神经内镜辅助下经幕下切除后颅窝肿瘤的疗效分析（附14例报告）

曾宇 刘军 王健伟 谭赢 张继勤 刘昉 王俊 王超

【摘要】 目的 探讨神经内镜辅助下经小脑幕下在后颅窝肿瘤的应用价值及手术经验。方法 回顾性分析2018年1月—2021年6月贵州省人民医院神经外科采用德国STORZ神经内镜经幕下治疗14例后颅窝肿瘤患者的临床资料，并结合相关文献进行复习。结果 1例合并扁平颅底，1例后纵韧带骨化屈颈困难。术中采用了乙状窦后、旁正中入路、正中入路、经幕下小脑近蚓部皮质造瘘第四脑室入路、幕下小脑上入路。术中满足显露要求，14例患者中，13例为全切除，1例为次全切除。围手术期死亡2例。术后随访两年。结论神经内镜经幕下锁孔入路可以有效、安全地应用于后颅窝肿瘤患者，可作为切除后颅窝肿瘤的有效方式。个体化的选择神经内镜锁孔入路可以有效地帮助切除后颅窝肿瘤，尤其是儿童或合并后颅窝畸形患者。神经内镜幕下锁孔入路可以减少患者的手术创伤以及术后不适感。

【关键词】 神经内镜；锁孔入路；后颅窝；小脑幕下

【中图分类号】 R651 【文献标志码】 A 【文章编号】 1672-7770（2023）01-0010-05

Abstract： Objective To explore the application value and surgical experience of neuroendoscopic resection of posterior cranial fossa tumors via infratentorial keyhole approach. Methods The clinical data of 14 patients with posterior cranial fossa tumors treated by German STORZ neuroendoscopic system via infratentorial keyhole approach in the Department of Neurosurgery， Guizhou Provincial Peoples Hospital from January 2018 to June 2021 were analyzed retrospectively. The relevant literature were reviewed. Results There were 1 case with flat skull base， 1 case with posterior longitudinal ligament ossification. The retrosigmoid approach， the paramedian approach， the median approach， the fourth ventriculostomy via the subcotentorial cerebellar cortex near the vermis approach， and the supratentorial cerebellar approach were used during the operation， the exposure requirements were met. Of the 14 patients， 13 were totally removed and 1 was subtotal removed. 2 died during perioperative period. The patients were followed up for 2 years. Conclusions Neuroendoscopic infratentorial keyhole approach can be effectively and safely used in patients with posterior fossa tumors and can be used as an effective way to remove posterior fossa lesions. Individualized selection of neuroendoscopic keyhole approach can effectively help to remove posterior fossa tumors， especially in children or patients with posterior fossa deformities. Neuroendoscopic infratentorial keyhole approach can reduce surgical trauma and postoperative discomfort.

Key words： neuroendoscopy; keyhole approach; posterior cranial fossa; infratentorial

基金项目：贵州省人民医院国家自然科学基金补助基金（GPPH-NSFC-2019-9， GPPH-NSFC-2019-18，GPPH-NSFC-D-2019-17）；贵州省省级科技计划项目（黔科合基础［2020］1Z066）；贵州省人民医院博士基金（GZSYBS［2018］03， GZSYBS ［2018］06）

作者单位：550000 贵阳，贵州省人民医院神经外科（曾宇，刘军，王健伟，谭赢，刘昉，王俊，王超），麻醉科（张继勤）；贵阳市第二人民医院神经外科三病区（曾宇）

通信作者：王超

后顱窝位置深在，容积小，形态不规则，为达手术暴露要求，往往需要特殊体位以及较大骨窗，且显微镜下存在观察死角，术后并发症多，因此后颅窝的治疗策略在诊疗过程中具有重要意义［1］。过去神经内镜广泛应用于脑室［2］和经鼻颅底中线区域［3］，常常作为显微镜的补充工具，近年来也逐步应用于硬膜下血肿以及脑出血的治疗［4-5］，虽然神经内镜使用指征不断扩大，但神经内镜辅助下锁孔入路较少应用后颅窝。本研究回顾性分析贵州省人民医院神经外科2018年1月—2021年6月收治的14例神经内镜系统经小脑幕下锁孔入路治疗后颅窝肿瘤患者的临床资料，探讨神经内镜经小脑幕下锁孔入路治疗后颅窝肿瘤的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入14例患者，其中男7例，女7例；年龄2～69岁，平均年龄（37±21）岁，大于20岁10例；病程27 d（7～160 d），病程超过1年者12例。临床症状表现为右侧肢体乏力、吞咽困难1例，头痛、头晕5例，视力模糊1例，共济失调6例，突发意识障碍1例。颅内肿瘤11例，颅外肿瘤3例；急诊入院2例，平诊入院12例。术前行CT和MRI平扫+增强或MRS等检查，以明确肿瘤与小脑幕及颅内血管系统等周边结构的关系，确定神经内镜经幕下锁孔入路是否可以切除肿瘤。肿瘤主体位于小脑半球4例、第四脑室3例、小脑蚓部1例、脑干2例、松果体区1例、岩尖区1例、天幕缘2例，梗阻性脑积水3例。肿瘤均匀增强4例，不均匀增强6例，不明显增强4例，脑积水3例。术中失血量50～500 mL［（214.2±41.7）mL］；手术时间75～280 min［（163.2±15.9）min］。术后1例面部麻木感同术前，1例颅内感染，1例言语障碍、面神经功能障碍、宽基底步态，1例术后静脉梗死，无脑脊液漏及皮下积液等并发症。所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法 脑积水患者3例，针对1例脑积水患者同期行右侧侧脑室穿刺外引流术， 缓解颅内高压症状，挽救生命，避免了颅高压情况下切除肿瘤可能带来的对正常结构的损伤，同时充分释放脑脊液，为神经内镜创造充足的手术空间。术中有效动脉置管监测血压及血气。为避免静脉窦损伤，达到良好的术中显露，减少术后并发症，术前CT薄层扫描及三维重建体表标记物定位横窦及乙状窦沟。肿瘤主体位于正中线者，麻醉后取俯卧位；主体位于中线旁者，取侧俯卧位。手术入路常根据具体肿瘤的基底及大小决定，术中采用了乙状窦后、旁正中入路、正中入路、经幕下小脑近蚓部皮质造瘘第四脑室入路、幕下小脑上入路。切皮开始时输注甘露醇1 g/kg。直切口开颅，长约5 cm，依次切开各层并将其牵开，磨钻打磨颅骨并铣下约3～4 cm骨瓣；剪开硬膜时控制动脉血气二氧化碳分压在30 mmHg。用气动臂固定0°硬性神经内镜（德国Karl Storz公司），内镜下剪开硬膜，在横窦下方星形剪开硬膜并向上悬吊，通过释放脑脊液进一步降低颅内压；在脑组织塌陷相对满意的情况下，保持二氧化碳分压在35～40 mmHg。术中神经内镜直视下严格按显微镜下操作原则清除肿瘤，并且根据需要，进行轴向旋转，从而达到多角度观察的目的，明确是否有肿瘤残留以及是否损伤正常神经血管。术后严格止血，全程高频率30 ℃生理盐水间断冲洗术野，从而保持术区清澈流出液，减少热损伤。术后监测患者生命体征，预防性使用抗生素至引流管拔出。对于颅内感染者，请药剂科临床药师指导应用抗生素。术中神经内镜提供宽广视野和优越照明，充分发挥近距、鱼眼放大、多角度、可视化等优点。14例患者均达手术显露要求，术中未发生不可控大出血；术中无中转开颅；未发生手术器械相关的机械损伤。所有手术均由同一名神经外科主治医师及其团队于相同手术条件下完成。

2 结 果

2.1 术后结果 14例患者，全切除13例，次全切除1例。术后病理结果显示，海绵状血管瘤3例，髓母细胞瘤1例，室管膜瘤1例，小脑发育不良神经节细胞瘤2例，混合型生殖细胞瘤-脑膜瘤1例，小脑转移瘤3例，脑膜瘤2例，星型胶质细胞瘤1例；术后2～24个月进行随访，随访内容包括生活质量情况和影像学检查等。14例患者，1例术后因脑梗死进展意识障碍加重放弃治疗出院，随访死亡；1例急诊脑干海绵状血管瘤因颅内感染于术后24 d放弃治疗、随访死亡；1例子宫颈腺癌脑组织转移患者随访2个月死亡；1例小细胞肺癌脑组织转移患者随诊6个月死亡。见表1。

2.2 典型病例 患儿，女，8岁，头痛、头晕10余天，加重伴呕吐2 d，MRI示，第四脑室见大小约3.5 cm×4.0 cm×3.5 cm团片状占位，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，Flair上呈高信号改变，增强扫描见肿瘤不均匀明显强化，幕上脑室扩张。排除手术禁忌后，俯卧位行神经内镜幕下锁孔后正中入路开颅术，术中出血约200 mL，手术时间约2 h。术后病理结果显示，髓母细胞瘤（WHO Ⅳ级）。免疫组化标记结果显示，Syn（+）、NSE（+）、CD57（+）、CD56（+）、INI-1（+）、CgA（+）、Pgp9.5（+）、Neun（部分细胞+）、BcL-2（少数细胞+）、CD99（-）、P53（+）、Vimentin（-）、S-100多克隆（局灶+）、Olig-2（-）、CK廣（-）、EMA（-）、GFAP（少数细胞+）、Ki-67（约50%+）。见图1-2。患者术后6个月于外院行放射治疗及化疗，放射剂量为30 Gy，化疗方案为行环磷酰胺+多柔比星脂质体+长春新碱方案七周化疗，目前已经行六周期化疗，规律随诊，生活自理，未见明显肿瘤复发征象。

3 讨 论

幕下肿瘤位置深在、颅颈畸形及年龄等因素导致在手术过程中常需要特殊的体位、较大的骨瓣，从而增加手术创伤以及无效脑组织暴露，术后颅内感染、脑脊液漏、皮下积液等术后并发症的发生率也相应增加［6-7］。后颅窝肿瘤主要是采取显微镜下切除，或者是显微镜下大部分切除，神经内镜辅助观察并切除残余肿瘤［8］。过去神经内镜颅内深部肿瘤切除术主要应用经鼻颅底中线区域［9］。最近Zhang等［10］采用神经内镜经颞下硬膜外锁孔入路切除颅中窝肿瘤，发现使用该治疗方法对桥静脉与脑组织损伤小，术后并发症较少，且可实现广泛暴露。同时一些大型中心的案例研究也支持了神经内镜下锁孔入路微血管减压治疗三叉神经痛［11］以及面肌痉挛［12］的安全性和有效性。可见神经内镜在神经外科的应用越来越广泛。本研究采用神经内镜经幕下锁孔入路切除后颅窝肿瘤，术中满足显露要求。14例患者中，13例次全切除，1例为全切除；CT提示1例扁平颅底，且1例合并后纵韧带骨化屈颈困难；患儿2例。

锁孔入路利用生理间隙和有限空间，充分考虑病灶大小、部位及局部解剖设计骨瓣［13］。乙状窦后锁孔入路开颅术中小切口、小骨窗，减少乳突骨质磨除，减少气房开放［14］；同时枕下正中锁孔入路骨窗不超过下项线，切口小，可避免对枕后肌群的损伤，减少对颅颈交界区稳定性的影响和无效脑组织的暴露，因此具有出血少，开关颅及麻醉时间短，术中脑组织牵拉及术后脑组织水肿轻等优点，术中直接缝合或修补硬脑膜，降低术后脑脊液漏及皮下积液发生风险［15］。

虽然锁孔开颅术后并发症小，但由于锁孔小骨窗，显微镜深部结构光线进入不足，深部视野较暗，造成相关结构暴露角度受限，比如中脑导水管、外侧隐窝和外侧孔的暴露，显微镜下也难以显示延伸到对侧脑干桥小脑角区的肿瘤［15-16］。神经内镜手术具有多角度、近距观察、镜身灵活，局部放大等优点，且较显微镜拥有更广视野、更长视野深度、更长焦距，术中充分利用蛛网膜下腔隙、脑池等生理腔道，在充分脱水及释放脑脊液，开放手术通道，术中充分暴露显微镜下显露盲区［17-18］。神经内镜下可到达自小脑幕切迹至枕骨大孔的整个桥小脑角区。Gopakumar等［16］采用神经内镜手左侧乙状窦后开颅清晰显示长入对侧脑干区域的表皮样囊肿，内镜下切除，提高了肿瘤切除率，同时术中提高了内听道能见度，避免磨除内耳道骨质，避免损伤面神经和前庭蜗神经。此外，神经内镜幕下锁孔入路开颅，术中充分利用生理腔隙及造瘘口，以最短路径实现对肿瘤的显露和切除，充分发挥神经内镜近距放大优势，避免显微镜下远距显露需暴露更多脑组织的劣势［19］。本组病例中，1例桥脑-中脑脑干海绵状血管瘤，采用经枕幕下小脑近蚓部约2.0 cm的皮质造瘘在非牵拉状态，镜下肿瘤最凸处“安全区”纵行切开脑干，全程双手轻柔操作，精细分离，囊内减压、包膜外游离、电凝病变缩小体积，最后完整切除病变。

后颅窝占位切除时往往需要Mayfield头架固定［20］。儿童颅骨较成人薄弱，研究发现6岁以下儿童颅骨可以薄至1.1 mm，因此Mayfield头架极易引起儿童头皮损伤、颅骨骨折以及硬膜外血肿等并发症［20-21］。儿童肿瘤多发生于后颅窝，并且容易合并脑脊液循环障碍，可以使颅骨变薄，骨缝广泛增宽，进一步限制了这类患者使用Mayfield头架［21］。儿童体质特殊，对缺血、缺氧的耐受能力较差，所以手术方案上应尽可能采取微创手术治疗。经颅内镜锁孔技术是微侵袭神经外科的重要组成，为手术的微侵袭保驾护航。神经内镜下操作时，由于其多角度優势，患者体位可以采取侧俯卧位和俯卧位，避免使用Mayfield头架，避免颅骨骨折及硬膜外血肿等常见并发症的发生。

患者合并颅底凹陷、环枕融合、寰枢椎脱位、老年人后纵韧带骨化时，该类患者由于屈颈困难，常不能获得满意的暴露和视野；若过度屈颈，可导致高位脊髓受压，增加术中严重并发症发生的可能。针对这一类患者，术中应用神经内镜，由于其多角度、近距观察、镜身灵活，局部放大等优点，获得满意暴露和宽广术野。

本研究总结了神经内镜幕下锁孔入路切除后颅窝肿瘤的手术注意事项：（1）操作原则：神经内镜经幕下锁孔入路切除后颅窝肿瘤作为一种微创手术方法，神经内镜下切除肿瘤与显微镜相比变换了观察工具，内镜下操作同样需要遵守显微手术原则；（2）术前精准定位、术中精细操作：术前周密设计，精确定位，预估术中脑组织肿胀以及出血程度是微创手术成功的前提。锁孔入路骨窗狭小，很难处理一些术前未预测到的情况，所以术中颅内压力的相对稳定、术中妥善止血及精细的显微解剖技术是手术安全的重要保障；（3）术中双手操作：术中使用气动臂辅助，稳定视野，解放术者双手接近术野，内镜灵活移动，缩短操作距离；（4）避免内镜的不足：单纯神经内镜术中术野的雾化、触底与近距优势常常互为矛盾，因内镜手术过程中有热量释放需全程高频冲水保持视野清晰及减少局部脑组织的热损伤。同时手术需要术者避免内镜头端盲区造成的邻近组织损伤，所以手术器械应该始终保持在神经内镜可观察到的手术范围内，以防器械损伤。因为内镜图像为二维图像，鱼眼放大（内镜中心图像放大而周边的部分则缩小），缺乏真实感，所以内镜下手术操作，对术者手眼协调性要求更高，手术开展前需进行相应内镜解剖以及手眼配合、空间定位等操作训练。

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（收稿2022-07-02 修回2022-08-30）