中西医结合治疗腑实热结型急性胰腺炎的临床探讨

刘继威，王骁，武海娜

1.徐州市矿山医院消化内科，江苏徐州 221000；2.河北省中医院肿瘤二科，河北石家庄 050011

急性胰腺炎是由多种病因引起分泌蛋白酶的正常无活性前体被过早激活，对胰腺自身以及周围组织产生的消化，引起胰腺肿胀、出血及局部坏死等。蛋白酶的过早激活导致腺泡细胞的死亡并诱导强烈的促炎免疫反应。先天免疫系统的细胞迁移到受损器官中，并通过释放炎症细胞因子（肿瘤坏死因子-α、活性氧、白介素-1等）再次增强局部损伤。伴随局部免疫反应，也会发生免疫系统的全身激活，可以发展成全身炎症反应综合征，从而诱发严重的并发症，如多发器官功能衰竭。急性胰腺炎的病因有胆石症、饮酒、高三酰甘油、感染、手术与创伤、药物、壶腹狭窄、遗传、自身免疫疾病等[1]。近年来，急性胰腺炎在临床中发病率较高，具有不可预测性、可致命性等特点，探究急性胰腺炎的优化方案，改善患者病情及预后尤为重要。本文选取2017年10月—2021年10月徐州市矿山医院和河北省中医院收治的60例腑实热结型急性胰腺炎患者作为研究对象，分析对比应用西医治疗及中西医结合治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取确诊为腑实热结型急性胰腺炎的60例患者为研究对象，采用随机数表法分为研究组和对照组，各30例。研究组中男22例，女8例；年龄28~72岁，平均(44.73±15.46)岁；病程 3~24 h，平均(11.90±4.54)h。对照组中男20例，女10例；年龄31~75岁，平均(50.60±13.15)岁；病程2~28 h，平均（12.60±5.79）d。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过徐州市矿山医院和河北省中医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

西医诊断标准[2]：符合以下3个标准中的2个，包括：①上腹痛（急性发作、持续严重）；②实验室检查淀粉酶≥正常值的3倍；③腹部影像学符合急性胰腺炎的表现。

中医诊断标准[3]：①主症有腹部硬满，疼痛拒按，大便干结；②次症有日晡潮热、胃脘痞塞、呕吐、口臭、舌红、苔黄厚腻及脉滑数；③证候诊断：主症2项，次症2项，参考舌苔脉象，即符合诊断。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：满足腑实热结型急性胰腺炎相关诊断标准者；年龄在18~75岁之间者；签订治疗同意书，自愿纳入临床观察者。

排除标准：脾胃虚寒及不能耐受服用中药者；意识不清或精神异常者；未按规定治疗者，无法判定疗效者；治疗中自行退出研究者。

1.4 方法

对照组行西医治疗：采取常规禁食，醋酸奥曲肽注射液0.6 mg（国药准字H20041557）+0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉泵入，每12小时给药1次，抑制胰液分泌；注射用泮托拉唑钠40 mg（国药准字H20067762）+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每12小时给药1次，抑制胃酸分泌；复方氯化钠注射液500 mL（国药准字H37022023）静脉滴注，液体复苏及营养支持治疗，腹痛较重的使用盐酸哌替啶注射液100 mg（国药准字H21022436）皮下注射镇痛。研究组在西医治疗的基础上加服中药治疗，方药组成：大黄（后下）30 g、柴胡10 g、黄芩10 g、蒲公英15 g、芒硝（冲服）6 g、木香9 g、延胡索15 g、莱菔子30 g、金铃子10 g、牛膝15 g。水煎2次，取汁约300 mL，早晚顿服。对胃肠减压患者，胃管内注入中药，胃肠减压停止后口服中药。两组治疗时间均为5 d。

1.5 观察指标

观察两组治疗前后胰腺炎实验室指标：包括血清淀粉酶（serum amylase, AMS）、白细胞（white blood cell, WBC）、C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、降钙素原（procalcitonin, PCT）的变化。判定标准[3]痊愈：5 d内症状和体征全部消失，淀粉酶及CT表现恢复正常；显效：5 d内症状和体征消失，实验室相关的指标明显好转；有效：5 d内症状和体征好转，实验室相关的指标好转；无效：5 d内症状和体征无改变或加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计方法

采用SPSS 19.00统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

研究组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者治疗前后AMS水平对比

两组治疗后AMS水平均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组治疗后AMS水平较对照组低，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后 AMS 水平对比[(±s)，U/L]

表2 两组患者治疗前后 AMS 水平对比[(±s)，U/L]

组别对照组（n=30）研究组（n=30）t值P值治疗前364.57±320.30 446.60±391.48 0.888>0.05治疗后98.67±75.00 77.80±66.03 1.144>0.05 t值4.932 5.268 P值<0.001<0.001

2.3 两组患者治疗前后WBC、CRP、PCT水平对比

两组治疗后WBC、CRP、PCT水平均较治疗前降低，且研究组治疗后WBC、CRP、PCT水平较对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后WBC、CRP、PCT水平对比(±s)

表3 两组患者治疗前后WBC、CRP、PCT水平对比(±s)

注：治疗后两组WBC、CRP、PCT对比，t=4.506、3.131、3.268，△P=0.001、0.003、0.002

组别对照组（n=30）研究组（n=30）炎症指标WBC（×109/L）CRP（mg/L）PCT（ng/mL）WBC（×109/L）CRP（mg/L）PCT（ng/mL）治疗前12.77±4.50 140.00±120.21 1.42±1.31 11.33±3.78 142±87.31 1.50±0.96治疗后9.07±2.56 91.84±70.34 0.70±0.65（6.54±1.69）△（46.77±35.61）△（0.27±0.29）△t值4.097 2.307 4.616 7.987 6.799 7.238 P值0.001 0.028 0.001 0.001 0.001 0.001

3 讨论

急性胰腺炎病因繁杂，多种因素参与其病理生理过程。目前发病机制尚未完全明确，病理性腺泡内胰蛋白酶原过早激活是其核心发病机制，此外还与钙信号传导、线粒体功能异常、内质网应激、自噬受损及溶酶体相关[4-5]。胰腺的组织中有大量腺泡细胞浸润、异常激活，或者胰腺导管内事件间接触发，进而分泌出大量促炎因子和趋化因子，它们之间相互作用，促使炎症细胞向胰腺内部以及胰腺外器官（如肺、肝等组织内）转移、浸润，诱发局部及全身炎症反应的发生，引起多器官功能衰竭[6]。预后主要取决于器官衰竭的发展和胰腺或胰腺周围坏死的继发感染[7]。目前西医对于急性胰腺炎早期的治疗方案有抑制胰液分泌、液体复苏治疗、营养支持与镇痛，针对病因和早期并发症的治疗[2]。

急性胰腺炎属于中医学的胰瘅、脾心痛、结胸等范畴。基本病机为“腑气不通”“六腑以通为用，以降为顺”，各种致病因素均能导致肝脾气机郁滞，脾胃升降失调，气机升降不利，脾失运化，痰湿内生，热、瘀、浊毒等有形实邪阻遏中焦，进而出现“不通则痛”[8]。腑实热结型急性胰腺炎的急性期，以通腑泻热、通里攻下为基本治疗原则[3]。本研究对于腑实热结证急性胰腺炎，采用疏肝泄热，理气通腑治疗。方中柴胡、大黄为君药，疏肝泄热、祛瘀通便，荡涤肠内积滞的邪热；黄芩、蒲公英、芒硝清热消肿、泻热通便，为方中臣药；佐以延胡索、莱菔子、金铃子、木香理气止痛；牛膝导热下泄，为使药。诸药合用可达疏肝泄热，理气通腑之功。现代药理学研究结果显示，方中柴胡有促进胰腺腺泡分泌，抑制炎症因子表达，可通过抑制c-fos、c-jun mRNA及蛋白表达调节胰腺炎大鼠的胰腺外分泌功能，从而抑制胰腺酶蛋白过度合成[9]。大黄可以抑制炎性因子的产生和释放，对胰腺腺泡细胞具有保护作用，可以有效缓解急性胰腺炎[10]。此外大黄可以增加肠蠕动、抑制肠内菌群移位、清除肠道内毒素[11]。黄芩可通过抑制Akt/mTOR信号传导，减轻胰腺炎大鼠胰腺细胞自噬程度，保护胰腺功能[12]。芒硝可刺激肠蠕动、降低胰胆管压力、松弛壶腹部括约肌，还可以促进胰性腹水的吸收，减轻腹腔内炎症及肠壁水肿，降低胰腺囊肿的发生率[13]。

急性胰腺炎胰腺腺泡受损后，大量淀粉酶进入血液中，从而引起AMS升高，是诊断急性胰腺炎的重要指标。WBC、CRP、PCT的水平与机体炎症程度密切相关，其中CRP、PCT是急性胰腺炎严重程度床边指数早期准确诊断重症胰腺炎的最佳指标[14]。动态监测WBC、CRP、PCT等指标有助于急性胰腺炎的病情评估和疗效判定，故本研究选取AMS、WBC、CRP、PCT作为观察指标。本研究结果显示，两种治疗方法均能降低腑实热结型急性胰腺炎的AMS、WBC、CRP、PCT的水平（P<0.05），且研究组WBC、CRP、PCT水平显著低于对照组（P<0.05），两组治疗后AMS水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组的临床疗效优于对照组（P<0.05），提示采用中西医结合治疗腑实热结型急性胰腺炎，可通过降低机体炎症因子表达，改善患者腹痛症状，提高临床疗效。临床研究报道，联合中药治疗急性胰腺炎能降低AMS、WBC、CRP（P<0.05）等相关炎症指标，且临床疗效优于对照组（P<0.05）[15]，与本研究结果一致。

综上所述，中西医结合治疗急性胰腺炎疗效显著，值得在临床中推广与应用。同时本研究立足于临床，样本量小，作用机制未能进一步阐明，需继续深入研究。