肺动静脉瘘致青年缺血性脑卒中及偏头痛1例

王萍 刘永胜

1 临床资料

患者 女，29岁。因“突发失语2 h”，于2020年11月1日上午入襄阳市中心医院急诊科。2020年11月1日上午9∶00突发言语不清，无肢体活动障碍、肢体乏力、恶心呕吐等其他伴随症状，11∶23到达本院急诊科，患者随即行头颅CT平扫未见脑出血，血常规、凝血功能正常，考虑为急性脑梗死。于11∶43予阿替普酶注射液49.5 mg静脉溶栓治疗，后收入心内科进一步诊治。既往有10余年偏头痛病史，长期间断口服止痛药物，否认高血压病、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，无手术外伤史。入院查体：体温36.7℃，血压121/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度98%，呼吸18次/分，心率78次/分，神志清楚，运动型失语；双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反射灵敏，双眼球活动自如，无眼震；右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右；双侧肢体肌力4级；双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性；浅感觉及共济检查未见明显异常。美国国立卫生院神经功能缺损评分3分（构音1分，言语1分，面瘫1分）。肺部CT平扫示：双肺纹理增多；右肺中叶及左肺下叶微小结节，较大者直径约0.2 cm；左肺下叶前内基底段左下肺动静脉血管走行区见迂曲增粗血管影分布，多考虑血管性病变。患者抗链球菌溶血素O、红细胞沉降率、抗心磷脂抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体+抗双链脱氧核糖核酸抗体正常；输血全套阴性；甲状腺功能全套、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、新冠病毒核酸检测未见明显异常。心脏超声心动图及心电图正常。头颅磁共振成像示：左侧放射冠区少许脑梗死（急性期）；左侧侧脑室稍扩大，多为先天异常；部分空泡蝶鞍。脑血管造影示：双侧大脑前、双侧大脑中动脉、双侧椎动脉、基底动脉显影良好。经颅多普勒超声声学造影（contrast transcranial Doppler，cTCD）示：右侧大脑中动脉检测到雨帘状微栓子信号，提示强阳性。

2020年11月9日经食管超声心动图（transthoracic echocardiogra phy，TEE）示：房间隔中部原发隔与继发隔间未见明显分离。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）示：患者经肘前静脉注射声学对比剂，静息状态下左心腔内4个心动周期后可见大量微泡（＞50个/帧）；Valsalva状态下，左心腔内4个心动周期后可见大量微泡（＞50个/帧）；微泡似由左下肺静脉进入左心腔，未见房间隔原发隔与继发隔分离（图1）。肺动脉CT血管造影示：左肺下叶基底段（近膈肌上缘）见一迂曲血管影，由左肺下叶肺动脉远段分支供血，回流至左侧下叶肺静脉远段，提示肺动静脉瘘（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF；图2）。术前使用阿司匹林100 mg、每日1次抗血小板治疗。2020年11月12日行肺动脉造影术联合PAVF封堵术，使用雅培ADOⅡ封堵器（图3）。2020年11月16日出院。术后阿司匹林100 mg、每日1次联合氯吡格雷75 mg、每日1次双联抗血小板治疗6个月，之后单用阿司匹林6个月。术后6个月复查心脏发泡试验提示阴性（图4），且在后期1年随访过程中，患者未再出现脑梗死，亦未再发偏头痛。

图1 术前经胸超声心动图及经食管超声心动图A.经胸超声心动图右心发泡试验显示微泡从左下肺静脉进入左心腔；B.经食管超声心动图右心发泡试验显示房间隔卵圆孔处未见明显微泡穿过，提示肺动脉水平的右向左分流Figure 1 Preoperative transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography

图2 肺动脉CT 血管造影示肺动静脉瘘（箭头所示）Figure 2 Pulmonary artery computed tomography angiography，pulmonary arteriovenous f istula（arrow）

图3 肺动脉造影联合封堵器置入 A.非选择性造影确定肺动静脉瘘具体位置；B.微导管选择性造影确定瘘管宽度；C.选择4 mm ADO Ⅱ型封堵器封堵瘘管Figure 3 Pulmonary angiography and placement of occluder

图4 术后6 个月复查经胸超声心动图Figure 4 Transthoracic echocardiography reexamination 6 months after surgery

2 讨论

青年脑卒中指年龄18～50岁青年人发生的缺血性脑卒中。在整体脑卒中人群中，10%～20%的脑卒中是青年脑卒中。不明原因脑卒中指经现代化的各种检查手段广泛评估仍找不到病因的脑卒中，是一项排除性诊断，多见于中青年。一般认为脑卒中发病率约占缺血性脑卒中总数的25%；部分脑卒中经完善检查后考虑栓子来源于心血管系统，最常见病因为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）及PAVF［1］。PFO相关脑卒中指南指出，发泡试验是诊断反常栓塞的敏感手段，特别是对中青年隐源性脑卒中患者［2］。脑卒中患者需常规筛查发泡试验，本例患者在TEE显示微泡似由左下肺静脉进入左心腔，且为早期连续大量右向左分流（right to left shunt，RLS）。虽然理论上认为，相比PFO，PAVF患者RLS多为中晚期时相［3］，但在临床中可观察到，较大的PAVF造成的RLS出现较早，该患者在10 s内观察到分流，且呈连续性。因此，仅根据分流的发生时间不能可靠地识别PFO和PAVF。对于本例患者，在入院当天的胸部CT平扫即可见异常血管影，较大的PAVF在胸部CT平扫中即可早期识别，避免漏诊［4］。

近年来，随着诊疗技术的发展和提高，国内已有较多病例报道单一PAVF相关脑卒中［4］，但因PAVF导致偏头痛病例相对少见。目前有多项研究显示，PFO和偏头痛密切相关［5-6］。针对PFO和偏头痛之间的病理生理学机制，学者们提出了一些假说，代表性的有矛盾栓塞学说和Wilmshurst提出的静脉因子假说，这些假说都肯定了RLS是引起偏头痛的因素［7］。PFO治疗偏头痛的机制多考虑终止反常栓塞［8］，PFO的存在可能导致动脉血氧饱和度下降，而缺氧可引起皮层扩散性抑制，进一步诱发偏头痛［6］，PAVF可导致RLS、反常栓塞、低氧血症，亦可以导致偏头痛的发生。本研究组推测，PFO和PAVF在导致偏头痛机制方面存在共性，在持续RLS或Valsalva动作时，可以想象部分血管活性物质逃过了肺的滤过，引起分子源性RLS，直接进入动脉循环，激活血小板或作用于脑血管系统引起偏头痛。

经导管介入闭合PAVF是一种外科手术的替代方法，是治疗PAVF的首选方法，与外科手术相比，具有操作简单、创伤小、治疗安全有效等优点，与弹簧栓子封堵器相比，封堵器移位和脱落的发生率要低得多，术后再通的可能性也低得多［9］。本报道患者在脑卒中发病前有10余年偏头痛症状，且封堵PAVF后，脑梗死和偏头痛1年内随访均未再发作，提示偏头痛是PAVF的早期临床表现，后出现脑卒中。若患者早期干预PAVF，可以避免后期脑卒中的发生，提示在诊断PAVF后应早期手术治疗［10］。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突