个体强化及集体分享交替教育模式对维持性血透患者自护能力及并发症的影响

王宏秀 （广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405）

目前我国45岁以上人群中慢性肾脏病发病率高达11.5%[1]，血液透析是终末期肾功能衰竭病人的主要治疗方法[2], 透析质量直接决定了肾功能衰竭病人的生活质量[3]。然而由于该疾病具有病程长、不可逆转的特点，血液透析在延长患者生命的同时，对患者的身心及社会功能造成了方方面面的影响，患者的生理健康和心理健康均较差，生活质量较普通人群显著下降[4]。透析质量除主要受到透析时间及方案影响外，与患者的自护能力也有较大关系，部分患者对疾病缺乏足够认知及正确的自护能力，进而影响透析治疗效果和生存质量。健康教育有利于患者从被动接受治疗和护理，转变为主动采取预防疾病的行为, 提高自护能力[5]，然而传统的健康教育方法存在缺乏针对性、重输入轻输出等弊端，往往效果欠佳，积极寻求合适的教育模式以提高患者认知水平，对于疾病治疗和康复具有重要意义[6]。个体强化及集体分享交替是一个综合性、个性化、具有决策反馈功能的教育模式，通过有计划、分步骤的个体与集体交互式教育活动，纳入患者、照护者及同伴教育者等群体已被证实能降低血液透析患者并发症发生风险[7]。本研究通过在维持性血透患者中探讨个体强化及集体分享交替教育模式对自护能力及并发症的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7月-2020年12月于广州市中医药大学第一附属医院收治的108例维持性血透患者作为研究对象，随机分为对照组（n=54）和实验组（n=54）。对照组男30例，女24例，年龄38-83岁，平均年龄（54.32±6.32）岁，小学及以下、初高中/中专、大专及以上文化背景者分别为7例、27例与20例，血清肌酐140.5-708.3μmol/L，平均（410.12±122.86）μmol/L。实验组男28例，女26例，年龄35-82岁，平均年龄（55.82±6.01）岁，小学及以下、初高中/中专、大专及以上文化背景者分别为6例、30例与18例，血清肌酐143.3-714.4μmol/L，平均（412.10±121.54）μmol/L。两组患者一般资料和疾病资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。纳入标准：①年龄≥18岁；②行血液透析治疗持续时间≥3个月；③患者知情同意。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②严重认知、语言功能障碍者。

1.2 实施方法 对照组实施常规护理，发放血液透析相关资料手册，讲解血透原理及注意事项等，指导患者戒烟戒酒，养成良好生活习惯；实验组在此基础上实施个体强化及集体分享交替教育模式。

1.2.1 个体强化教育 由血透责任护士于上机时实施床旁个体强化教育，教育形式包括PPT讲解、图文宣教、视频素材、PBL教学等，并将所有课件内容制作成图文对照手册发放给患者，引导患者边听讲边思考，督促患者下机回家后及时复习当日所学。持续教育六周，每周一个主题。各周主题依次为：①建立健康教育计划：由主治医师、责任护士、患者及照护者共同参与，根据患者的病情、自我管理能力及生活质量等进行综合评估，制定健康教育计划及管理目标。②血液透析相关知识：原理机制、血透方式及注意事项。③血液透析常见并发症危害：血液生化监测项目意义，低钙血症、高钾血症、高磷血症形成机制及危害性。④科学生活方式宣教：告知饮食及水分摄入原则，陈列含钾磷量较高的食物清单，饮食控钾磷的具体方式等；指导控制体重以及科学锻炼。⑤指导患者及家属进行饮食记录，对照食物图谱卡检查饮食记录内容，有意识地发现自身饮食误区。⑥与患者共同回顾前五周学习内容，重点检查第四周知识点掌握情况与第五周技能点执行情况，根据患者各项检查结果、服药情况以及饮食记录单中存在的不合理情况，与患者进行交流并解答疑问。由责任护士每周对患者进行电话随访，了解患者本周体重、饮食、血压控制等情况，对患者存在的问题进行远程指导。

1.2.2 互动式集体分享教育 由经过专项培训的血透室护士负责，每周一次，时间安排于两次个体强化教育之间，每次20-30分钟，持续干预六周（第六次安排于末次个体强化教育之后）。参加人员包括患者及其主要照顾者、疾病控制良好的患者。教育活动分为六个阶段，第一个阶段由血透室护士全面概述血透相关知识与饮食相关知识，第二个阶段由疾病控制良好的患者进行科学饮食效果展示，讲述自身饮食体会与经验，第三个阶段为患者、主要家庭照顾者与其他患者、照顾者间的经验交流，第四阶段由血透室护士和同伴教育者对患方提出的问题进行解答，第五阶段由血透室护士对疾病控制情况较为理想的患者及家属进行表扬，鼓励其做简短分享，第六阶段由血透室护士发起对出现血透相关并发症的患者的生活习惯进行原因挖掘与分析，共同探讨可行性较高的解决方法。

1.3 观察指标

1.3.1 自护能力 于干预前和干预3个月后采用自护能力测定量表进行评价[8]，量表包括自我概念、健康知识、自我护理技能、自我护理责任感共四个维度43个条目，采用0-4分评分法，最低分为0分，最高分为172分，得分越高反映患者自护能力越强。

1.3.2 血透相关并发症发生率 统计随访3个月期间患者低钙血症、高钾血症、高磷血症等并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行数据分析，计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自护能力比较 干预前，两组ESCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，实验组ESCA评分（92.88±7.65）分，高于对照组的（67.93±6.22）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者自护能力得分比较

2.2 两组患者血透相关并发症发生率比较 干预后实验组的低钙血症、高钾血症、高磷血症发生率分别为3.70%、1.85%、3.70%，均低于对照组的11.11%、18.52%、14.81%，其中两组间高钾血症、高磷血症发生率的差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血透相关并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

血液透析是一个漫长的治疗过程，部分患者年龄较大、文化水平偏低，对疾病和治疗知识认知不足，难以长期坚持良好的健康行为，进而增加低钙血症、高钾血症、高磷血症等并发症发生风险，易导致其对治疗产生抵触情绪，不利于疾病治疗[6]。常规护理以疾病护理为中心，仅通过口头宣教方式进行透析相关知识宣教，易忽视患者个体差异性，并且存在起效缓慢且影响力不足的缺陷，导致部分患者对疾病健康知识掌握水平不一，健康教育效果不够理想。

本研究中，观察组干预后ESCA评分高于对照组，并发症发生率低于对照组，表明个体强化及集体分享交替教育模式能够提高血透患者自护能力，降低并发症发生风险，与曾东梅[7]、孔丽[9]等人的研究结果一致。本研究实施的个体强化及集体分享交替教育模式特点在于教育手段多元化、教育强度递进式、教育内容精细化。个体强化教育阶段的特点为“评估-诊断-计划-实施-评价”五部曲[10]，针对患者知识盲区精准指导；集体分享交替教育模式的特点为通过同伴教育激发患者内在自我改变动机，化被动为主动。个体强化及集体分享交替两种教育模式互为补充、互为促进，双管齐下能提高健康教育效率及效果[7,9,11]。

临床实践中，个体强化教育适用于健康素养相对较高的群体，此阶段通过评估结果、共同建立教育计划，能循序渐进地增强患者的健康生活的认知及行为[12]，同时在最后一周的评价阶段能通过形成教育闭环体系，有效查漏补缺，再次强化教育效果，于盛楠[13]的研究同样发现对维持性血液透析患者进行个体化健康管理，能有效提高患者的治疗依从性，优化患者自主感觉及血液控制，对维护血液透析患者的健康状况具有积极意义。然而对于部分健康素养弱势群体如文化程度低、病程长、高龄、女性等[14]，应针对其认知水平较低、改善健康意愿较弱、学习能力不足等主要问题，实施切实有效的干预措施。同时将其主要照顾者纳入教育体系至关重要，此时集体分享交替教育模式能起到良好的补充作用。此模式能为患者及主要照顾者与专业护理人员、同伴教育者、其他病友及照顾者之间搭建起经验交流分享平台，帮助患者通过直接经验传递与间接经验的碰撞而加深对血透相关并发症危害性的理解，及时发现自身行为中存在的问题，提高患者主动参与疾病管理意识，帮助患者养成并保持健康生活行为，此阶段教育对象不再局限于患者，更加针对患者的主要家庭成员，让家属参与疾病管理，充分发挥家庭和社会支持力量，并起到良好监督作用，对于促进疾病康复和转归具有积极意义[15]。唐颖[16]的研究也证实微课及团体健康教育有利于缓解维持性血液透析患者的负性情绪，提高自我效能感，进而提高护理满意度。

需要注意个体强化及集体分享交替教育模式对医护人员本身的能力提出较高要求，宣教护士首先需要掌握专科诊疗知识、专科操作技能、行为管理、心理学等多方面知识及技能，同时要具有较好的语言表达能力、沟通技巧、共情能力等，其次需要对患者整体的身体、心理、家庭情况有较深入的了解，并依据患者的心理状态、个人性格特点及家庭资源等实施健康教育，因此护士本身能力的培养及锻炼应引起管理者重视[13]。

综上所述，维持性血液透析患者的健康教育不容忽视，针对患者的全程健康管理应基于患者的综合评估结果，根据评估问题制定健康管理方案。本研究证实采用个体强化及集体分享交替教育模式对血透患者实施干预，可显著提高该类患者自我护理能力、降低并发症发生风险，是一种较为理想的健康教育模式，值得临床推广应用。