叶天士运用甘麦大枣汤规律探析*

郭永胜，张震，吕姝菡，渠景连，黄书婷

1 贵州中医药大学 贵州 贵阳 550025

2 北京中医药大学 北京 100029

甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略》，为治疗脏燥证的方剂。历代医家对甘麦大枣汤进行不同角度的阐发，其中叶天士最赏识此方[1]。在古代医家著述中，叶天士（以《叶天士医学全书》[2]为主）留存有关甘麦大枣汤的医案可谓最为丰富。叶天士不仅治疗脏躁病证，而且推广用其治疗肝心失调、木土失和等病证，涉及范围包括外感温病、内伤杂病、妇产科病等[3]。兹将全面整理并研究叶天士著述中有关甘麦大枣汤的论述，探析叶天士对甘麦大枣汤的认识，揭示其临证运用规律，并以此管窥叶天士对于张仲景学说的继承与发展，以期为深入认识甘麦大枣汤的蕴意，并临证灵活运用甘麦大枣汤提供借鉴。

古今医家对甘麦大枣汤的认识概述

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”对于脏躁病证的认识，古今说法不同，历有分歧，如赵以德认为“肝虚肺并”，尤怡认为“子宫血虚”，魏荔彤认为“血虚脏空”等。而根据“心主神明”的理论认识，《医宗金鉴》谓：“脏，心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁”，得到主流学界的认可[4]，并指出此多由情志不舒或思虑太过，气郁化火，耗伤阴液；心脾两虚，生化无源，阴血不足，心失所养，心神不宁，故有情志不宁、无故悲伤欲哭、频作欠伸等证[5]。

对于甘麦大枣汤的功用主治，主流观点认为甘麦大枣汤为甘缓柔润之剂，具有补养心脾、宁心安神之能。方中小麦养心安神，甘草、大枣补中缓急，适用病机属于气郁阴损、虚热躁扰的病症，尤其是心失所养而精神失常之病，广泛应用于治疗抑郁症、精神分裂症、神经官能症、围绝经期综合征等情志相关疾病，梅尼埃病、小儿抽动症以及消化系统疾病、肿瘤等疾病[6-8]。

叶天士对甘麦大枣汤的病机解析

对于甘麦大枣汤中的运用，叶天士著述中相关记载达70 余处。其中记录甘麦大枣汤组成、主治或释义3 处，包含甘麦大枣汤的医案19 处（包括《未刻本叶氏医案》补录3 则[9]），包含小麦-甘草的医案14 处、小麦-大枣的医案9 处，先用小麦-大枣而后继用小麦-甘草的医案1 处，单用小麦的医案30 处。由于小麦为甘麦大枣汤的主药，有时常将小麦的运用作为仿甘麦大枣汤法。故在研究时，将叶天士著述中以包含甘麦大枣汤及其加减（小麦-甘草、小麦-大枣）的医案为主。

1 调补心脾，火土有权，则中宫有恃而病自安

《类证普济本事方释义》对甘麦大枣汤方进行了详细的阐释，指出甘麦大枣汤中各药物的气味、归经与主治：甘草气味甘平，入足太阴；小麦气味甘微寒，入手少阴、太阳；大枣气味甘平，入足太阴；其药物功用为甘草、大枣“独补脾”，小麦“独入心”，以此可奏调补心脾的功能。

甘麦大枣汤治疗“妇人脏躁，悲伤欲哭，状如遇祟者”，其病机属于“中土不振则木来乘之”。叶天士运用五行生克制化规律，揭示甘麦大枣汤方的蕴意：心属火，脾属木，甘麦大枣汤不仅通过甘草、大枣以益脾土，且可借助“火为土之母”的关系，通过小麦补心的方式，以助于增强脾土的功能。“脾土为万物之母”，中焦为气血生化之源，“火土有权”而“中宫有恃”，则脏躁病证得愈。由此可见，叶天士认为甘麦大枣汤所主治的脏躁，涉及脏腑为脾、心与肝，主要责其脾土虚而肝木乘犯，故而通过甘麦大枣汤调补心脾，以使火土有权，则中宫有恃病自安。

2 肝苦急，急食甘以缓之，阐发镇肝安胃之意

除了《类证普济本事方释义》中对甘麦大枣汤的方义阐释，叶天士亦在《眉寿堂方案选存》医案中阐发对甘麦大枣汤的创见：“议镇肝安胃法，用麦甘大枣汤，麦以镇逆，枣、甘益虚。” 指出甘麦大枣汤乃遵《素问·脏气法时论篇》“肝苦急，急食甘以缓之”的经旨，运用小麦、甘草、大枣等俱为甘味的药物，以缓肝急。由此可知，此时甘麦大枣汤针对病机涉及肝胃，揭示甘麦大枣汤的治法为“镇肝安胃法”，肝木肆横，胃土必伤，故治用“麦枣以和胃制肝”，具体用小麦以镇逆，大枣、甘草以补虚。

3 根据甘麦大枣汤五味属性，演化为甘缓治法

甘麦大枣汤组成药物小麦、甘草、大枣，在五味上均属甘味。叶天士不仅仅用以缓肝急，而且揭示其蕴含有“甘缓”治法，从而进一步拓展其运用范围。如阴伤阳乘所致崩漏，“甘缓主治”；失血气逆，络瘀气痹，法宜宣通，但正气已虚者，其治“当以甘缓”，均以甘麦大枣汤为主方。其他更为多见的是脏液不充而虚风鼓动，或内风乘虚上扰，虑有痉厥变幻者，运用甘麦大枣汤以甘缓息风，其病机均与虚风内动有关，涉及脏腑主要为肝。

叶天士对甘麦大枣汤运用规律阐释

叶天士在仲景运用甘麦大枣汤治疗脏躁基础上，拓展治疗惊、郁、悲等其他情志疾病，且根据所揭示的方义，广泛治疗临证各科病证：崩漏、淋带、产后、调经等妇产科疾患；肝风、痉厥、头痛、眩晕、木乘土、呕吐、嘈证、腹痛、心悸、不寐、吐血、虚劳、汗证、脱证等内伤杂病；伤寒误治、温病伤阴后期等外感热病，以及咽喉等五官科疾病。这些治疗病证超出了目前运用范围，足可为当前临证提供借鉴。

1 揭示甘缓主治，常佐养阴重镇

叶氏遵从《素问·脏气法时论篇》中“肝苦急，当食甘以缓之”的经旨，凝练为“《内经》甘缓一法”，即“甘缓”治法。肝之阴血不足，则不能制约肝阳，以致肝阳易亢，甚或阳化内风，此即为“肝苦急”，其治用甘麦大枣汤以缓其急。若阴血不足者，配伍甘寒之生地、麦冬、北沙参、天冬等，或伍咸寒之阿胶，以滋阴养液而濡养肝体，则肝木得以调达；又或佐山萸肉、白芍味酸柔肝，补肝体以泄肝阳；若阳气不潜或化风扰动太过，则再佐以龙骨、牡蛎等介类重镇潜阳之属，则成“缓急重镇法”。如崩漏之后而阴伤阳乘，致使营阴伤脏燥热，治用“甘缓主治”之甘麦大枣汤以缓肝急，选用生地、麦冬、天冬滋营养液以熄风，山茱萸、白芍养阴以泄肝气，甚者加阿胶以救其液涸，或加茯神安其神、人参扶其正。

2 益虚和胃制肝，镇逆和阳熄风

叶天士认为小麦不仅体现味甘缓急，还具有“镇逆”作用；小麦、大枣相伍具有“和胃制肝”、“镇胃制肝”的功效，从而常用甘麦大枣汤治疗肝阳乘胃之候、木犯土位之征，称甘麦大枣汤反映了“镇肝安胃法”。而木乘土的病机有两种：“土虚木乘”与“木亢乘土”。

2.1 土虚木乘，重在安胃 针对以脾胃土虚为主而肝木乘犯者，具体又因中虚程度以及阴阳偏颇差异而不同。①中焦脾胃虚弱不甚者，直接用甘麦大枣汤原方。如血不营养经脉，则内风挟阳上升而眩晕，当以“镇肝安胃法”，径用甘麦大枣汤。②脾胃之气虚弱明显者，配伍人参、半夏、茯苓以益脾补胃，若气逆甚者加牡蛎、代赭石等重镇降逆之品。如咳而呕逆，脉虚弦者，为土虚木旺证候，治“宜益肝胃”，“镇其阳以理虚”。③若以胃之气阴亏虚为主者，佐用人参、北沙参、麦冬以补阳明气阴，此种配伍即为“熄风和阳法”。如吐血数发，阳明脉络已虚，厥阴风阳上炽，治用甘麦大枣汤以补胃制肝，选用北沙参、麦冬、石斛养阴，气虚者选用人参、黄芪益气，风动甚者加牡蛎。

2.2 木亢乘土，主在制肝 肝为刚脏，非柔不和；胃为阳明之土，亦非阴柔不肯协和。若以阴液亏虚，无以涵木，致使肝阳亢逆，甚或化风，以致克犯脾胃者，当配伍阿胶、生地、麻仁、麦冬等药以滋阴补液，叶氏谓此即“水生涵木之法”，蕴含“阳和风熄之理”。如咳嗽继以失血，阴液无以上承，厥阳燔燎不已，治当“镇胃制肝”，乃和阳熄风之义。药用主以小麦、大枣“和胃制肝”，配伍咸寒浓厚滋腻之阿胶以“熄肝风、养肾水”，选用生地、麦冬、生白芍、北沙参、天冬等药以滋阴养津。若肝风内动过亢，则再配伍生牡蛎、石决明等重镇潜阳之品。如冬藏不固，春木萌动，水弱木失滋荣，阳气变化内风，木犯土位，议用“镇阳熄风法”，在前法基础上加用平肝重镇药。

3 心脾气营损耗，补脾益心镇怯

《素问·灵兰秘典论篇》谓：“心者，君主之官，神明出焉。”心主藏神，有赖于心血的充养。若营血不足，心神失养，易致心悸不宁、怵惕不安、寤多寐少等。小麦作为甘麦大枣汤的主药，入手少阴心经，味甘可补，性微寒除热，功可养心除烦，常被叶天士用以治疗心营血不足而致心神失养的病证。脾为气血生化之源，甘草、大枣为补脾良品，故叶天士常以甘麦大枣汤为基础方，治疗心脾气营损耗证，并常配伍柏子仁、酸枣仁、生白芍等以养营安神，用茯神以补心安神，或加莲子以补中养心安神。如营血暗耗而心悸食减，或营虚气怯甚而心悸不耐烦者，治当“调养溉灌营阴”，用药以甘麦大枣汤为加减，而小麦为首选主药。

若兼有阳浮神怯，或易惊恐畏惧者，治当“镇怯理虚”，选药常以甘麦大枣汤方为基础，配伍酸枣仁质润养心安神，龙骨“收敛浮越之气”以重镇安神，并常加人参扶正理虚以“安精神、定魂魄、止惊悸”。而若兼有热扰心神者，则稍佐以清心之品。如老年情志不适，郁则少火变壮火，致使心脾营损，木火劫烁精华者，在先用清肝解郁后，接服“养心脾之营，少佐苦降法”，药用小麦养心除烦、人参益气养脾、茯神养心安神、白芍益阴养营，并佐黄连、丹皮苦降清心肝壮火。

4 正伤阴虚阳冒，益阴潜阳收敛

《素问·生气通天论篇》谓：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”阴为阳之基，阳为阴之用，两者协调平衡，共同维持机体的正常功能。阴精与阳气互根互用又相互制约，若阴精不足，无以制阳，则致使阴阳分离而不相维系。

4.1 阴伤失摄阳不下潜，潜阳益阴 叶天士指出阴伤体虚，则阳气不潜，上逆于上，治当“潜阳益阴”。其轻者用甘麦大枣汤以镇逆补虚，配伍生地、知母以滋阴清热；重者加用龙骨重镇潜阳、茯神养心安神，并佐山萸肉以敛液固阴。如产后不久即长途驱驰以劳形神，加以母丧而悲哀哭泣，致使肉瞤易惊恐少寐，乃阴不摄阳，即用此法。

4.2 养正顾其根本，甘缓收敛镇摄 阴弱失守，身中阳动，治当养正顾其根本，以冀邪解，仿古人“上下变病当治其中”，叶天士称“此安胃第一要旨”。药用甘麦大枣汤以和中缓急镇逆，配伍人参补气扶正，选用味酸之白芍、木瓜、乌梅、五味子等敛阴摄液或泄肝益阴和阳，或加重镇之龙骨、禹余粮以“收敛浮越之气”。若以阴伤为主而阴阳失恋者，则在甘麦大枣汤基础上，配伍阿胶补液以留阳，选用北沙参、天冬、生地以养阴，佐以白芍味酸敛阴和阳，并用龙骨重镇敛正，元气虚馁者则加人参大补元气。

结 语

叶天士尊崇《黄帝内经》《伤寒杂病论》，自称：“药虽平衍无奇，实参轩岐底蕴”[10]。《金匮要略》甘麦大枣汤方，虽药仅三味，看似平淡无奇，却是对《素问·脏气法时论篇》“肝苦急，急食甘以缓之”治法的体现，叶天士揭示其所蕴含的“甘缓”大法。在治疗其他病证时，则注重肝胃关系的失调、心脾俱虚、心肾不交等。在病机上，不仅从调补心脾以使火土有权的角度，阐释脏躁的病机，为治疗其他情志病证提供补脾益心镇怯的思路；其指出甘麦大枣汤具有镇肝安胃、和阳熄风的作用，亦为广泛治疗肝胃失和的诸多病证提供借鉴。