小儿无症状颅内蛛网膜囊肿的治疗分析

宋海民+张震宇+叶新运+蒋秋华

【摘要】 目的：探讨小儿无症状颅内蛛网膜囊肿的临床特点及术后变化。方法：回顾性分析2010年1月-2015年5月住院的小儿无症状颅内蛛网膜囊肿病例15例，均在全麻神经内镜下行蛛网膜囊肿部分切除及蛛网膜下腔造瘘手术治疗，男9例，女6例，年龄2～17岁，平均（5.6±4.2）岁，分析术前、术后的临床及影像学资料。结果：随访6个月～5年，平均（22±1）个月，所有小儿无症状蛛网膜囊肿术后均缩小，脑组织复张，囊肿术前体积为（125.43±89.34）mL，术后为（15.59±9.22）mL，术后囊肿体积小于术前比较，差异有统计学意义（P=0.000）。除1例患儿术后第4个月出现硬膜下积血积液，第5个月自行吸收外，其余14例患儿均未出现并发症。结论：小儿无症状颅内蛛网膜囊肿术后囊肿均明显缩小，受压脑组织发育复位，无明显并发症，因此无症状较大者可建议手术治疗。

【关键词】 小儿； 无症状蛛网膜囊肿； 神经内镜； 手术治疗

Analysis of Treatment of Children with Asymptomatic Intracranial Arachnoid Cyst/SONG Hai-min，ZHANG Zhen-yu，YE Xin-yun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：001-004

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical characteristics and postoperative changes of asymptomatic intracranial arachnoid cysts in children.Method：A retrospective analysis of 15 cases which were hospitalized and operated with asymptomatic intracranial arachnoid cysts in our hospital from January 2010 to May 2015，9 males and 6 females，aged 2-17 years，mean（5.6±4.2）years.All patients underwent brain magnetic resonance（MR） scan，the data of clinical and MR imaging in preoperative and postoperative were analyzed.Result：The patients were followed up 6 months to 5 years，an average of （22±1）months.All children with asymptomatic arachnoid cyst after operation were reduced，brain tissue recruitment，cyst volume was （125.43±89.34）mL preoperative，and （15.59±9.22）mL postoperative，the size of cyst postoperative was smaller than that preoperative，the difference was statistically significant（P=0.000）.1 case appeared subdural hemorrhage postoperative at the fourth months，but self-absorbed at fifth months，there were no complications in 14 cases.Conclusion：Children with asymptomatic intracranial arachnoid cyst after resection of the cysts are significantly reduced，compression of brain development reset， without obvious complications，therefore no symptoms of larger can suggest surgery.

【Key words】 Children； Asymptomatic arachnoid cyst； Neuroendoscopy； Surgical treatment

First-authors address：Ganzhou Hospital Affiliated Nanchang University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.001

小兒颅内蛛网膜囊肿是颅内非肿瘤性质的占位性病变，随着影像学技术CT、MRI、胎儿超声检查等发展并广泛应用，发病率逐渐增高。具有明显临床症状（包括高颅压、局灶性神经功能缺失、癫痫、囊肿破裂、出血等）需行手术治疗[1]。而流行病学调查发现，绝大部分小儿蛛网膜囊肿为无临床症状，少数囊肿会逐渐增大[2]。Lee等[3]认为无症状的颅内逐渐增大的蛛网膜囊肿未必需行手术治疗，密切随访也是一种选择方案。但也有研究认为小的蛛网膜囊肿会导致认知功能损害[4]，手术可改善无症状患者的认知功能及脑血流灌注。故就小儿颅内无症状蛛网膜囊肿诊治及术后临床特点进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2015年5月于本科室住院行手术治疗的小儿无症状蛛网膜囊肿患儿15例，男9例，女6例，年龄2～17岁，平均（5.6±4.2）岁。所有患儿均偶然行头颅CT或MRI检查发现。3例因上呼吸道感染出现头痛发热，9例因头部外伤偶然发现，3例因过度疲劳后出现头晕不适而行影像学检查。影像学检查发现，10例蛛网膜囊肿位于中颅窝、侧裂附近，3例位于大脑半球凸面，1例位于脚间池，1例位于后颅窝。所有病例均经全麻神经内镜下蛛网膜囊肿部分切除及造瘘治疗。

1.2 影像学资料 全部患儿术前、术后均行头颅磁共振（MRI）平扫，设备为西门子公司MAGNETOM Area 1.5T或3.0T磁共振扫描仪。查看囊肿部位、囊肿的大小，囊肿的体积计算采用影像学上的前后径（cm）×上下径（cm）×头尾（cm）[5]，然后术后半年、1年时进行随访，包括影像学、临床症状及体征，分析结果。

1.3 手术治疗 2014年12月前采用德国ZEPPLIN神经内镜，2015年1月后采用德国STORZ内镜，有工作道、窥镜通道、冲洗及吸引通道，常规的内镜双极电凝，抓钳，爱德华公司的血管外科用的扩张球囊用于扩大囊肿与蛛网膜下腔间隙的沟通，中颅窝囊肿采用颞部直切口，颅骨钻一孔可置入神经内镜，切开囊肿壁层，囊肿壁部分切除和打开侧裂池及颈动脉池，打通侧裂池及颈内动脉池的蛛网膜下腔，鞍上区及脚间池囊肿则打通三脑室底及三脑室底造瘘，后颅窝则交通枕大池或四叠体池。大脑凸面蛛网膜囊肿尽量打通蛛网膜下腔、侧裂池等。脑池造瘘后需用球囊扩逐渐扩大开口，需大于8 mm以上，以免闭合。若出血，大部分用生理盐水通道内反复冲洗可止血，少部分需用针状电凝或双极电凝止血。因内镜手术结束时硬膜常规无法缝合，故肌肉、皮下及头皮需严密、全层缝合，减少皮下积液及术口愈合不良。术后一般对症治疗，一周左右可拆线出院。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

头颅MR检查提示，术前蛛网膜囊肿体积平均（125.43±89.34）mL，术后为（15.59±9.22）mL，术前、术后囊肿大小比较，差异有统计学意义（P=0.000）。15例中除1例术后第4个月出现迟发性硬膜下积液、积血，并于第5个月复查自行吸收外，见图1；其余14例病例术后良好，无其他新发临床症状及体征。影像学示复查所有病例囊肿术后均缩小，甚至消失，受压的脑组织复张且填充原囊肿的位置，典型病例见图2。

3 讨论

颅内蛛网膜囊肿大部分为先天性脑发育异常性病变，为蛛网膜包裹着脑脊液性质的液体，与颅内蛛网膜下腔不相通或成活性瓣导致入量大于出量形成，少部分为炎症、颅脑外伤或颅内手术引起[6]。美国流行病学研究报道，在18岁以下10 000例小儿行头部影像学检查发现颅内蛛网膜囊肿比例达2.6%，其中絕大部分为无临床症状，随访3.5年后，仅仅有11例囊肿增大，且初次诊断年龄大于4岁者，随访发现囊肿无明显增大及相关临床症状[2]。Lee等[3]对86例小儿蛛网膜囊肿随访发现17例增大，其中14例小于1岁，无大于3岁的患儿。增大的17例中11例未行手术治疗，6例最终停止增大，3例稳定后逐渐缩小，最终他们认为无症状的颅内逐渐增大的蛛网膜囊肿未必需行手术治疗，密切随访也是一种选择方案。众所周知，有临床症状及体征的小儿蛛网膜囊肿具有手术指征。而对于无症状者，上述文献多建议动态观察及密切随访。但文献[7]研究发现，围产期间颅内无异常，但出生后7个月婴儿和4岁幼儿颅内蛛网膜囊肿快速增大，导致相应症状及需行手术治疗。B Gjerde等[8]对22例蛛网膜囊肿及12例对照研究发现，术前存在囊肿者在语言知识、思维灵活性、控制能力、解决问题和规划能力等方面差于对照组，且手术后上述能力明显好转，且与对照组在控制能力、转换、写信流利、类别转换等已无差别，在颜色命名等方面明显好转。作者最后指出，蛛网膜囊肿不仅损害认知功能，而且还损害执行功能，手术后大部分损害是可逆的，这些结果对存在蛛网膜囊肿的患者术前考虑有更多的提示。Wester[9]通过5篇论文分析表明蛛网膜囊肿影响认知功能，但这是一个可逆的，手术减压后可改善。文献[10-14]研究认为，手术可改善无症状患者的认知功能及脑血流灌注。但目前小儿无症状颅内蛛网膜囊肿手术治疗少，术后囊肿是否缩小乃至消失、脑是否复张等无相关研究。本研究中小儿无症状颅内蛛网膜囊肿神经内镜手术后囊肿均缩小，脑组织受压明显缓解，既往被囊肿占据的中颅窝、颞叶逐渐复张，表明囊肿具有张力，压迫脑组织，影响脑发育。手术可改善脑受压的不良状态，促使脑复张及发育。小儿颅内无症状蛛网膜囊肿因术前无明显的症状及体征，患者及家属强烈的担忧手术治疗的风险与并发症，尤其是囊肿较小者（<3 cm），但本研究的15例患儿中，只有1例后期（术后4个月）常规复查时偶然发现硬膜下血肿，但第五个月复查自行吸收，且无明显新发临床症状及体征，因此手术风险与并发症极低。

至于手术方式的选择，目前有开颅囊肿切除、开颅囊肿造瘘、神经内镜下囊肿造瘘、囊肿腹腔分流等四种方式，文献[5]报道三种手术方式即：囊肿腹腔分流、开颅囊肿切除及造瘘、内镜下囊肿切除及造瘘治疗效果比较，无明显差异，但囊肿腹腔分流后期并发症多。Ali等[15]的Mate分析1990-2012年最近20余年蛛网膜囊肿四种手术治疗临床文献得出：经过5年随访，四种手术方式对患者生活治疗未见明显差异，每种手术方式均有优点与缺点，需综合个体差异选择最佳手术方式。但是开颅囊肿切除及造瘘文献多属于早期（2000年前），内镜下囊肿造瘘文献为最近几年较多。且内镜下手术具有手术时间短、创伤小、并发症少、住院天数短等特点[16-19]，故内镜下造瘘逐渐增多并得到一致的认可，因此本研究15例患儿均采用神经内镜下蛛网膜囊肿部分切除及脑池造瘘，目前效果良好，值得推广。

综上所述，小儿无症状中颅窝蛛网膜囊肿，手术治疗后囊肿缩小，脑组织复张，脑发育改善，故小儿无症状蛛网膜囊肿可考虑手术治疗。当然是否存在脑功能改善、智力提高或神经心理方面的改善，仍需进一步的研究，本研究病例数较少，且为回顾性研究，仍需后续研究。

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