儿童重症肺炎合并胸腔积液的危险因素分析

韦春慧 ，黄伟

1.河北北方学院研究生院，河北张家口 075000；2.秦皇岛市第一医院儿科二病区，河北秦皇岛 066000

现如今在发展中国家肺炎仍是5岁以下儿童死亡的主要原因，也是儿童最常见的传染病之一[1]。是由病原微生物感染、免疫调节、物理和化学因素引起肺部炎症[2]。体内过强的炎症免疫反应导致肺部严重损害，甚至累及肺外多系统损害，最常见的并发症为合并胸腔积液（pleural effusion, PE）[3-4]。有研究表明肺炎链球菌是重症社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）合并PE的常见致病菌，引入肺炎球菌结合疫苗后可降低发病率。在临床中通常有C反应蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）和其他生物标志物升高。少量胸腔积液可通过内科保守治疗缓慢吸收，中等以上胸腔积液则需外科胸腔穿刺引流进行治疗。过去有一些研究指出机体一系列的免疫应答反应可使凝血-纤溶系统激活，参与胸腔积液的炎症发展过程，与细胞增殖和迁移以及炎症介质的合成过程，D-二聚体（D-dimer，D-D）作为纤维蛋白降解产物增加[5-6]。本研究通过评估秦皇岛市第一医院儿科二病区2017年7月—2021年7月期间收治的140例单纯重症CAP与合并PE患儿的WBC、N、CRP、LDH、D-D水平，探讨这些危险因素对重症CAP合并胸腔积液（PE）的临床意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院儿科收治的140例重症CAP患儿，分为伴胸腔积液（PE）组（66例）和单纯重症CAP组（74例）。在纳入研究之前，所有参与儿童的父母都提供书面知情同意书。医院伦理委员会对本研究表示认可。

(4)对被拐卖、绑架的妇女、儿童不进行解救，造成恶劣社会影响的。这是指因不进行解救，而直接或者间接造成恶劣的国内或者国际影响，例如，严重损害国家或国家机关的形象，在社会上引发的民愤很大，或者影响范围很广，等等。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥1岁；②入院时的表现包括发热、咳嗽、喘息、肺部听诊异常、胸片显示肺部大片炎症；③肺部CT或胸部彩超提示伴有胸腔积液。

排除标准：CAP以外疾病引起的胸腔积液患者。

（2）在搅拌站控制室内，应逐一打印记录沥青和各种矿物用料的用量和两者的拌合温度，并定期检查核验搅拌站的计量和温度测量；不能使用无材料用量和温度自动记录装置的拌和机。

1.3 方法

外周血白细胞（white blood cell, WBC）计数、中性粒细胞百分比（neu trophil ratio, N%）、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、D-二聚体（D-dimer,D-D）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）。

1.4 观察指标

收集研究对象的一般资料，包括性别、年龄、实验室检查、胸部影像学结果。实验室检查数据是入院首次检验的结果，包括外周血白细胞（WBC）计数、中性粒细胞百分比（N%）、C-反应蛋白（CRP）、D-二聚体（D-D）、乳酸脱氢酶（LDH）。胸部影像学包括肺部CT或胸部彩超。使用Vidas D-二聚体试剂盒（VIDAS DD, France）用Innovance D-二聚体免疫测定法测量血浆D-二聚体。其正常参考值为0~500 ng/mL。

Linux中有一个关于DNS域名解析的配置文件/etc/resolv.conf，它规定了在进行DNS查询时首先查询的名称服务器。整个查询过程如下[1]：

1.5 统计方法

血清D-D水平与WBC、N、CRP、LDH呈正相关（r=0.232、0.401、0.555、0.569，P<0.001），见表2。

将有统计学意义的WBC、N、CRP、LDH、D-D作为自变量，重症CAP是否合并PE作为应变量放入二元Logistic回归模型中分析，结果显示D-D≥1.05 ng/mL为重症CAP合并PE的独立危险因素（P<0.001），见表3。WBC、N、CRP、LDH、D-D 的最佳cut-off值为8.49×109/L、56.65%、31.72 mg/L、336 U/L、1.05 ng/mL。WBC、N、CRP、LDH、D-D的曲线下面积分别为 0.645、0.686、0.713、0.801、0.939。ROC曲线显示有较高的预测能力，见图1。当D-D>1.05 ng/mL时对预测重症CAP合并PE的敏感度和特异度分别为84.4%、93.2%。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料和实验室资料对比

CAP是儿童常见的呼吸道疾病，其中重症CAP是儿童死亡的主要原因，胸腔积液是重症CAP严重的并发症，其最常见的致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎支原体、结核分枝杆菌等，常为混合感染，导致治疗难度加大[7-9]。在机体中凝血-纤溶系统处于一种动态平衡状态，细菌细胞壁衍生的碎片可打破这种平衡状态，凝血酶激活作用于纤维蛋白，促使纤溶系统激活，进而纤维蛋白降解产物（包括D-D）增加[10]。先前有研究表明D-D测定用于静脉血栓栓塞的诊断以及用于评估抗凝的最佳时机，是临床中用于肺栓塞的初始诊断[11-12]。最近有研究指出D-D水平的高低与CAP的严重程度密切相关，可用于监测炎症和严重感染[13]。很少有研究报告重症CAP合并PE的D-D水平监测。本研究发现重症CAP组（0.46±0.45）ng/mL和合并PE组（2.94±2.51）ng/mL的D-D水平都高于正常范围，但合并PE组明显高于重症CAP组（P<0.001）。这表明高凝状态在重症CAP患儿中普遍存在，但在合并PE患儿中更严重，过度的炎症免疫反应激活凝血-纤溶系统参与了重症CAP的肺损伤机制。

表1 两组患儿一般资料和实验室资料比较

2.2 D-D水平与WBC、N、CRP、LDH的相关性分析

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验。多因素Logistic回归及ROC曲线分析重症肺炎合并胸腔积液的危险因素和预测能力。P<0.05为差异有统计学意义。

表2 血清D-D水平与WBC、N、CRP、LDH的相关性分析

2.3 多因素Logistic回归及ROC曲线分析

用于桥面铺装层的玄武岩纤维增强聚合物混凝土试验研究……………………………………………………… 房金刚（2-105）

图1 WBC、N、CRP、LDH、D-D预测重症CAP合并PE的ROC曲线

表3 重症CAP合并PE的独立危险因素

3 讨论

本院140例重症CAP患儿依据胸部影像学检查分为单纯重症CAP组（74例）和合并PE组（66例）。两组患儿年龄、性别均差异无统计学意义（P>0.05）。合并PE组WBC、N、CRP、LDH、D-D水平均高于单纯重症CAP组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

WBC、N、CRP是反应炎症的一种指标，当机体出现炎症感染或损伤时，会普遍升高。有研究显示重症MPP合并PE为36.0（18.0，81.0）mg/L比单纯重症 MPP为 22.0（10.0，45.0）mg/L的 CRP更高（P<0.05），故CRP可作为评估患儿肺炎是否合并胸腔积液的一个指标[14]。本研究中合并PE组的CRP（54.79±62.05）mg/L水平明显高于单纯重症CAP组的CRP（24.13±32.76）mg/L（P<0.001）。有研究发现LDH是一种细胞质酶，当炎症感染破坏细胞时释放出LDH，致使血清LDH升高[14]，因此LDH也可作为肺炎炎症程度的一个监测指标[15-16]。在本研究中单 纯 CAP组（311.26±112.20）U/L比 合 并 PE 组（517.74±257.74）U/L的患儿LDH的水平明显更低（P<0.001），这表明炎症越严重机体细胞被破坏越多，致使更多的LDH释放出来。

在本研究中，还研究了D-D水平与WBC、N、CRP、LDH之间的关系，结果表明D-D水平与WBC、N、CRP、LDH 呈 正 相 关（r=0.232、0.401、0.555、0.569，P<0.001），这些指标的升高表明机体存在更严重得炎症反应，因此临床可用来联合评估患儿肺炎的炎症程度。并且D-D与这些炎症指标呈正相关，这表明D-D水平可用来评价肺炎的严重程度及是否合并肺外其他系统损害。另外，本研究通过多因素Logistic回归发现D-D为重症CAP合并PE的独立危险因素（P<0.001），以及通过ROC曲线分析发现D-D对重症CAP合并PE有较好的预测能力，因此临床中可通过检测D-D水平来评估重症CAP是否合并PE。本研究中，患儿性别与年龄无统计学意义（P>0.05），与重症CAP是否合并PE无明显相关性，这与之前研究一致[17-18]。

本研究存在一些局限性。①这是一项回顾性研究，存在一些选择偏差；②本研究病例数较少，尚且需要大量病例数进一步研究。

综上所述，重症CAP合并PE的患儿中血清DD水平显著升高，提示患儿体内存在过度的炎症反应和长时间持续的血管内皮损伤，有利于早期诊断重症CAP是否合并PE，早期干预高凝状态和过度的炎症反应，避免病情进一步发展。