创伤性室间隔缺损介入治疗1例

林立龙 朱鹏 侯玉清 郑华

1 临床资料

患者 男，43岁。2006年7月24日因“胸部外伤”入南方医科大学南方医院心胸外科住院治疗。当时查体见左前胸2处刀伤，入院后呈失血性休克状态，行急诊开胸探查。术中右心室游离壁可见长约2 cm裂口，暗红色血液随心跳自裂口涌出，伤口贯通心室壁。术中缝合心室游离壁、肺叶以及肋间动脉，确认无活动性出血后关胸。术后心电图见下壁及前间壁导联ST段稍抬高。术后第1天及第5天超声心动图仅见二尖瓣及三尖瓣轻度反流以及少量心包积液，术后予抗休克治疗，并于术后第49天康复出院。

患者术后未定期复查，2022年7月14日因“胸闷伴活动耐量下降2年余”来南方医科大学南方医院就诊。入院查体：患者一般情况可，生命体征平稳。心脏听诊胸骨左缘第二、三肋间可闻及收缩期吹风样杂音，触诊未扪及震颤，肺部听诊无湿啰音，双下肢无水肿。既往无慢性疾病史。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联Q波形成，V1～V4导联T波双向（图1）。超声心动图示：左心室增大（前后径52 mm），余心腔大小正常，左心室心尖室壁瘤形成，室间隔心尖段可见12.9 mm×11.1 mm瘤样膨出，其中见直径4.1 mm破损口与右心室连通（图2），破损口下缘距离心尖约6 mm，过隔血流峰值流速4.3 m/s。入院诊断：创伤性室间隔缺损（traumatic ventricular septal defect，TVSD）。因患者左心室增大，活动耐量下降，有TVSD手术适应证，且考虑二次外科手术难度较大，患者主观上拒绝外科手术，遂予参照肌部室间隔缺损封堵操作方法行介入封堵术。

图2 术前超声心动图见创伤性室间隔缺损（箭头所示）Figure 2 Pre-operative echdcardiography showed traumatic ventricular septal defect（arrow）

2022年7月19日术中局部麻醉下穿刺右股动脉以及右颈内静脉，经股动脉路径行冠状动脉造影见左前降支远段局限性狭窄50%，行常规右心导管检查见肺动脉平均压17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。经股动脉送6 F猪尾导管至左心室心尖部行左心室造影，猪尾导管跨瓣后呈卷曲状送至左心室心尖部，避免缠绕腱索，在高压注射的同时手动旋转接收器寻找较清晰的投照体位，最终在头位30°可清晰暴露缺损口，遂以其为工作体位再次行左心室造影，测量缺损口内径约5 mm（图3）。经猪尾导管送0.035 in（1 in=2.54 cm）×260 cm泥鳅导丝至左心室室壁瘤内，后撤猪尾导管后操控泥鳅导丝通过缺损口进入右心，操控导丝时保持导丝在室壁瘤范围内寻找缺损口，可尽量减少缠绕腱索的可能（图4）。送导丝至上腔静脉，从右颈内静脉送入6 F MPA2导管及圈套器，在上腔静脉内抓捕泥鳅导丝并拉出（图5），完成泥鳅导丝体外化，建立经TVSD动静脉轨道，股动脉端交换为6 F MPA2导管送至右心室，颈内静脉端交换为7 F室间隔缺损输送鞘管（先健公司），动脉端MPA2导管顺势插入输送鞘管中，沿着MPA2导管将输送鞘管通过缺损口送至左心室，从动脉端撤出导管与泥鳅导丝，交换为猪尾导管留置于左心室，从输送鞘管中送入8 mm肌部室间隔缺损封堵器（先健公司）并成功封堵缺损处，复查左心室造影确认无残余分流（图6）。术后听诊未闻及明显杂音，复查超声心动图示心尖部未见明显左向右分流。

图3 左心室造影见缺损口（箭头所示）Figure 3 Left ventricular angiography indicated the defect（arrow）

图4 泥鳅导丝通过创伤性室间隔缺损进入右心Figure 4 Guide wire entered right heart through the defect

图5 颈内静脉路径抓捕导丝建立轨道Figure 5 Capturing the guide wire to establish the track through internal jugular vein

图6 术后造影未见残余分流Figure 6 No residual shunt was found in left ventriculography after operation

患者于术后第1天即可下床活动，术后恢复良好，于术后第3天顺利出院。患者于2022年10月（术后3个月）返院随访，自述活动耐量好转，复查超声心动图示封堵器未见异常，未见残余分流。

2 讨论

TVSD是由胸部钝性伤或贯通伤引起，国外报道枪伤是主要受伤途径，占70%，国内最常见为刀刺伤［1］。Olsovsky等［2］曾报道了532例心脏穿透伤中，28例合并TVSD，其中大部分位于室间隔肌部近心尖处。此类患者大部分采用外科手术的方式进行修补，但是随着器械和手术方式的改进，逐渐采用介入封堵的方法对TVSD进行处理。介入封堵术损伤较小，患者易于接受，术前评估解剖情况合适的患者可尝试介入封堵术。Suh等［3］、Tang等［4］以及Ali等［5］采用房间隔缺损封堵器对TVSD进行处理，另外Khajali等［6］以及Berry等［7］报道了采用肌部室间隔缺损封堵器封堵TVSD的经验，同时何晋等［8］报道了采用动脉导管未闭封堵器治疗TVSD的病例。

本例病例报道手术的一些经验及体会总结如下。（1）该患者室间隔穿孔的原因与前次外伤直接相关，根据手术记录描述的损伤部位，考虑刀刺伤损伤室间隔可能性较大。但因2006年急诊开胸手术时快速缝合心脏破口，无法行心腔内探查，围术期因床边超声心动图敏感性限制，或穿孔处较小，未能及时发现。患者后续长时间未行超声心动图检查，以致十余年后因心功能下降再次就诊才明确诊断。但患者术后心电图见前壁心肌梗死表现，近期超声心动图提示左心室室壁瘤形成，冠状动脉造影见左前降支远段中度狭窄改变，笔者认为2006年的刀刺伤可能直接或间接（瘢痕增生）对左前降支远段供血区域造成缺血改变，促使了室间隔缺损的形成及扩大。（2）有研究认为，TVSD在1 cm以下，未合并肺动脉高压及心腔扩大，可考虑保守治疗［9］。本例患者术后10余年才出现症状，可能与左心室心尖部出现室壁瘤导致该处的缺损分流速度较慢相关，但患者左心室明显扩大，并且患者较为年轻，从临床的治疗及患者的预后等多方面综合考虑，封闭其室间隔缺损是有必要的。（3）TVSD与先天性室间隔缺损不同，因外伤导致的位置各异，心脏结构改变后出现转位，患者缺损口的切线体位不固定，所以寻找能清晰暴露缺损口的最佳投照体位对准确评估缺损的解剖结构和制定封堵术的策略及方案至关重要。因此可通过在术中旋转射线接收器的方式，进行多角度造影从而寻找最佳的工作体位；也可通过术前完善心脏增强CT检查，有条件的中心甚至可采用3D打印技术，从而在术前确定好工作体位，有利于减少对比剂用量，缩短手术时间。（4）本例报道患者在心脏外伤后左心室出现室壁瘤，室间隔心尖段出现膨出瘤，这一区域的心肌较为薄弱，在静脉端推送输送鞘管通过室间隔时，泥鳅导丝支撑力不足，可能导致室间隔或者心尖的继发损伤。如果更换为加硬泥鳅导丝则操控性较差，可采用导管“对吻技术”，将动脉端的导管送入静脉端的输送鞘管中，输送鞘管再顺着导管往前推送，在加强支撑力的同时减少了对心脏结构的损伤，在心肌梗死后室间隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）的介入封堵中也有一定的意义。（5）目前室间隔缺损的输送鞘管大部分头端角度较大，TVSD一般比较靠近心尖，常规采用颈内静脉路径进行操作可能成功率较高。（6）本例患者的室壁瘤形成时间从病史上分析已有近16年，室壁瘤已完全瘢痕化，所以考虑直接封堵缺损破口，且封堵器的尺寸选择以最窄处直径基础上加2～3 mm即可，采用肌部室间隔缺损封堵器理论上可行；但若是急性TVSD，封堵器的尺寸选择则可能要更大些，甚至有可能要连室壁瘤一并封堵。（7）介入封堵TVSD的临床病例报道较少，针对介入封堵的时机笔者认为可参考心肌梗死后VSR的相关研究，据澳大利亚胸外科医师学会国家数据库报道，心肌梗死后7 d内接受外科经胸修补VSR手术的患者手术死亡率为54.1%，而延迟外科手术至心肌梗死7 d后的患者死亡率为18.4%［10］。张婷等［11］研究认为，急性心肌梗死发生2周内手术治疗死亡率较高。张端珍等［12］以及鞠帆等［13］研究分别认为VSR的手术时机应在急性心肌梗死发生21 d以及37 d后。因此，延迟手术时机至外伤后3～4周可能更为合适。缺损处心肌完全瘢痕化后再行封堵手术，有助于封堵器的固定，提高手术成功率。

TVSD是较为少见的室间隔缺损类型，采用经皮介入手术进行封堵是可行的。但因间隔缺损位置及直径多变，需根据患者的具体情况来制定手术计划以及选择封堵器类型。

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