中医药防治慢性心力衰竭心室重构的研究进展

蔡焕，陶弘武，朱丹

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847

2 辽宁中医药大学附属第二医院 辽宁 沈阳 110034

心室重构的概述

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指由于各种原因导致的心肌的收缩功能下降，造成心排血量降低、各种组织器官的灌注量下降，不能满足机体的需求，最终导致体循环和肺循环瘀血的临床综合征。心室重构是慢性心力衰竭发生发展的重要病理基础。心室重构为现代医学术语，中医学无此病名。心室重构是心力衰竭的代偿阶段，最终出现心力衰竭临床症状，心力衰竭属中医“心衰”范畴，故其病证可以“心衰”论。心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病症。各种疾病导致心阳虚衰，运行无力，血瘀、水停，致心脉不畅，或者气滞导致血瘀内停，瘀阻心脉，最终水、饮、痰、瘀互结于心，则使心肌细胞肿胀、肥大，进而心肌纤维化，发生心室重构。中医治疗慢性心力衰竭心室重构主要体现在抑制交感神经的活性，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）、减少炎症因子的释放、抑制心肌细胞的凋亡等方面，进而延缓或逆转心室重构的发生。

治疗方法

1 药物治疗

1.1 中药汤剂治疗

1.1.1 补气活血法 任晓霞等[1]对益气泻肺汤治疗气虚血瘀型的CHF 的疗效进行Meta 分析，研究其对心室重构的影响，结果表明益气泻肺汤联合西医治疗能够延长6min 步行距离，有效的调节CHF 的舒缩功能，抑制心室重塑，这些可能与抑制了炎症反应有关。邢俊娥等[2]研究发现益气活血方能抑制Wnt/β-catenia 信号通路中Dvl、p-GSK-3β 和β-catenia的表达，以此改善心衰早期心室重构，心肌细胞纤维化，心脏的舒缩，改善心功能。

1.1.2 补气养阴法 赵地等[3]研究发现生脉散能够明显降低LVIDs、LVIDd，增加LVEF 与FS，改善心肌纤维化。这可能通过抑制TGF-β1/Smad3 信号通路活化，进而抑制成纤维细胞的增值，达到减轻大鼠心室重构及心肌纤维化的目的。韩毅等[4]研究发现生脉散加减能够改善心衰患者的LVEF、CO、CI、SV 水平，增强病人的心功能；降低ET、ALD、PRA、Ang Ⅱ水平，有效调节慢性心力衰竭急性加重病人的神经激素系统；可有效降低GDF-15、sST2 水平，抑制炎症反应，延缓病情的发展。

1.1.3 温阳利水法 慢性心力衰竭日久累及于脾肾，导致脾肾阳虚，脾阳虚不能运化水液，肾阳虚不能温煦、蒸腾气化，导致水液停聚，泛溢肌肤则为水肿，停于心胸则为心悸、气短、咳嗽、气喘。治疗应以温阳化气利水为主。肖晓等[5]研究真武汤加减对阳虚水泛型心力衰竭心肌重构的影响，结果表明真武汤结合西医的基础治疗能够降低Hcy、hsCRP、IL-6 水平，抑制炎症反应，改善心肌细胞重构。寇林立等[6]研究发现苓桂术甘汤可以降低CHF 大鼠BNP、ET-1、Ang-II水平，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，在一定程度上能够延缓心室重构，从而延缓或预防心衰的发生发展。

1.1.4 祛痰化饮法 痰浊是导致慢性心力衰竭的主要病理因素之一，葛迎辉等[7]观察瓜蒌薤白半夏汤加减结合比索洛尔治疗慢性心力衰竭的临床疗效，收集2018 年6 月—2019 年6 月住院病人114 例，随机分成两组，进行临床实验研究，中西医结合组的总有效率92.98%高于单纯的西医治疗78.95%，表明瓜蒌薤白半夏汤合比索洛尔结合治疗优于单纯的比索洛尔组，中西医结合治疗慢性心力衰竭能够显著提高患者的心功能，这可能预防心肌损伤，减少了炎症反应，减缓了氧化应激以及血管内皮损伤有关。小青龙汤[8]能够改善射血分数保留心衰患者的心功能，延缓心力衰竭的发展；此外进行肠道菌群移植，发现通过调节肠道菌群，改善了心衰大鼠心肌炎症、心肌纤维化。

1.2 中成药治疗

1.2.1 益气温阳活血利水 芪苈强心胶囊[9]能够逆转心衰患者的心室重构，改善心功能；调节心肌细胞中不饱和脂肪酸的水平；调节RASS 和细胞因子，降低AngII 水平，改善心室重构；调节心肌细胞的动作电位及Na+-Ca2+，增加Ca2+内流，增强心肌收缩力；抑制Na+-K+-ATP 酶活性，降低心肌耗氧量，抑制心肌细胞纤维化、心肌细胞凋亡等途径改善心室重构。通心络胶囊联合芪苈强心胶囊[10]治疗慢性充血性心力衰竭临床疗效显著，能够降低BNP 水平，减轻炎症反应，二者联合应用能够增强益气温阳、活血利水、通络的作用。现代研究发现二者结合具有抗凝、扩血管、抗血栓增强心肌的收缩力等作用。

1.2.2 益气养阴活血化瘀 钱光蕃等[11]研究发现心悦胶囊中的主要成分西洋参茎叶总皂苷，一者能够抑制动脉硬化以及粥样变；二者改善心肌血液灌注，降低心肌氧耗，调节代谢，促进心肌修复，以此起到心室重塑及调节全身脂质代谢的作用参松养心胶囊联合胺碘酮础治疗心力衰竭合并室性心律失常，二者的联合应用能够明显改善患者的心功能，主要体现在降低患者的NT-ProBNP 水平、降低LVIDs、LVIDd，增加LVEF[12]。

1.2.3 益气通阳利水化痰 饶春燕等[13]使用茯苓温肾胶囊联合伊伐布雷定治疗慢性性心力衰竭，研究结果表明：二者联合使用能够明显降低心衰患者的LVED、LVESV，显著上升LVEF；降低IL-6、NF-κB、TNF-α 和hs-CRP 水平；明显升高血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）、肱动脉内皮依赖性舒张功能（FMD）和肱动脉非内皮依赖性舒张功能（NMD）；降低ET-1 水平；由此可见二者的联合使用能够显著改善患者的心功能，降低炎症因子的表达，改善血管内皮功能。徐则林等[14]研究温阳振衰颗粒对慢性心力衰竭模型大鼠心肌细胞膜通道上因子表达的影响，结果显示温阳振衰颗粒能够抑制炎症因子对心肌细胞的损伤，防止心肌纤维化以，抑制心室重构，进而延缓心衰的进展。

1.2.4 益气活血化瘀 陈家显等[15]研究芪参益气滴丸（QSYQ）对CHF 大鼠心肌细胞凋亡抑制的作用及其机制，结果显示高剂量的QSYQ 能够降低CHF 大鼠的LVSD、LVDD，升高EF、FS 水平，改善了心脏的功能；QSYQ 能够抗氧化应激，抑制细胞凋亡基因蛋白的表达，延缓大鼠心肌细胞的死亡，降低氧化损伤，这可能与激活Nrf2/HO-1 信号通路有关。

1.2.5 温补心肾 回阳固脱 徐则林等[16]研究温阳振衰颗粒对H9C2 心肌细胞中LncRNA-MiR143HG/miR-143 调控ERK5 表达的影响，证明温阳振衰颗粒能够抑制慢性心力衰竭患者炎症反应，保护心肌细胞，延缓心力衰竭的进展的作用。这可能是由于温阳振衰颗粒能够下调miR143，促进ERK5 蛋白表达和磷酸化，从而介导炎症反应，减少炎症因子对心肌细胞的损伤，抑制心肌细胞纤维化，进而对心肌细胞起到了一个保护作用，为治疗CHF 提供了一个机制。

2 注射液治疗

张志亮等[17]研究发现前列地尔联合大株红景天注射液在降低冠心病合并心衰患者的LVEDD、LVESD、NT-proBNP、ET、MDA、HCY、Gal-3 水平，升高NO、SOD、CAT 水平方面均优于单纯使用西医治疗；可明显改善心功能和内皮功能，减轻心肌损伤，提高抗氧化应激能力。王天园等[18]对大株红景天注射液联合常规和西医治疗冠心病合并心力衰竭的有效性和安全性进行Meta 分析，结果表明大株红景天注射液联合常规疗法对心血瘀阻型的冠心病和稳定型劳累性冠心病心绞痛患者的疗效突出，西医药理学研究表明，红景天具有保护心脏、抗缺氧的作用。现代药理学研究也证明了红景天能够抗心肌缺血，扩张冠脉血管，提高机体氧化应激反应，以起到改善心功能的作用。

祝慧玲等[19]对丹红注射液辅助治疗冠心病心力衰竭的临床疗效进行Meta 分析，实验结果显示在常规治疗基础上加用丹红注射液能够更进一步改善患者的NYHA 分级、增加左心室的射血分数、提高6min步行距离，降低BNP 水平。丹红注射液能够抑制血小板凝聚、抑制炎症反应，保护血管内皮细胞，促进细胞的再生，减少心肌纤维化等作用。

吕忠英等[20]研究发现参芪注射液联合西医的常规治疗能够降低炎症反应，防止心肌细胞纤维化，抑制心室的重塑，改善患者的心功能。

倪晖军等[21]对参附注射液治疗心肾阳虚型的慢性心力衰竭的临床疗效及其血清NT-proBNP 水平进行Meta 分析，结果表明参附注射液结合常规的治疗能够进进一步提高临床疗效，改善患者的心功能和中医证候。参附注射液能够缓解血管痉挛，增加心肌细胞的血液以及氧气的供应量，减少血小板的凝聚，降低血液的粘稠度，提高心肌细胞对缺氧的耐受力，改善患者的心功能。

仝峰等[22]对心脉麦隆注射液治疗老年性CHF 的临床疗效以及安全性进行分析，结果表明心脉隆注射液联合心力衰竭基础治疗，在改善LVEF、LVESd、LVEDd 以及6MWT 距离方面优于单纯的使用西医常规治疗；在降低sST2、H-FABP（心脏型脂肪酸结合蛋白）、hs-TnI 水平方面优于西医常规治疗。两者中西医结合能够降低心肌细胞的耗氧量，增加心肌灌注，改善心肌缺血；改善患者心功能，抑制炎症反应，减缓心肌纤维化的发生，进而减缓心室重构的进程。

一项研究[23]表明参麦注射液联合规范化的西医治疗能够有效降低心源性死亡率和再住院率，进而改善心衰患者预后，且能够作为西医治疗基础的辅助药物，有效改善CHF 的心功能，安全性良好[24]；此外，它能够清除体内自由基，起到保护内皮细胞的作用；改善IL-6、ALD（醛固酮）、AngII、血浆肾素活性（PRA）、左室舒张末期内径（LVEDd）、LVEF[25]。

3 针刺疗法

一项RCT 研究[26]表明针刺治疗心力衰竭疗效确切，安全性高。针刺通过调节RAAS 系统，降低血浆中AngII 和醛固酮水平，从而能抑制心肌细胞纤维化，降低BNP 水平；电针能够显著降低高血压大鼠Ang Ⅱ含量、ERK1/2、胶原蛋白Ⅰ、胶原蛋白Ⅲ mRNA 表达水平，进而减少大鼠心肌胶原蛋白的表达，抑制心肌纤维化，有效减少高血压致心脏损伤的发生[27]。

陈晓喆[28]对针刺辅助治疗慢性心力衰竭进行Meta 分析，检索建库至2020 年6 月1 日的19 篇相关文献，结果显示针刺可以提高慢性心力衰竭患者的临床疗效，提高左室射血分数以及生活质量。针刺治疗心力衰竭的常见穴位为神门和内关，针刺内关可以减轻炎症反应，抑制交感神经的活性，维持氯离子通道的稳态，以保护心肌细胞。电针神门穴能够增强迷走神经的兴奋，降低心率。吴凤珠等[29]发现针刺内关穴能够缓解患者的心悸、胸闷、气短等临床症状，且安全性高，其机制可能是下调TGF-β1 后，减少了纤维化生长因子的表达。张维维等[30]对针刺背俞穴干预治疗慢性心力衰竭进行临床观察研究以及作用机制探讨，结果发现在常规治疗的基础上联合针刺背俞穴的治疗能够改善患者的临床症状且提高HRV 水平，改善患者的生活质量。其作用机制针刺背俞穴能够调节心衰患者的自主神经功能，兴奋迷走神经，能够起到抗炎作用、阻断RAAS 系统、升高NO、改善心室重构，从而明显改善患者的心力衰竭的临床症状。

4 艾灸疗法

长春中医药大学[31]进行热敏灸治疗慢性心力衰竭的研究，结果显示热敏灸能够改善由慢性心力衰竭患者的水肿、腹胀、以及运动力减弱等症状，提高患者的免疫力，促进心功能的恢复。一项前瞻性的研究结果表明[32]长蛇灸治疗能够改善心肾阳虚型慢性心力衰竭患者的心功能，降低BNP 水平，提高运动耐力以及生存质量。王艳敏等[33]研究发现隔药饼温和灸能够减轻阳虚水泛型CHF 患者的下肢水肿的状况，改善心功能参数，增强患者的运动耐力，且安全性高。面对焦虑抑郁的患者，研究发现[34]雷火灸鬼眼穴和督脉穴能够改善气虚血瘀型CHF 心功能状态，以及抑郁状态和临床症状，同时增强心脏的左室的收缩功能，降低血清中NT-proBNP/CysC 水平。

5 运动疗法

王玉，潘婉两人[35]研究八段锦在老年人慢性心力衰竭患者心脏康复中的作用，将患者随机分成3 组，每组31 人，分别为空白组、步行组、八段锦组。结果显示三组的心衰症状都有缓解，但是八段锦组有效率更明显，提高了患者的心功能，运动耐量，改善心室重塑，对慢性心衰患者的康复具有积极的作用。西医治疗基础上结合八段锦以及太极拳疗法能够明显改善气虚血瘀型CHF 的运动耐量和生活质量，降低LVDEd、LVSEd，提高LVEF、E/A[36]。

总 结

近年来中医药治疗CHF 的应用越来越广泛，被愈来愈多的人认可和接受，在大多数情况下中医药治疗CHF 作为一种辅助疗法，临床疗效显著，具有很大的优势，对患者的康复以及预后起到一个积极作用。近些年来中药被制作成颗粒、丸剂、散剂、胶囊、注射液、口服液、注射剂广泛应于临床；自古以来针灸在治疗心系疾病的方面有着不错的疗效，本文探讨了普通针刺、电针、艾灸、长蛇灸、隔物灸、热敏灸等在改善CHF患者的临床症状以及心功能的过程中都体现出了不错的疗效；还有传统特色疗法如太极拳、八段锦等轻中度的锻炼等方式对CHF 心室重构患者起到一个强心健体的作用。但是研究中不足的地方就是样本含量不够多，临床试验的设计可能不是那么的完善，研究结果可能不是那么的精确，但是中医药治疗CHF 疗效确切，具有优势这一点是毋庸置疑的。