脊髓损伤后神经源性膀胱外治法概述*

宁静，安成飞，谭涛

1 天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300193

2 天津中医药大学 天津 301617

3 国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室 天津 300193

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由外界因素引起脊髓结构及功能受损，导致病变水平以下肢体感觉、运动或自主神经功能障碍的中枢神经系统疾病[1]。全球每年SCI 的发病人数在25 万～50 万[2]，病死率和致残率高。SCI 后大多数患者可能由于上部或下部运动神经元的损害而并发神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB），临床上表现为不同程度的储尿、排尿功能障碍。由于长时间的尿潴留、尿失禁，这类患者容易出现尿路感染和尿路结石等并发症，严重情况下会诱发肾功能衰竭，甚至危及生命[3]。超过80%的SCI患者经历过某种程度的膀胱功能障碍，本病涉及患者隐私，给患者的心理上带来痛苦。随着医疗技术的发展，SCI 后肾衰竭导致的病死率已明显降低，而NB 相关的功能障碍和由此带来的生活质量下降仍然是医护人员的主要关切。近年来，一些临床研究表明，中西医外治疗法在治疗SCI 后NB 中凸显优势，取得了较好的疗效。现将近年SCI 后NB 的中西医外治疗法作一概述。

SCI 后NB 的特点

根据脊髓病变的位置，NB 可分为上运动神经元功能障碍（S1 以上损伤）或下运动神经元功能障碍（S1- S4 损伤）。其病理机制是多方面的，取决于损伤位置和完整程度。在上神经元功能障碍中，SCI 可引发骶上神经源性逼尿肌过度活动（neurogenic detrusor overactivity，NDO），这与膀胱持续收缩不良、尿道和膀胱不协调、C-纤维参与排尿反射、膀胱或外括约肌对无关刺激过度敏感等因素相关，从而导致逼尿肌压力高、尿潴留和尿失禁。同时，脊髓病变还可能导致逼尿肌-括约肌协同失调（detrusor-sphincter dyssnergia，DSD），即逼尿肌收缩时，括约肌不自主收缩而导致膀胱出口梗阻。NDO 以及膀胱出口梗阻引起的膀胱内压持续性增高是肾损害和衰竭的主要因素。对于下运动神经元损伤的患者，则可能导致膀胱逼尿肌副交感神经分散，尿道外括约肌的躯体神经和部分传入通路也可能受到影响，使排尿反射和膀胱充实感消失[4]。上述情况的发病机制、临床特点不同，都会不同程度地影响患者的生活质量。

现代医学治疗的主要目标是恢复膀胱功能、减少泌尿系统并发症，进而保护肾功能，提高患者的生活质量，保守治疗是最常见的治疗方案。清洁间歇导尿与抗胆碱能药物联合使用，是目前改善SCI 相关NB症状的首选方法[5-6]，然而，这种方法可能受到患者自理能力差、导尿灵活性差、抗胆碱能药物不耐受或缺乏有效性、膀胱压高、持续性尿失禁、频繁尿路感染等因素的限制。对于药物不耐受或保守治疗失败的患者，手术治疗也是一种可采取的手段，但侵入性手术成本高，存在出血、感染和加速肾脏恶化等风险。因此，寻找其他安全有效的补充和替代疗法仍有其重要意义。

现代医学对SCI 后NB 的外治

手术和药物干预都被证明对SCI 后NB 有效。但侵入性手术会永久性地改变一个人的身体系统，并带来许多手术相关风险，长期服用抗胆碱能药物也会出现便秘、口干、头痛、视力模糊等不良反应。故许多学者在非侵入性外治法上开展了一系列研究，以物理因子疗法为主，常用的有电刺激和磁刺激。由于SCI 的复杂性，需要根据病情特点选择适用于患者的刺激部位和方法。

1 电刺激

电刺激疗法利用不同参数的电刺激直接或间接作用于不同的神经或组织器官，进而调节神经功能，促使靶器官产生效应来达到改善排尿、储尿功能的目的[7]。骶神经根电刺激、脊髓电刺激、胫神经电刺激、阴部神经电刺激以及膀胱内电刺激等是目前临床实践中主要使用的电刺激疗法。其中骶神经根电刺激与脊髓电刺激需经手术埋入电极，会对机体感觉反馈功能产生不可逆的影响，在治疗后期存在刺激失效、神经失用、逼尿肌无力、设备故障等风险[8]。胫神经电刺激、阴部神经电刺激以及膀胱内电刺激作为非侵入性治疗方法，操作简单、不良反应少，越来越受到临床重视。

1.1 胫神经电刺激 胫神经发出支配膀胱和盆底的神经分支，起源于L4-S3 节段。刺激胫神经可使该段的传入神经去极化并控制膀胱功能[9]。曹小玉等[10]在动物实验中发现，胫神经电刺激有效地诱导了TRPV1 通道蛋白在脊髓损伤大鼠膀胱中的表达，明显促进NB 症状的恢复。Chen[11]等采用经皮胫神经电刺激治疗SCI 后NDO，经治疗4 周后患者无任何不良反应发生，膀胱日记和尿失禁生活质量问卷均显示有益结果。申晓文等[12]将90 例SCI 后NDO 患者作为研究对象，对照组予常规干预，电刺激组在对照组治疗基础上，分别在患者双下肢三阴交处粘贴表面电极持续刺激30min。结果提示，经皮胫神经电刺激可通过刺激外周躯体传入神经，作用于脑桥排尿中枢，改善患者下尿路功能。目前有许多前瞻性研究证实了胫神经电刺激的积极作用，但治疗NB 的相关临床研究较少，今后仍需大量高质量研究进一步明确该疗法的最佳治疗模式、患者选择及预后情况。

1.2 阴部神经电刺激 阴部神经支配生殖器官、尿道、直肠和盆底的感觉和运动神经分支，起源于S2-S4节段。当膀胱容量减少时，对阴部神经的电刺激会引起腹下神经的神经冲动，抑制膀胱逼尿肌过度活动而舒张；当膀胱容量增高时，电刺激使骨盆神经产生神经冲动从而使膀胱收缩。对于SCI 后NB 的治疗，以盆底肌电刺激和阴茎背神经电刺激为主[13]。

盆底肌电刺激法通过在患者阴道或肛门内插入电极头，借助低频电流实现对盆底肌肉和盆底神经的刺激，最终达到增强盆底肌力、改善尿动力、恢复机体膀胱功能的目的[14]。窦坤等[15]的临床试验表明，以盆底肌电刺激疗法治疗SCI 后NB 可以明显改善患者尿动力学参数，减少残余尿量，不同程度地恢复排尿功能。周慧青等[16]在探讨盆底肌电刺激法联合膀胱功能训练改善SCI 后NB 的研究中显示，联合组患者最大排尿量及最大尿流率上升的幅度以及残余尿量下降幅度较对照组更显著，膀胱功能恢复情况更好。阴茎背神经接近皮肤，将电极置于此处，能抑制膀胱逼尿肌的过度兴奋。索吕等[17]将刺激电极的阴极置于阴茎近端，阳极置于远端，进行持续性电刺激，统计分析后发现刺激前后膀胱压力降低40%，膀胱容量增加66%。表明阴茎背神经电刺激能够有效抑制膀胱逼尿肌过度兴奋，降低膀胱压力，增加膀胱容量。阴部神经电刺激安全无创、操作简单，但目前绝大多数文献均为临床应用研究，对于其机制解释尚未完全清楚，使得该治疗方法的推广受到一定限制。

1.3 膀胱内电刺激 电刺激直接刺激膀胱有助于恢复SCI 导致的膀胱收缩力、稳定性以及感觉方面的异常。吴娟等[18]通过膀胱腔内电刺激使SCI 后NB 患者膀胱感觉功能获得不同程度的改善。在此基础上，相关课题组[19]认为低频率膀胱内电刺激联合经皮电刺激有利于膀胱感觉功能的改善，使患者重新获得感知膀胱容量的能力，在膀胱安全容量期及时排空膀胱，保护上尿路，摆脱了定时排尿和限制饮水的禁锢，生活质量显著提高。然而，由于这项技术确切的作用机制尚未明了，对材料的要求较高，且受个体差异的限制，很难制定标准的治疗参数。若要得到广泛应用需要更多的临床报道。

2 磁刺激

磁刺激是近年来用于治疗NB 的非侵入性新兴技术，利用时变电流产生的时变脉冲磁场，直接刺激局部激活神经网络连接，同时刺激相应皮质改善膀胱功能。有证据表明[20]，磁刺激具有与电刺激相同的潜在影响，且磁场穿透组织的阻抗更小，作用部位更深、不良反应更少。临床上以骶神经根、盆底会阴部、脊髓胸腰段、大脑皮层作为治疗SCI 后NB 的主要刺激部位。

宋志明等[21]在给予40 例SCI 后NDO 患者常规膀胱训练基础上，治疗组每日予频率为15Hz 的骶神经根重复磁刺激（repetitive magnetic stimulation，rMS），对照组予相同参数的rMS，但无刺激输出，每周5 次，共治疗8 周。经治疗，两组患者的单次排尿量增加，排尿次数减少，膀胱容量增加，生活质量状况明显改善，且治疗组改善情况均明显优于对照组。陆飞等[22]探讨不同频率高频磁刺激治疗SCI 后NB 的临床疗效，所有患者除常规治疗外，对S3 神经根进行rMS 治疗，低频组采用5Hz，高频组采用15 Hz。结果表明，15 Hz 频率的磁刺激更有助于改善排尿功能，增加膀胱最大容量，改善尿流动力学。Vadalà 等[23]对20 名尿失禁患者进行回顾性研究，这些患者接受每周两次的会阴区rMS 治疗，3 周后患者排尿和夜尿次数明显减少，最大尿道闭合压、尿道功能长度和压力传递率等尿动力学参数均显著增加，且效果持久。Niu等[24]对5 例SCI 后的DSD 患者每周进行1 次频率为1Hz 的经皮脊髓rMS 治疗，16 周后受试者均实现了自主排尿，间歇导尿次数显著减少。邓皓月等[25]对SCI后NB 患者进行初级运动皮层（M1 区）的rMS，治疗后患者的单次排尿量和最大尿流率增加，膀胱顺应性降低，表明磁刺激M1 区能有效改善不完全性SCI 患者的膀胱功能，为NB 的治疗开辟了新途径。

磁刺激疗法不仅可以直接激活局部的神经网络连接，还可以刺激相关的大脑皮层，改善排尿和储尿功能，治疗前需要结合尿动力学检查明确NB 类型，选择合适的刺激参数[26]。磁刺激无创、无痛、安全有效，用于治疗SCI 后NB 有广泛的研究和应用前景，需要更多大样本量、系统化、多中心的临床研究来明确它的作用机制以及治疗标准的规范化。

中医对SCI 后NB 的外治

随着中医药在世界范围内广泛应用，针灸、推拿、中药外用等中医外治疗法因其疗效确切，优势突出，近年来被用于SCI 后NB 的治疗，与长期使用药物相比，外治法减少了药物的不良反应和对胃肠道的刺激，避免了手术风险以及留置尿管引起的尿路感染等不良反应，具有显著的疗效和优势。

1 针灸疗法

1979 年，世界卫生组织表明，针灸可用于治疗SCI后NB[27]。在中医理论中，NB 属于“癃闭”范畴，SCI可致经脉瘀滞，气滞血瘀，膀胱气化失调，表现为小便自溢或癃闭。临床上需要根据NB 患者的不同类型、不同临床症状以及不同的中医辨证分型选择合适的方法进行针对性治疗。

1.1 常规针刺法 相关基础研究证明，针刺可通过调节细胞信号转导网络，促进神经功能的修复，进而加快血液循环，减轻水肿，改善膀胱功能[28]，而针刺的双相调节作用以及其他代谢机制对中枢神经系统的影响亦可作为针刺改善SCI 后膀胱功能的佐证。《针灸大成》记载：“次髎主小便赤淋”，“中髎、下髎主小便不利”，朱辰辰等[29]以芒针深刺八髎穴，可使刺激直达骶神经干，直接调节产生神经反射作用，加强膀胱平滑肌收缩能力，松弛盆底和膀胱括约肌，减少膀胱残余尿量，提升最大尿流量。乔硕等[30]研究发现针刺双侧三阴交、阴陵泉、中极、归来、膀胱俞、三焦俞、次髎穴可明显缓解SCI 后NB 的临床症状，改善尿流动力学指标，比常规康复疗法更具优势。李红霞等[31]的临床试验表明，使用俞募配穴法在相应的脊髓损伤节段附近行针刺干预，在减少膀胱残余尿量、提高日常生活自理能力等临床疗效方面优于常规护理。毕传昊等[32]在常规膀胱训练基础上配合矩阵针法治疗SCI后NB，取穴秩边、阴陵泉、三阴交、合谷，连续治疗28d后，总有效率84.78%，优于常规康复训练组。张灿等[33]在临床试验中发现，以芒针针刺水道和秩边穴治疗尿潴留，患者的膀胱容量、最大尿流速、膀胱压力的改善均优于使用毫针治疗，且安全性更高。针刺治疗SCI后NB 的穴位及方法选择各不相同，治疗方案的标准化、缩短疗程和提高疗效仍是未来的主要课题，在时机选择方面也没能形成统一认识。QIN 等[34]发现在拔尿管前1 周对SCI 后NB 患者行针刺干预，比拔管后再行针刺治疗更有利于患者平衡性膀胱的建立。程瑞动等[35]认为拔尿管1 周后介入针刺，对患者的盆底肌肌力及排尿功能的改善更为明显。

1.2 特殊针刺法 临床上用于治疗SCI 后NB 的特殊针刺法包括电针法、温针法、穴位埋线法等。电针法通过复杂的机制诱导多层次调节，修复受损脊髓和膀胱组织细胞，促进膀胱生理功能的重建[36]。吴明莉等[37]在常规膀胱训练的基础上选取SCI 患者受损脊髓节段的上下督脉穴以及上下两对夹脊穴进行电针治疗，再联合盆底肌电子生物反馈法，在临床治疗中取得了满意的疗效。朱嘉民等[38]采用电针深刺八髎穴的方法，使针感向会阴部放射，强烈刺激骶神经干。结果表明，经该疗法治疗后患者排尿功能情况、尿流动力学指标及生活质量评分均明显改善，总有效率优于常规治疗组。系统评价显示，电针治疗SCI 后NB的波形选择以疏密波最为常见，电流强度可根据患者的耐受程度进行调整，设定时间为30min，1 次/d，5d为1 个疗程，连续4 个疗程为宜[39]。郝世杰等[40]采用温针俞募配穴治疗SCI 后痉挛型NB 患者。其认为中极和关元穴是膀胱经气汇聚于腹部的部位，针刺此处可激发膀胱经气、调节膀胱功能与水液代谢，再与肾俞、膀胱俞“俞募配穴”，可有效调节脏腑阴阳，增强肾与膀胱的气化作用。选取这4 个穴位行温针治疗，使针刺与艾灸的优点充分结合，使气血通畅、经络调达，从而改善膀胱功能。结果显示温针组患者经治疗后膀胱功能各项指标及生活质量均明显优于其余对照组，具有更显著的疗效。逄静等[41]在常规膀胱训练的基础上，取SCI 后NB 患者双侧肾俞、双侧膀胱俞、中极、关元穴进行俞募配穴穴位埋线法治疗。研究结果表明俞募配穴穴位埋线法可以有效改善患者排尿期最大膀胱容量、残余尿量水平，提高单次排尿量和排尿次数，减少尿路感染的发生，提高了临床疗效，值得进一步研究推广。

1.3 灸法 灸法具有温通经络，行气活血，补益肝肾之功效，可促进膀胱气化功能，在SCI 后NB 的治疗中具有独特疗效。灸法可补其他疗法之不足，常常单独或联合其他疗法使用。周霞等[42]在传统任脉灸、脐灸的基础上，创新了更适合膀胱障碍患者的“川字灸法”，在任脉及肾经取穴，使艾灸与中药外用相结合，可有效改善SCI 后NB 患者的膀胱功能，降低残余尿量，增加自主排尿量，预防尿路感染发生。“随年壮”是指根据年龄确定艾灸的壮数。冷军等[43]在观察“随年壮任脉灸”治疗骶上型SCI 后NB 疗效的试验中发现，“随年壮任脉灸”在恢复膀胱功能，改善排尿症状等方面优于常规的任脉灸，尤其对于排尿无力的患者促排尿效果更加明显。相关课题组在后续临床试验中发现长时间任脉灸可以更有效改善患者排尿功能，减少尿失禁[44]。张海涛等[45]认为储尿、排尿是膀胱的主要功能，雷火灸通过灸法与中药外用相结合的方式，可以使肾气上升刺激膀胱收缩排尿，故在电针刺激患者八髎穴的基础上采用雷火灸对其腰阳关、命门、气海、关元、中极穴进行温和灸，结果显示此疗法可更好地改善患者排尿功能，提高临床疗效。热敏灸是一种强调取穴，用艾热手段刺激热敏化腧穴的新型针灸技术[46]。江月霞等[47]在气海、关元、次髎穴处采用热敏灸的手段治疗SCI 后尿潴留患者，有效预防了尿路感染等并发症的发生，缩短了治疗时间，且该疗法无创、无不良反应，易被患者接受，适合在临床中推广。孙伟娟等[48]将经络、腧穴、药物、灸法等因素一起融入到治疗当中，通过益元灸法结合间歇导尿治疗SCI 后NB，试验表明该疗法使膀胱残余尿量明显减少、改善膀胱的顺应性，是一种安全有效的治疗方案。而对于间歇导尿术禁忌症患者，该课题组表明，益元灸结合膀胱功能训练也能明显改善NB 患者的膀胱功能，预防及治疗泌尿系感染[49]。

2 推拿手法治疗

推拿手法具有疏通经络、活血行气、调节脏腑功能的作用，治疗SCI 后NB 时常与其他疗法相配合使用。刘跟莉等[50]运用鍉针点穴按摩治疗SCI 后尿潴留病人，结果表明，在常规针刺治疗基础上于关元、水道穴处施以鍉针点穴按摩治疗能够显著改善病人膀胱功能积分，减少残余尿量，预防尿路感染。王兴梅等[51]在SCI 后NB 患者行导尿术后嘱其仰卧位，顺时针按摩小腹6min，在中极、气海、足五里穴处进行持续点按2min，双侧大腿内侧按摩放松3 ～5min，再结合电针治疗。统计分析显示，该疗法安全有效，且能缩短疗程，在临床中得到患者认可。

3 中药外用

中药外用可以减少药物带来的不良反应，局部热敷具有温经通络的作用，有助于调节膀胱功能。因药物外用的吸收不如内服，以及生物利用率高等局限，临床中多与其他疗法合用。李璐瑶等[52]通过中药敷脐联合早期康复训练治疗老年SCI 后NB，结果表明该方案可改善患者的尿动力学指标、排尿功能和日常生活活动能力，效果优于单一的早期膀胱康复训练。阮传亮等[53]根据苏稼夫教授的临床经验，通过中药穴位外敷结合督脉隔姜铺灸，多途径切入治疗SCI 后NB，提高了膀胱顺应性，有效改善膀胱功能。

小 结

临床上SCI 后NB 患者日益增多，不仅降低了患者自身的生活质量，同时也增加了社会和家庭的负担。中西医外治法疗效确切、安全无创、不良反应少，可弥补其他疗法之不足。它比常规治疗更具优势，减少了口服药物带来的不良反应以及留置尿管引发的泌尿系感染等不良反应，还避免了手术风险，提高临床疗效。上述方法可以有效改善患者的临床症状，促进膀胱功能的恢复，增强疗效，缩短治疗时间，减轻患者的经济负担。

虽然通过外治法治疗SCI 后NB 有确切疗效，但在临床应用上仍有一定的局限性，①国内外研究者对外治法的研究大多局限于观察临床疗效，其背后的作用机制尚未完全清楚，缺乏可靠的数据来证明其有效性；②很少有临床试验应用单纯外治法治疗本病，大多是在常规康复训练的基础上进行，缺乏单一外治法的疗效观察；③由于不同类型NB 疗法的选择和应用没有客观权威的标准，临床诊疗仍然存在一定的随意性和盲目性，对临床效果的评估产生了不利影响；④目前的临床试验缺乏科学的设计思路、统一的诊断标准和客观的观察指标。因此，未来的临床实践需要进一步研究外治法的作用机制，通过大样本、大数据和循证医学，加强外治法治疗SCI 后NB 的临床说服力。还要结合患者的病情特点和需求，明确治疗目标，规范化、系统化诊治，制定科学合理、绿色安全、操作性强的诊疗方案，更好地发挥外治疗法的特色优势，并将其推广与应用。