针刀治疗类风湿关节炎的相关作用机制及临床研究进展*

宁义菲，田雪梅，雷海桃

1 甘肃中医药大学 甘肃 兰州 730000

2 甘肃省中医院 甘肃 兰州 730050

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性自身免疫病，其病理表现为关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形[1]。目前临床常采用中西医药物结合治疗，在一定程度上能够缓解临床症状，但在改善关节功能方面效果不佳。近期有研究显示[2-3]，针刀不仅能降低RA 患者血沉 （ESR）、类风湿因子 （RF）、C 反应蛋白（CRP）等炎症指标，而且可在RA 发作期缓解急性疼痛，在缓解期改善关节功能。因此，本文就目前研究浅谈针刀疗法治疗RA 的相关作用机制及应用价值，望为现代临床治疗该病提供新思路及新疗法。

RA 病因及治疗现状

RA 病因目前尚未完全明确，但一般认为与遗传、感染、激素等有关，各类因素造成滑膜充血水肿，最终导致患者出现关节强直、肿胀疼痛、畸形等症状[4]。中医认为RA 属于“痹证”范畴，多由风、寒、湿邪侵袭关节日久引起肝肾气血亏虚、痰瘀互结、正气耗伤，使病情虚实夹杂、缠绵难愈。在治疗方面，中医治疗以扶正祛邪、标本兼治为治疗原则，采用中医内治法与外治法配合治疗，但患者长期服用中药会出现拒药的情况，且其疗效尚不十分确切[5]。而长期使用西医药物治疗会引起部分患者严重的肝肾损伤、肠胃反应等，造成患者依从性下降，难以坚持长期规律治疗[6]。因此，寻求一种经济、简便、有效的治疗方法，对RA 防治至关重要。

针刀治疗RA 的基础性研究

目前研究显示，针刀疗法可以通过调控痛觉系统、炎症因子、氧化应激、细胞凋亡、等多种途径干预RA 的病理过程，对RA 病情具有一定缓解作用。

1 抑制痛觉中枢

现代研究发现，运用针刀刺激、剥离粘连的肌腱、神经时，局部组织蛋白得到分解，升高了痛觉感受器传递动作电位的阈值，导致突触前膜兴奋性递质如血清中5-羟色胺、谷氨酸、神经肽P 物质 （Substance P， SP）的释放量减少，中枢神经系统释放的兴奋性氨基酸和神经激肽等化学物质增加，神经递质成分被修饰，感受器兴奋性降低，抑制中枢疼痛敏化，从而达到止痛效果[7]。有研究表明，针刀治疗慢性疼痛的机制可能与TRPV 通道有关，针刀可以刺激机体抑制IL-1β、TNF-α、P 物质等的合成，进而抑制TRPV1、TRPV4 表达，最终达到缓解疼痛的目的[8]。曾维铨等[9]将24 只雄性新西兰兔随即分为空白组、模型组、针刀组，与模型组比较，针刀组软骨表面较光滑，细胞排列较整齐，软骨细胞数量增多，潮线较完整，Mankin's 评分明显降低，细胞凋亡率及TRPV4、Caspase-3 mRNA和蛋白表达均明显降低。

2 减轻炎症反应

有研究将20 只胶原蛋白诱导的RA 大鼠模型随机分为模型组和针刀组，与模型组相比，针刀组左后足趾厚度及关节炎指数评分减小，炎症细胞浸润减轻，Bcl-2 mRNA、Bcl-2/Bax mRNA 表达明显降低，Bcl-2/Bax 荧光强度明显降低，认为针刀治疗类风湿关节炎的机制可能与下调滑膜组织中Bcl-2 表达，降低Bcl-2/Bax 比值有关[10]。殷勤等[11]探讨RA 患者超敏C 反应蛋白 （hs-CRP）、TNF-α 及IL-6 在针刀治疗前后表达水平，分普通针灸组、针刀组，治疗4 周后分析结果显示，2 组患者血清炎性细胞因子IL-6、TNF-α、血清hs-CRP 表达水平均有降低，且针刀组显著低于针灸组。在RA 大鼠模型中也观察到，针刀组大鼠血清及滑膜中TNF-α、IL-6 表达降低，提示针刀疗法可能是治疗RA 的一种方法[12]。孙季维等[13]将24 只关节炎模型兔随机分为模型组和针刀组，每组12 只，针刀组予以相应治疗，结果表明针刀松解可以下调关节软骨中IL-1β、TNF-α 的表达以减轻炎症反应，上调关节液中IL-10 的表达以抑制炎症相关因子释放，保护关节软骨，改善膝关节功能。与此一致，有数据表明药物联合微创针刀镜治疗类风湿关节炎，能迅速降低关节液中IL-6 等炎性因子水平，缓解关节肿痛等症状，改善病情[14]。

3 调控其他病理反应

有数据表明，小针刀联合药物治疗可显著降低RA 患者丙二醛（Malondialdehyde， MDA）水平，升高超氧化物歧化酶水平 （Superoxide Dismutase， SOD），说明针刀治疗可以减轻氧化应激以及炎症反应，改善患者临床症状[15-16]。同时，李萌萌[17]的研究证实针刀干预胶原诱导性关节炎 （Collagen induced arthritis，CIA）大鼠可促进滑膜组织中凋亡相关基因天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白水解酶3 和9 （Caspase-3 和Caspase-9）表达，进而促进滑膜细胞凋亡，抑制大鼠滑膜组织增生。除此之外，针刀治疗可通过参与细胞凋亡缓解RA 疾病发展。如万碧江等[18]研究发现运用基础药物配合针刀治疗可下调金属基质蛋白酶（matrix metallo proteinases， MMP）-1、MMP-9的表达，上调基质金属蛋白酶抑制剂 （tissue inhibitor of MMP，TIMP）-1 的表达，恢复MMPs 与TIMPs 系统失衡，有效抑制关节软骨细胞外基质的降解，恢复受损的关节功能。因此，针刀可通过抑制氧化应激、软骨破坏，促进细胞凋亡，参与调控RA 的病情发展。

针刀治疗RA 临床性研究

针刀疗法针对关节周围的粘连点进行治疗，从而使关节活动度扩大，现已被证实可改善疾病临床症状[19-21]。另外，针刀已开始广泛用于风湿类疾病的治疗，目前，有临床报道指出，单独使用针刀疗法或针刀疗法结合其他治疗方式都在一定程度上可以达到调节免疫系统的作用，从而增强RA 患者的关节功能、提高生活质量，改善临床症状，鲜有不良反应报道[22]。

1 针刀治疗RA 伴腕关节病变

RA 患者病情时断时续，常累积腕关节。有研究[23]采用针刀疗法合并药物治疗RA 腕关节病变患者，对照组采用甲氨蝶呤片、叶酸片、双氯芬酸钠胶囊治疗，治疗组在对照组基础上予以针刀治疗，经治疗4 周后，发现治疗组在Cooney 腕关节评分上明显高于对照组。与此一致，吕建春等[24]的研究再次证实了针刀联合药物治疗可降低RA 患者实验室指标 （RF、ESR、CRP、抗CCP 抗体）、升高Cooney 腕关节评分，改善患者腕关节功能活动。

2 针刀治疗RA 伴膝关节病变

膝关节病变是RA 的常见合并症，严重影响患者的生活质量。研究发现，对恢复期RA 膝关节强直患者给予温针刀治疗每周2 次，6 次1 个疗程，结果总有效率为94%[25]，且治疗后关节肿胀指数、压痛指数、晨僵时间均明显降低，膝关节屈伸范围、活动度、稳定度等方面明显好转[26]。同时，采用针刀联合常规药物组治疗RA 伴膝关节病变患者，治疗后发现其总有效率明显优于药物治疗组，且在VAS 评分、膝关节HSS 评分、生活质量 （SF-36）评分及日常生活动作评价方面针刀组联合药物组也较单纯药物组改善显著[27-29]。在微创针刀镜方面，采用微创针刀镜联合基础药物 （甲氨蝶呤片、美洛昔康片）治疗早期类风湿关节炎膝关节滑膜炎患者24 周后结果分析表明，治疗组总有效率为87.00%，对照组总有效率为44.00%，2 组MRI 检测情况治疗组较对照组明显好转[30]。同时，张胜[31]观察针刀联合中药（四妙丸）治疗湿热痹阻型RA 膝关节病变患者的临床疗效，以4 周为观察期，发现治疗后观察组膝关节Lysholm 评分、中医证候积分高于对照组，DAS28 评分、实验室指标CRP、ESR、RF、抗CCP 抗体等水平均低于对照组。除以上研究外，另一项研究显示在甲氨蝶呤片基础上加微创针刀镜治疗RA 膝关节病变患者12 周后，患者关节疼痛、肿胀、晨僵及实验室指标等方面均得到显著改善，提示针刀治疗可有效降低患者病情活动度[32]。除以上研究外，有资料显示运用针刀+对照组 （甲氨蝶呤片+来氟米特片+加复方倍他米松关节腔注射）治疗RA 难治性膝关节病变患者3 个月后，发现与治疗组Lysholm 评分、VAS 评分、DAS28 评分、关节压痛数、关节肿胀数、ESR、CRP 等均下降，且治疗组下降程度较对照组更加显著[33]。

3 针刀治疗其他RA 病变

RA 最重要的临床表现是疼痛与关节病变。刘芳等[34]研究发现针刀松解术联合常规西医治疗能有效抑制RA 肘关节僵硬患者体内的炎性反应和氧自由基反应，下调RF 水平，促进患者关节功能恢复，临床效果更优。此外，肖倩[35]等人采用针刀松解术治疗RA 肘关节僵硬患者时，发现与口服药物+电针组比较，口服药物+针刀组治疗后VAS 及Mayo 肘关节功能评分均明显改善、骨保护素 （OPGOsteoprotegerin，OPG）含量明显升高、核因子-кB 受体活化因子配 体 （Nuclear Factor KB Receptor Activator Ligand，RANKL）含量及RANKL/OPG 比值明显下降。在另一项研究中，运用针刀治疗RA 晚期患者1 个月后，发现临床疾病诊断依据治愈好转标准判定的疗效 （总有效率为76.92%）＞JOA 评定标准判定的疗效 （总有效率为3.08）[36]，且针刀联合药物治疗的研究也证明其有效率高于单纯药物治疗组，显示针刀治疗效果确切[37]。同样，谢师旅[38]研究针刀结合药物治疗类风湿关节炎纽扣花样畸形肝肾不足证患者，治疗后与对照组 （塞来昔布胶囊、来氟米特片、甲氨蝶呤片、叶酸片及独活寄生汤）比较，观察组 （针刀+对照组）VAS评分、关节压痛评分、关节肿胀评分、关节活动度、握力、关节活动能力评分、实验室指标（CRP、ESR、RF）、中医证候积分、安全性指标均优于对照组。与此一致，张彦[39]研究针刀联合药物治疗RA 伴顽固性肿痛患者，经治疗后联合组 （针刀+桂枝芍药知母汤+外敷方）总有效率 （95.6%）均优于针刀组 （80%）和对照组（62.2%），同时联合组在疗效指标，如关节肿胀、压痛、晨僵持续时间、中医症候评分方面均得到显著改善。王均玉等[40]以手法松解联合针刀松解治疗类风湿关节炎导致髋关节功能障碍的疗效分析表明，治疗6 个月后患者疼痛VAS 评分、髋关节功能Harris评分均较治疗前降低，可有效缓解疼痛、延缓关节侵蚀、增加关节稳定性、改善髋关节功能。姜瑞国等[41]针刀镜关节清理术联合关节O3注射治疗RA，与对照组（甲氨蝶呤）相比，治疗组（甲氨蝶呤联合膝关节腔O3注射）患者DAS28 评分、VAS 评分及TNF-α、sTNFR Ⅱ的水平降低， 有效降低了治疗关节的炎性反应， 减轻患者疼痛，表明针刀联和其他外治法的治疗RA 的疗效更显著。

综上所述，针刀疗法在RA 的临床治疗中已经广泛应用，且在已经取得了显著疗效。但是目前研究从实验指标出发无法客观评价针刀疗法治疗RA 的量效关系；此外，现阶段针刀疗法仅局限于临床研究，其作用靶点、分子机制之间的关系尚需进一步验证。以上问题有待于更多动物实验的进一步验证。

小结与展望

因此，针刀疗法具有操作简便、价格低廉、止痛效果好、作用持续时间长等优点，已广泛应用于风湿类疾病，特别是RA 的治疗，在临床中得到广大患者的认可和接受。且针刀的相关机制研究证明针刀治疗既可以通过对血清中5-羟色胺、β-EP 等致痛因子含量的调节作用来缓解疼痛；也可通过降低IL-1β、TNF-α 及ASIC1 等炎性基因和蛋白表达水平达到抗炎作用；还可通过抑制MDA、MMP-3、MMP-9 水平表达，促进SOD、Caspase-3 和Caspase-9 表达，降低Beclin-1 和Bax-2 水平，发挥抗氧化应激、促进细胞凋亡、抑制骨破坏及调节细胞自噬的作用，从而减轻RA 患者的局部症状。且相关临床研究表明针刀疗法具有改善RA 关节功能、缓解疼痛、加速血液流动、改善微循环的作用，可能是未来RA 防治的一种潜在新疗法、新手段。

但目前研究仍有些许不足之处：第一，目前针刀研究多数局限于临床研究，尚缺乏基础研究进一步证实针刀治疗的确切靶点及分子机制；第二，目前研究从实验指标出发无法客观评价针刀疗法治疗RA 的量效关系，尚待研究进一步证实；第三，现有研究高质量循证医学证据相对欠缺，故需进行针刀治疗RA 的高质量随机对照试验打破这一现状；第四，针刀治疗是否适用于RA 病程进展的任何阶段，还需未来研究进一步验证、补充。第五，将针刀与肌骨超声、针刀镜相结合，将针刀医学可视化作为发展方向可能是未来针刀医学发展的发向。因此，针对以上问题仍有许多值得探索的地方，故进一步研究针刀疗法与RA 的相关性，有可能为治疗RA 开辟新途径。