醉效果，有利于减少麻醉药物的用量及患儿自主呼吸的恢复、术后苏醒。本研究结果显示，术前30min 和术后6h，Cor、AngⅡ及A 水平均表现为先上升再下降；与术前30min 相比，手术10min 和术后6h 患儿Cor、AngⅡ和A 水平均升高，且研究组高于对照组；与手术10min 相比，术后6h 患儿Cor、AngⅡ和A 水平降低，且研究组低于对照组，提示右美托咪定可有效缓解腹腔镜阑尾切除术患儿围术期应激反应。应激反应是由于机体遭受刺激、创伤等发生一系列代谢及内分泌反应，腹腔镜阑尾切除术中麻醉操作、手术创伤等是引发应激反应的主要影响因素，腹腔镜阑尾切除术中，不可避免会牵拉解剖结构，导致机体功能受损，激活交感神经，引发应激反应［13］。Cor、AngⅡ和A 均为对刺激较为敏感的激素，可作为观察应激反应的可靠指标［14-15］。有研究报道［16］，外科手术应用右美托咪定有利于减轻气管插管所引起的应激反应，主要是因为其作为一种选择性α2肾上腺素受体激动剂，可抑制神经前膜中神经递质的释放，进而负向调节交感神经，控制大脑皮层的觉醒反应，有效减轻患儿的应激反应。

本研究还发现，研究组苏醒即刻及术后2h Ramsay 评分高于对照组，提示右美托咪定能够有效提高腹腔镜阑尾切除术患儿的镇静效果。合理使用右美托咪定能够抑制交感神经的活动，且具有一定的镇痛作用，但不会引发呼吸抑制，可有效发挥镇静作用。相关研究报道［17］，右美托咪定可提高手术治疗患儿的Ramsay 评分，这与本研究结果相似，也进一步证实了右美托咪定的镇静作用。此外，本研究还发现，研究组苏醒期躁动发生率低于对照组，提示右美托咪定可降低腹腔镜阑尾切除术患儿苏醒躁动的发生率。本研究结果证实了右美托咪定可减少腹腔镜阑尾切除术患儿苏醒躁动的发生，这与曾嵘等［18］的研究结果一致。本研究也显示两组患儿不良反应发生率无统计学差异，表明右美托咪定在腹腔镜下阑尾切除术患儿中应用较安全。

综上，右美托咪定可缩短腹腔镜阑尾切除术患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间，减轻围术期应激反应，提高镇静效果，降低苏醒期躁动的发生率，且安全性较好，值得在临床中进行推广应用。