于志强辨治内伤头痛经验*

付利华，高嘉蕾，杨帆，刘岩

1 天津中医药大学 天津 301600

2 天津中医药大学第二附属医院 天津 300250

头痛为临床最常见的主诉症状之一，国际上将头痛分为原发性头痛、继发性头痛、痛性颅神经病变和其他面痛及其他类型头痛，具体又有偏头痛、血管性、紧张性、三叉自主神经性、颈源性、高血压性头痛以及青光眼引起的头痛等，常表现为偏侧头痛，可伴有恶心呕吐等症状[1]。中医将头痛归属为“头痛”“首风”“脑风”“偏头风”等范畴，其中内伤头痛大多起病缓，病程长，常反复发作，时作时止，常因外感六淫、情志失调、饮食失节、劳逸过度等诱发[2]，与风、火、痰、瘀、虚等致病因素相关。

于志强教授，国家级名老中医，主任医师，全国第四、五、六批老中医药专家经验继承工作指导老师，全国名老中医传承工作室指导老师。于教授从事中医内科临床及教学工作40 余年，擅长应用经方加减治疗内科疾病，辨病辨证时强调抓住关键，善抓主症及辨证要点，推崇“郁滞论”，认为“郁滞”为百病之始，尤以“气机之郁”为先，主张“内伤杂病，从肝论治”，治疗以开郁为先，内伤头痛亦不例外，且疗效显著[3-5]。有幸跟师，临证学习，总结于教授治疗内伤头痛的经验如下。

审因论治，追根溯源

头痛在中医学中早有论述，《素问·风论篇》描述了因腠理不密，感受风邪所致“首风”和“脑风”，“新沐中风，则为首风”、“风气循风府而上，则为脑风”。《灵枢·厥病》之“厥头痛，面若肿起而烦心”乃十二经气逆乱所致。《伤寒论》分经论述了太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛，并开创头痛分经用药先例，如“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之”。《备急千金要方》云:“卒头痛如破……其病是胸膈中痰，厥气上冲所致，名曰厥头痛”，王焘将其总结为“痰厥头痛”病名，区别于《灵枢》之“厥头痛”。《东垣十书》将头痛分为外感与内伤头痛，并根据症状表现和病因病机的不同，细分为伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛等；《兰室秘藏·头痛门》中补充了太阴头痛与少阴头痛的证治，认为:“太阴少阴二经， 虽不上头， 然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而为痛也”。明清时期，不少医家提出“头风”一词，《证治准绳·头痛》“医书多分头痛、头风为二门，然一病也。但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛……深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也”，“头风”为经久难愈之症。《医林改错·头痛》论述血府逐瘀汤治疗瘀血头痛时言：“头痛有外感……有积热……有气虚……查患头痛者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方下放，用此方一剂而愈”。

内伤杂病，从肝论治

于教授受“肝为五脏之贼”及“气血冲和，百病不生；一经怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”启发，提出病之所生，认为内伤杂病多与“郁滞”有关，内伤头痛亦是如此[3-4]。结合历代医家的见解及多年临床经验，于教授强调头痛病因病机虽复杂多样，正如《证治准绳》所言“自外入者，风寒暑湿之邪；自内发者，气血痰郁之异”，不外乎外感、内伤，与肝脾肾相关，但与肝的关系最为密切。于教授临证时谨遵《内经》“谨和阴阳，以平为期”的宗旨，主张“内伤杂病，以开郁为先务”，无论偏正头痛皆从肝论治，以开郁为先，郁滞一开，则气血通畅，诸病自愈[5]。

1 肝郁气滞，疏肝理气

肝主输泄，喜条达而恶抑郁，肝气主升，调畅全身气机，使升降出入运动协调平衡。若因忧思抑郁，情志不遂，而致肝气升发、输泄失调，失于条达，气机逆乱，上冲巅顶。常表现为一侧头目胀痛为主，尤左侧多见，常伴有两胁胀痛，善太息，或食后腹胀，得嗳气、失气则舒，舌质暗淡，脉弦。于教授常以柴胡疏肝散加减，酌加延胡索、川楝子、川芎、郁金、枳壳、桔梗等疏肝理气止痛之品。实验研究发现柴胡疏肝散能减少硝酸甘油偏头痛大鼠NF-κB、C-fos 的表达，提高PAG 5-HT 的表达，减轻神经源性炎症，从而达到防治偏头痛的作用[6]。

2 风火上扰，清热平肝

肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，易化风化火，风气通于肝，“诸风掉眩，皆属于肝”。若情志恼怒，气郁日久化火，木盛火炽，风自内而生，风火相煽，肝气亢逆，上扰清空，“气上不下，头痛巅疾”。常表现为头痛且胀，头晕目眩，心烦易怒，口干口苦，或手足麻木，舌红苔黄，脉弦数。于教授言，此证常见于高血压病患者，治以天麻钩藤饮加减，临证可配伍夏枯草、蔓荆子、白蒺藜等清热平肝之品[7-8]。天麻乃肝经气分之药，善化痰浊，风痰头痛天麻必用[9]，研究表明天麻钩藤饮具有较好活血、镇痛及提高痛阈的作用[10]。

3 营血亏虚，养血柔肝

脾胃为气血生化之源，肝主藏血，脑窍需依赖于肝肾精血与脾胃化生的精微物质的滋养。素体脾胃虚弱，思虑、劳倦过度，病后、产后正气虚损，肝血不足，气血生化乏源，营血亏虚，不能上荣于头目，故常表现为头部隐痛，面色少华，心悸，或伴眩晕，舌质黯淡，苔薄白，脉弦细。以补血常用方四物汤加减，于教授常言，“肝为起病之源，胃为传病之所”，当归辛温，白芍酸寒，二者相配伍，养血柔肝止痛，使其补而不滞，行而不耗[11]，辨证配伍阿胶、枸杞子、川芎、白术、茯苓等益气养血健脾之品。

4 寒凝肝脉，暖肝通脉

“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于巅”。久居寒湿，寒凝肝脉，血脉痹阻，浊阴上逆，而出现巅顶头痛，遇寒加重，伤及胃阳，出现吐涎沫，手足欠温，舌暗淡苔薄白，脉沉迟或弦紧。“干呕，吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之”。治以吴茱萸汤加减，可配伍桂枝、细辛等暖肝散寒、温经通络之品。现代研究表明吴茱萸汤可通过调节热敏通道、影响神经递质以及降低血浆降钙素基因相关肽（CGRP）、P 物质（SP）的含量，从而达到一定程度地镇痛作用[12]。

5 肝肾亏虚，顾护肝肾

因房劳过度，或先天禀赋不足，肾精久亏，无以生髓，髓海不足，脑窍失荣，或肾阳虚衰，肾气不足，清阳之气不展，浊阴不降，或肝火郁久，耗气伤阴，水不涵木，虚阳上扰。常表现为头部空痛，时发时止，或伴腰膝酸软，或两目干涩，耳鸣耳聋，舌质暗或舌红少苔，脉弦细或细数。治以六味地黄丸加减，常配伍女贞子、旱莲草等滋补肝肾之品。张海等[13]发现六味地黄丸加味治疗顽固性肝肾阴虚型头痛疗效显著。

6 风痰上蒙，健脾化痰

于教授强调脾为生痰之源，“肝亦为生痰之源”，肝郁日久或暴怒伤肝，化热化火，肝木亢盛，肝风内生，横逆中州，脾失健运，痰浊内生，随气升降，无处不到，阻遏清阳。常表现为头部闷痛，昏朦沉重，恶心呕吐，痰多而黏，舌苔厚腻，或舌边有齿痕，脉弦滑或滑数。于教授临证常用半夏白术天麻汤加减，常酌加陈皮、茯苓、竹茹、石菖蒲、地龙等益气健脾、息风化痰之品，使脏腑气机升降协调。现代药理研究表明天麻及其有效成分可通过调节神经递质、调节血管舒缩功能、抗炎等，从而缓解头痛的症状[14]。

7 久病入络，活血通络

跌扑闪挫，头部外伤，或久病入络，气血运行不畅，脉络不通，不通则痛，或脑窍失养，不荣则痛。常表现为头部刺痛，痛有定处，入夜尤甚，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩。于教授常以通窍活血汤加减，常用川芎、桃仁、红花、麝香、三七粉、蜈蚣、地龙、土鳖虫等以活血通络。研究表明通窍活血汤具有抗炎、抗氧化应激、改善血管痉挛、促进脑微循环等，对脑外伤所致的头痛、神经功能损伤等有一定的疗效[15]。

辨病临证，抓住关键

1 善抓主症，辨证要点

于志强教授认为，在诊治疾病，辨病最为关键，而辨病的关键在于抓住主症，次辨病机要点，辨证用药，于教授多次强调“有是证用是药”，“专病专方”，头痛在辨证时还需注意其疼痛的性质及部位等。正如头痛可表现为胀痛、剧痛、刺痛、闷痛、隐痛、空痛等多种性质，肝郁头痛常胀痛，伴太息；肝火头痛常剧痛，伴口苦易怒、白睛红赤；痰湿头痛常闷痛，头目昏蒙重浊；久病入络，常表现为刺痛，故需详问头痛性质及伴随症状。详问头痛的部位，对遣方用药、选择合适的引经药同样重要，使药达病所，提高疗效。如太阳头痛之痛在头后，下连于项，选羌活、藁本、蔓荆子等加减；阳明头痛之痛在前额及眉棱骨，或连及项背，选葛根、白芷；少阳头痛之痛在头之两侧，并连及于耳，加用柴胡、黄芩；厥阴头痛之痛在巅顶，或连目系，选用吴茱萸；少阴头痛之痛连骇骨，选用细辛。正如《丹溪心法》所言：“头痛须用川芎，如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”。

2 辨证论治，酌加风药

于教授常言“高巅之上，惟风可到”“伤于风者，上先受之”，风为百病之长，六淫之首，一年四季无时不有，外风、内风皆可上扰，常兼它邪循经上攻，头痛发作。张元素在《医学启源》把常用药物归纳为五类，其中一类为“风升生”，其味薄气轻辛散，似肝之风木属性的药物，能上行头目，祛风止痛，如《兰室秘藏·头痛论》云：“凡头痛皆以风药治之者……高巅之上，唯风可到，故味之薄者，阴之阳，乃自地升天者也”[16]。于教授临证遣方用药时，常在辨证基论治基础上，酌加风药，使气血相合，攻邪与扶正相兼，常用防风、薄荷、蔓荆子、白蒺藜、僵蚕等风药，其中防风为风药之长，辛温发散，气味俱升，《本经逢原》言：“防风治一身尽痛……风药中润剂也”，常与羌活、藁本等药同用治疗头痛，同时注意不可拘泥于风药，本体虚正气不足者，应用风药，可使机体愈虚其虚，使风入于脑，加重头痛。

3 头痛要药，须用川芎

丹溪言“头痛必用川芎”，于教授也强调头痛患者，必用川芎，尤偏头痛者，用量可达15～20g。川芎辛温，归肝、胆、心包经，具有活血行气，祛风止痛的功效，为治疗头痛之要药。张元素称川芎“上行头目，下行血海，能散肝经之风，治少阳厥阴经头痛，及血虚头痛之圣药也”，川芎为“血中气药”，能上行头目，直达巅顶，且最善走窜，具有通达血气功效。《神农本草经》谓:“主中风入脑头痛、寒痹，筋脉缓急，金疮，妇人血闭无子。”是以川芎治疗头痛，无论风寒、风热、风湿、血虚、血瘀，皆可随证配伍应用。《本草逢原》言：“肝虚不足，风从内生者，天麻、川芎以补之”，现代药理研究表明川芎具有较好的镇痛、改善脑供血的作用，在临床中常配伍天麻、白芷等治疗偏头痛[17-18]，在治疗头痛的应用中具有重要作用。

4 头痛日久，善用虫药

头痛日久，邪必入络，故于教授治疗顽固性头痛，无论偏正，皆在辨证论治的基础上，酌加僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、土鳖虫等活血通络之品，此虫类药属血肉有情之品，性善走窜，功善搜风通络止痛。《本草从新》描述全蝎为“治诸风掉眩……厥阴风木之病”，《医学衷中参西录》云“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”；僵蚕可祛外风，息内风，化痰通络，治疗肝经风热上攻之头痛，《本草纲目》载：“散风痰结核，瘰疬，头风”；《伤寒瘟疫条辨》云“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳”[19-20]。于教授言，配伍虫类药既能升发清阳之气，又能活血通络，使气血畅通，通则不痛。但应用虫类药时，同样需注意不可过量，过用有耗气伤正之弊，中病即止。

病案举隅

孟某，女，51 岁，2022 年12 月17 日初诊，主诉“阵发性头痛1 月余”，患者间断头痛1 月余，头痛以左后侧为甚，自觉闷痛，自服“镇脑宁胶囊1.2g，3 次/d”，未见明显缓解，于外院查头颅CT 未见异常，心脏彩超示：主动脉轻度硬化、二尖瓣中度反流。现症见：头部闷痛，以左后侧为甚，颈项强痛，偶有头晕，偶有乏力，无恶心呕吐，无肢体麻木，纳可，寐安，二便可，舌暗红，苔薄黄，稍腻，脉弦滑。心率：68 次/分，血压：120/70mmHg。西医诊断：偏头痛，中医诊断：头痛，辨证为肝风夹痰、上蒙清窍，治以平肝息风、化痰通络止痛，方用半夏白术天麻汤加减，处方：天麻10g，清半夏10g，茯苓10g，陈皮10g，白术10g，炙甘草10g，枳壳10g，当归10g，川芎10g，黄芩10g，蔓荆子15g，藁本10g，白芷10g，葛根30g，地龙10g。7 剂，水煎服，2 剂/d，早晚温服。

2022 年12 月23 日二诊。头痛较前减轻，发作次数减少，颈项部僵硬缓解，余证皆见减轻，继服7 剂。守法遵方，加减服用1 月。2 个月后随访未诉头痛，诸症愈。

按：本案患者因平素嗜食肥甘，情志不遂，肝气不舒，脾失健运，痰湿内生，引动肝风，内生之痰随之上蒙清窍而致头闷痛、头晕。《杂病源犀烛》言：“颈项强痛，肝、肾、膀胱也”，肝之俞在颈项，患者长期伏案工作，久坐伤气，脾气虚无以运化水湿，聚湿成痰，如《内经》曰：“诸颈项强皆属于湿”，痰湿阻碍气血运行，不通则痛，故而颈项强痛。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑，皆为肝风夹痰之象。方选半夏白术天麻汤平肝健脾、息风化痰，正如李东垣所言“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”，配以枳壳，理气行滞；当归、川芎相配伍长于理气活血、祛风止痛[21]；黄芩苦寒，善清上焦火、燥湿化痰；蔓荆子、藁本、白芷为治头痛要药，祛风止痛，且白芷与川芎相配伍，善治头胀痛；葛根解肌通经活络；配伍虫类药地龙，性善走窜，活血通络。全方行气活血与祛风化痰并举，疏肝与健脾并用，使气血相合。用药以风药为主，祛风止痛，佐以虫类药以增活血通络止痛之效。

结 语

于志强教授认为内伤头痛的发病与肝最为密切，可分为肝郁气滞、风火上扰、营血亏虚、寒凝肝脉、肝肾亏虚、风痰上蒙、久病入络七种证型，肝郁、肝风内生、肝阳上亢、肝阴血不足等皆可导致头痛。治疗头痛时，可根据证型及患者具体情况的不同，“有是证用是药”，“专病专方”，从肝论治，以开郁为先，并酌情加减用药，如肝风内生者以平肝息风为主，并酌加蔓荆子、藁本等风药，久病入络者酌加地龙等虫类药，少阳头痛予柴胡、黄芩等，使郁滞开，气血宣通，阴阳调和，诸病自愈。