自制覆膜支架在冠状动脉穿孔封堵治疗中的应用

张涛 张宇晨 冯婷婷 王旭 王志坚 孙伟 李学鹏 赵林

随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术和器械的不断发展，我国冠心病介入治疗数量和质量也在逐年提升，更多的复杂高危病变以介入的微创方式治疗。然而伴随着复杂PCI数量的增加，介入术者不可避免地会遇到各种并发症，其中冠状动脉穿孔（coronary artery perforation，CAP）发生率虽然不足1%，但后果严重，一旦发生，常常迅速引起心脏压塞并危及生命［1］。对于CAP常见的处理方法有：长时间球囊封堵、覆膜支架置入、急诊外科手术修复等［2-3］。受限于长时间球囊封堵的耐受性和有效性以及介入治疗中心是否具备心外科紧急开胸手术的条件等因素，覆膜支架置入常作为处理这一严重并发症的有效手段。

目前国内应用于临床的市售覆膜支架使用量小，即使在较大的介入治疗中心也常常存在备货尺寸不全的问题，PCI术中发生CAP时术者常不能及时获得相应尺寸的覆膜支架，可能延误并发症的处理。使用聚氨酯（polyurethane，PU）材质的3M贴膜（TegadermTMFilm，1624 W，3M Company，USA）自制覆膜支架可以弥补这一缺陷，为临床获得覆膜支架提供了可靠途径和有效手段。本研究主要探讨使用3M贴膜自制覆膜支架在CAP封堵治疗中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2022年6月在首都医科大学附属北京安贞医院心脏中心行PCI术中发生CAP的患者共15例，术中均使用3M贴膜及药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）自制覆膜支架封堵血管穿孔部位。患者年龄、性别不限。该研究已通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准。患者知情并签署相关同意书。

1.2 CAP的Ellis分型

根据Ellis分型法将CAP分为三型：Ⅰ型，对比剂呈“龛影”突出于血管腔之外，但无渗漏；Ⅱ型，对比剂漏至心包或心肌，但无喷射状漏出；Ⅲ型，对比剂通过直径＞1 mm的破口呈喷射状外渗；Ⅲ型可进一步分为两种亚型：Ⅲa型，孔道向心包破溃，易导致心脏压塞；Ⅲb型，孔道向心腔或冠状静脉破溃，不易导致心脏压塞［4］。

1.3 自制覆膜支架的制作方法

（1）支架长度：多数CAP仅为1处破裂，可选择长度15～20 mm支架，保证通过性的同时，兼备有效的贴膜封堵长度。少数情况下出现多处破裂穿孔，可选择2个短覆膜支架串联，若使用较长的覆膜支架封堵，必须考虑穿孔近段血管是否存在高阻力病变。（2）预先根据支架长度裁剪3M贴膜，贴膜两侧均在支架金属网内1～2 mm，以避免支架释放后可能存在的金属网缩短导致支架边缘贴膜脱垂情况。（3）3M贴膜长度约5 mm，可缠绕支架约1.5圈，贴膜缠绕过少可能导致支架释放后留有未覆盖区域，缠绕圈数过多不仅降低覆膜支架的整体通过性，还会导致覆膜过厚支架弹性回缩，贴壁不良。（4）裁剪过程中保留易撕条 ，避免后续缠绕过程中贴膜黏性面褶皱。（5）制备过程中保持贴膜平整，转动支架进行缠绕。（6）将贴膜两端与支架紧密捏实，减少输送过程中对贴膜边缘的剐蹭。自制覆膜支架步骤见图1。

图1 自制覆膜支架步骤演示 A.所使用耗材，3M 贴膜、支架、剪刀；B.贴膜两端均比支架金属网外缘短1～2 mm；C.贴膜长度约5 mm，建议实践模拟操作后可根据贴膜相应部位标识快速判断；D.从一端开始覆膜，转动支架至贴膜完全贴合；E.捏实覆膜支架两端贴膜；F.体外12 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张后覆膜支架形态Figure 1 Step demonstration of homemade polyurethane-covered stent

1.4 自制覆膜支架的置入方法

（1）血管路径：推荐使用“乒乓”指引导管方法，股动脉最为常用，首选大腔指引导管，最短时间内获得最强支撑力，迅速建立覆膜支架输送系统。（2）原PCI系统主要承担球囊封堵作用，通过球囊持续低压力封堵减少心包积液的增加，可以减少或延缓心脏压塞的发生。当通过另一指引导管将导丝送至球囊近段时，球囊负压以待导丝通过后继续低压力封堵，此时还可起到增强输送支架系统支撑力的作用。（3）因覆膜支架外径明显增大且不规则，必须预判穿孔近段血管的通过性，必要时进行充分预处理。若近段管腔迂曲钙化，可考虑预先球囊辅助延长导管通过近段迂曲钙化，再输送覆膜支架。按照上述方法制作的高质量自制覆膜支架贴合平顺、外径小，通过性优于市售覆膜支架，虽然不用预装亦可顺利送入6 F延长管，但本研究组仍建议使用大腔Guiding导管配合7 F Guidezilla延长导管，输送Guidezilla导管时避免过度旋转导致导丝和延长导管之间的缠绕。若覆膜支架送至延长导管接口处阻力较大，暴力推送会导致覆膜支架的毁损，可尝试先用球囊扩张延长导管接口处，改善延长导管接口处的形态，但绝大部分情况是由于自制覆膜支架质量不高、外径过大，必要时可考虑重新制备。（4）封堵球囊撤出，迅速交换覆膜支架到位后，以10～12 atm（1 atm=101.325 kPa）释放，可适当延长扩张时间。（5）若考虑有钙化病变且管腔不规则，覆膜支架贴壁效果不佳以致封堵后仍有渗漏时，可对覆膜支架特别是支架近段进行后扩张，提高封堵效果。图2所示，PCI术中左前降支（left anterior descending，LAD）发生Ellis Ⅲ型穿孔，使用自制覆膜支架封堵成功。

图2 患者 女，67 岁，因LAD 弥漫钙化伴严重狭窄行PCI A.LAD弥漫钙化病变；B.1.25 mm burr 18×104 r/min 旋磨；C.LAD 远段置入支架后，以支架球囊对近段病变扩张，造影可见LAD 中段箭头所示处Ellis Ⅲ型穿孔；D.使用预扩张球囊封堵时无渗漏，生命体征稳定；E.采用“乒乓”指引导管方法并于LAD 中段置入2.5 mm×20 mm 自制覆膜支架1 枚；F.复查无对比剂渗漏，完成手术Figure 2 A 67-year-old female underwent PCI due to diff use calcif ication of LAD with severe stenosis

1.5 自制覆膜支架治疗成功的定义

自制覆膜支架可输送至CAP处释放，经冠状动脉造影证实穿孔处无对比剂渗漏，术后床旁超声心动图检查提示心包积液无明显持续性增加。

1.6 统计学分析

所有数据均采用SPSS 26.0软件处理。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以［例（比）］表示。

2 结果

1 5 例患者中，男6 例，女9 例，平均年龄（64.3±4.6）岁，较多的患者合并高血压病（8/15），诊断以稳定型心绞痛8例（8/15）和不稳定型心绞痛6例（6/15）为主，抗血小板治疗主要为阿司匹林15例（15/15）和氯吡格雷13例（13/15），患者的一般情况、合并症及药物治疗情况详见表1。

表1 15 例患者临床情况Table 1 Clinical situation of 15 patients

发生CAP的病变多分布于LAD 9例（9/15），病变类型主要集中于慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变5例（5/15）及钙化病变7例（7/15），穿孔类型以Ellis Ⅲ型占绝大多数10例（10/15）。术中4例患者因出现急性心脏压塞行心包穿刺引流。平均自制覆膜支架使用数量为（1.2±0.4）枚，平均自制覆膜支架长度（23.9±3.8）mm，平均自制覆膜支架置入时间（2.7±0.7）min。共13例（13/15）患者术中使用自制覆膜支架封堵成功。2例失败者中，1例使用自制覆膜支架封堵术后仍有持续渗漏，经急诊心外科手术局部修补成功，但术后发生大面积脑梗死，最终死亡；1例患者自制覆膜支架不能通过，心外科紧急开胸手术治疗好转出院。13例自制覆膜支架封堵成功的患者中，1例于术后第2天急性支架内血栓形成，最终死亡。平均随访时间（1.3±1.2）年，1例失访，1例患者术后6个月支架内血栓形成，1例患者术后1年支架内血栓形成。患者冠状动脉病变特点和封堵情况详见表2和表3。

表3 15 例患者冠状动脉穿孔及覆膜支架封堵情况Table 3 Coronary artery perforation and use of covered stent

3 讨论

CAP是PCI术中的严重并发症，尽管其发生率较低，一旦出现往往危及生命，置入覆膜支架封堵是处理此类并发症的有效手段。目前市售覆膜支架由金属网和不同的覆膜材料组成，例如聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）、PU和心包等，在血管破裂处释放覆膜支架以封闭破口［5］。对覆膜支架的相关研究显示，尽管随访早期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率相对较高，但晚期临床结果可接受［6］。目前国内许多介入中心并不具备心外科支持且未能配备足够数量和尺寸的市售覆膜支架，自制覆膜支架以其简单、迅速、经济、微创的特点，具有重要的临床使用价值。国内市售的覆膜支架主要是Graf tmaster RX覆膜支架（雅培，美国），该支架结构为“三明治设计”，即由两个不锈钢支架和中间的PTFE组成。双层不锈钢支架的叠加导致其外径较大，通过性能差，在迂曲钙化等高阻力病变中输送极为困难［7］。本研究中1例LAD破裂患者，本研究组曾尝试使用Graftmaster RX覆膜支架直接输送或预装于延长导管中输送，均无法通过近段高阻力病变，遂改用自制覆膜支架后输送封堵成功。

新近的荟萃分析显示，PCI术中发生CAP有众多危险因素，例如女性血管较细小、慢性肾病和既往冠状动脉旁路移植术可能导致更多的冠状动脉钙化和复杂病变，以及血管平滑肌的减少导致血管顺应性的降低，此外高血压病、高龄也增加了CAP的发生率［8］。本研究中发生CAP的患者以女性居多9例（9/15），半数以上患者合并高血压病8例（8/15），由于入选病例较少，在其他危险因素上并无明显体现。

本研究中发生CAP的病变类型以CTO病变［9］及钙化病变［10］居多，这两类病变也更多地分布于LAD及右冠状动脉，这与最近国内的一项有关自制覆膜支架的研究结果一致［11］。CTO病变中闭塞段血管走行不清，使用穿刺型导丝都增加了导丝穿出血管外的风险，未能经对侧或自侧支造影确认导丝走行位置时，盲目跟进微导管，甚至球囊扩张，均会增加血管破裂、发生严重并发症风险；若采取逆向治疗时，逆向侧支细小迂曲，血管损伤的风险较大，特别心外膜侧支往往发育较为迂曲，一旦破裂容易引起心脏压塞，需要有经验的术者细心谨慎操作。钙化病变旋磨破裂可由于旋磨头过大，血管严重迂曲成角造成，需要严格掌握旋磨适应证、选择合适的病例［12］；对于置入支架术后由于血管腔钙化未能满意扩张的病变，高压力、长时间、小半号后扩张球囊更高压力扩张均可改善支架膨胀不良，但过高压力的扩张同样增加血管破裂的风险，使用准分子激光或振波球囊是改善此类病变扩张效果的有效手段［13］。此外，对于突出于管腔内的钙化结节往往难以通过器械，球囊扩张效果不佳，常可导致球囊破裂、损伤血管、支架膨胀不良，及时采取旋磨策略可有效处理此类病变，减少并发症的发生。总体说来，复杂病变的介入治疗需由经验丰富的术者负责，需要有正确的操作规范和风险意识，减少术中血管损伤、破裂的风险。

发生CAP时，通常根据穿孔类型选择处理方式。一般而言，Ellis Ⅰ型常使用鱼精蛋白中和及球囊封堵治疗，Ellis Ⅱ型和Ellis Ⅲ型则更多使用球囊封堵和覆膜支架置入。本研究Ellis Ⅱ型患者4例（4/15），Ellis Ⅲ型患者10例（10/15）。本研究中1例Ellis Ⅰ型穿孔病变位于迂曲成角伴钙化的左回旋支近段，采用准分子激光消融后球囊可通过并进行有效扩张，由于左回旋支近段成角过大，虽然选择短支架仍无法通过，遂尝试球囊辅助延长导管进入左回旋支近中段时发生CAP，尽管对比剂未渗漏到心包，但局部呈现出巨大“龛影”，为避免术后可能发生的血肿破裂引发灾难性后果，于该处置入1枚自制覆膜支架成功封闭破口，术后随访6个月无不良临床事件发生。

在本研究中自制覆膜支架从制备到置入时间约（2.7±0.7）min，成功13例（13/15），可迅速、有效封堵CAP。结合有限的经验，在制备覆膜支架和置入的操作中需注意下以情况。（1）发现CAP后首要操作仍是以等直径球囊低压力封堵，严密观察生命体征，一旦发生心脏压塞即刻进行心包穿刺引流，为后续自制覆膜支架封堵创造条件。（2）对于开展复杂PCI的术者，应进行覆膜支架制备的学习和实践，熟练地掌握此项技术，可明显提高处理相应并发症的信心，有助于提高术中紧急状态下快速制备高质量的覆膜支架。（3）3M贴膜缠绕长度推荐5 mm，一般约缠绕支架1.5圈（直径3.0 mm支架），若缠绕2.5～3圈，因覆膜过厚，体外实验可见支架扩张后覆膜段支架明显弹性回缩（12 atm扩张10 s），使用等直径非顺应性球囊20 atm后扩张，弹性回缩也未得到改善。（4）推荐使用“乒乓”指引导管完成自制覆膜支架的置入，其优越性如前所述。（5）由于自制覆膜支架外径增大，输送过程中有脱载风险，应注意以下几点减少脱载发生：首要仍是熟练和高质量的覆膜支架制备，保证覆膜的平整性，输送过程进入延长导管接口或冠状动脉病变内遇到阻力，不可强行推送，解决办法如方法学中所述。（6）覆膜支架置入后仍有对比剂渗漏的，以下措施可供参考：对覆膜支架近段后扩张改善支架贴壁性，持续球囊低压力封堵待破口处血栓形成，于覆膜支架近段再次串联置入另一覆膜支架，如效果均不佳，需要及时考虑外科干预。

本研究中1例患者术后24 h发生急性支架内血栓形成，2例患者发生晚期支架内血栓形成。由于早期对覆膜支架的制作通常覆膜2～3圈，支架扩张后弹性回缩明显，且往往缺少高压力后扩张，可能导致支架膨胀不良，此外覆膜可能导致内皮化延迟，增加血栓形成风险，遗憾的是本研究对上述患者未能进行腔内影像学随访。置入自制覆膜支架的患者应考虑更加强效的抗血小板治疗以减少支架内血栓形成风险。另有研究发现使用心包作为覆膜材料不增加支架内血栓形成的风险［14］，有待于进一步研制材料更好，通过性更佳的覆膜支架以供临床使用。

本研究为单中心、小样本、回顾性观察研究，未设置对照组，术中是采取球囊封堵还是自制覆膜支架主要依据术者经验决定。尚需更大样本量、多中心、随机研究来验证本研究的结果。

综上所述，使用自制覆膜支架封堵CAP是安全、有效的治疗手段，虽然仍存在急慢性支架内血栓形成的风险，但对于无市售覆膜支架或心外科支持的介入中心是一项简单、迅速、易于获得的治疗措施，建议将该方法在CAP治疗中推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突