预康复在食管癌围术期的角色及临床应用#

王娇 赖玉田 胡越空 胡杨

（1. 四川大学华西医院康复医学中心，四川 成都 610000；2. 四川大学华西医院肺癌中心，四川 成都 610000；3. 四川大学华西天府医院康复中心，四川 成都 610000；4. 四川大学华西医院胸外科，四川 成都 610000））

食管癌是全球最常见的恶性肿瘤之一[1,2]。据统计，2012 年约有45.6 万例新发病例(占所有癌症的3.2%)，也是癌症死亡的第六大原因(占所有癌症死亡人数的4.9%)[3,4]。手术切除仍然是食管癌的首选治疗方法。然而，食管癌手术是一种创伤性手术，涉及到胸腔内脏器官的切除和重建，手术过程中可能伴随着大量出血和持续性的组织损伤。虽然手术切除可以有效地控制肿瘤，但术后肺部并发症（ Postoperative pulmonary complications，PPC）的发生尤为显著，发生率约为15%-30%，占食管癌术后总死亡人数的45.5%-55%[5]。因此，术后的肺部并发症直接影响术后心肺功能的恢复及长期的生存质量，甚至导致死亡。

加速康复外科管理的理念的出现为当今外科领域减少术后并发症提供了规范化、标准化的围术期管理方案，而预康复在其中扮演着日益重要的角色[6]。尤其目前新辅助治疗已经逐渐成为食管癌标准治疗必不可少的一部分。而由于新辅助治疗（化疗、放疗及免疫治疗）对呼吸系统、循环系统等全身的毒性作用，尽管它带来了更加可观的生存率，但是在一定程度上也可能给手术及术后康复带来不利的影响。越来越多的研究证据显示，预康复能够帮助这些食管癌手术患者更好地应对新辅助治疗带来的弊端，减少术后的肺部并发症，改善肺功能，提高运动耐受能力及患者生活质量[7]。预康复是综合的、系统性的、有计划的，并以运动训练为核心根据患者的问题制定个性化的康复方案。近年来，食管癌手术患者预康复的安全性和有效性在科研和临床上均得到了越来越有力的验证[7,8]。

然而，值得我们思考的是尽管预康复为食管癌手术患者的康复带来较多的获益，但相关研究还相对有限。因此，有必要进行更多的临床研究及讨论，探索预康复在食管癌术后患者中的应用效果，以便更好地指导临床实践。这也将有助于拓展预康复在食管癌手术康复领域的应用前景，为患者的康复提供更有效的干预措施。本文就食管癌预康复的临床应用及目前的研究进展和趋势做这一综述。

1 预康复的定义及作用

预康复，又叫术前肺康复，指的是通过以运动训练为核心的综合性的术前康复，在手术前改善患者身体健康情况，增强体能，以提升患者对手术的耐受能力，减少术后并发生发生率，或者使那些功能情况不能耐受手术的患者重获手术条件的可能性[9]。近年来，预康复在食管癌手术患者的研究及应用主要集中于其对运动耐受能力、肺功能、术后并发症及生活质量等的影响。

越来越多的证据表明，预康复可以改善胸部及腹部大手术围手术期的身体功能，降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时长。一项研究病例数为68 例关于食管癌预康复的研究结果显示，预康复组和非康复组训练前后6 min 步行距离有明显差异，而且这一差异随着时间的推进呈现增大的趋势[9]。另一项研究研究结果显示，食管癌预康复患者术后并发症分级系统（Clavien-Dindo classification，CDC）分级显著低于非预康复组[10]。此外，值得关注的是目前还出现了一些术前联合新辅助治疗的食管癌患者的预康复能够促进肿瘤缩小的研究。

2 预康复的主要内容

预康复是一种多模式综合的干预方法，包括结构化和以目标为导向的运动训练包括有氧训练和力量训练，胸部物理治疗技术，营养管理(如蛋白质补充)，心理干预(如减少焦虑抑郁情绪)，以及健康状况优化(如血糖控制、血压的管理，戒烟及减少酒精摄入)[11]。尽管单一形式内容的预康复干预对食管癌手术患者都会带来不同程度的功能获益，但是更多的研究都表明多模式的综合性预康复干预具备更有效的康复结果。基于多数的腹部手术患者的预康复研究结果表明，少于4 w 的预康复可能达不到预期效果[12]。目前，关于食管癌手术患者的预康复研究仍然缺乏，对于预康复的最佳干预模式和干预方案推荐也还存在争议，需要更多的高质量研究来进一步佐证[12,13,14]。

2.1 运动训练

运动训练不仅可以改善肺通气功能及通气血流比、增加呼吸肌功能，还能提高心肌收缩功能及射血能力、增强骨骼肌功能、促进肌肉对氧摄取能力的提升等[15]。大部分有关对食管癌的预康复研究中，运动训练包括有氧训练、力量训练和呼吸肌功能训练。

关于食管癌预康复的研究，术前运动训练疗程主要是4-15 w。其中，有氧训练的强度多为中等强度训练，持续时间20-60 min，频率不低于2次/w，方式有快步走、功率自行车等；力量训练也多选择全身大肌群的中等强度抗阻训练，频率2-3 次/w，训练方式有弹力带抗阻训练、器械抗阻训练、沙袋抗阻训练及自身重量抗阻训练等，每一个训练的肌群8-12 次/组、共3 组；此外，呼吸肌功能训练也作为改善呼吸能力的一项重要的训练手段，主要是吸气肌肌力训练，多推荐使用吸气肌肌力训练仪器，训练疗程不低于2 w，强度多推荐为 60%-80%的最大吸气压（Maximum inspiratory pressure，MIP），频率为 1-2 次/d[16,17,18,19,20]。有氧训练、力量训练、呼吸肌功能训练结合的多模式综合运动训练较单一的运动训练更加有利于患者心肺功能的提升[16,17,21,22,25]。

2.2 营养管理

食管癌患者确诊时多为中-晚期，长时间的进食困难以及肿瘤进展导致患者体重短时间内快速下降，同时伴随身体内蛋白质的减少，肌肉量和体积的下降，导致患者体能情况的减退。此外，新辅助治疗产生的全身不良反应（包括消化道反应、外周神经系统功能障碍等）、心肺毒性作用和肌少症的发生，食管癌患者术前的功能情况可能进一步恶化。最终导致手术及术后并发症风险增加[21,23]。因此，预康复的内容中运动训练联合营养管理至关重要。在一项食管癌患者的预康复研究中，在进行运动训练的同时，每日补充乳清蛋白以保证每日蛋白质摄入量达到1.2 ~ 1.5 g/kg(或约占总能量需求的20%)，补充剂可在每天早餐后或运动训练后立即摄入。研究结果显示预康复组训练后6 min 步行距离显著提高[17]。

2.3 患者教育

患者在互联网上获得的信息很多，但是经常又是不准确的。而结构化准确的、专业的医学知识的获得对于降低患者围术期的焦虑情绪至关重要[26]。患者教育已成为加速康复外科管理中不可或缺的组成部分。教育的方式可以是多形式和多途径的。首先，可以给患者提供高质量的关于食管切除术前教育的网站。当然也可以是由加速康复外科多学科团队中的成员制定相应的教育计划，以播放视频、一对多的讲座、一对一的面对面图文讲解等方式对患者及其家属进行教育，从而促进手术准备和减少焦虑。虽然对于术前教育对术后结局的影响的研究结果存在争议，但是术前教育仍然必不可少。

2.4 健康状况管理

长期吸烟的患者的术后并发症发生率增加，主要是伤口感染和肺部并发症[27]。研究表明，戒酒大于一个月可以显著减少术后并发症[28,29]。此外，酗酒的患者术后并发症增加2 至3 倍，主要为术后出血和肺部发病率的增加[27]。一项随机试验显示手术前禁酒4w 可以降低并发症发生率[30,31]。新辅助治疗和治疗后术前等待手术期间为实施吸烟和戒酒提供了一个极好的窗口期[31]。尼古丁替代疗法能减少术前吸烟率和术后30d 的吸烟率[32]。

3 小结

随着加速康复外科理念在食管癌围术期临床运用中的逐渐深入，预康复在临床中对于改善术前功能情况，减少术后并发症和促进患者快速康复扮演着重要的角色。但是预康复的认识和发展仍然存在一些问题，最主要表现在：首先，缺乏更多关于食管癌手术患者预康复的高质量研究，使得目前对于预康复的研究证据等级不高，对于预康复的具体方案和相关技术的应用尚不明确；预康复临床实施困难，导致这一原因的因素有很多，包括预康复产生的治疗和交通成本的增加可能进一步增加食管癌患者的经济负担，再加上患者的抑郁焦虑情绪，多数患者依从性低。因此，未来可以开展更多的多中心大样本研究，以验证预康复的效果和安全性，为临床实践提供更有力的证据支持；强调多学科协作的重要性，探索更多跨学科合作的模式；随着科技的发展，新的康复技术和设备不断涌现，未来的预康复可以应用新技术，如虚拟现实康复训练、智能远程康复系统等，提供更加丰富和创新的训练方式，增强患者的参与度和康复效果；食管癌手术患者的预康复过程需要持续的跟进，保障患者的安全和康复效果。可探究智能居家康复系统在食管癌预康复期间的利用，探究预康复对患者长期生活质量的影响；此外，食管癌手术患者往往面临心理压力和焦虑，对康复的参与度和效果受到较大影响。预康复应更加注重心理支持和心理干预，帮助患者积极应对心理问题，提高康复效果；还可以通过开展团体康复，增加患者的社交支持，降低治疗成本，提高康复效果；预康复应更加注重个体差异，根据患者的具体病情、手术类型、术后并发症风险和生理状况，制定个性化的康复方案。个性化康复方案能够更好地满足患者的康复需求，提高康复效果和生活质量；最后，未来的研究应更加注重食管癌手术预康复知识普及，让更多的医护人员、患者及其家属了解康复的重要性和方法，并推广到临床实践中，从而提高患者的康复水平和生活质量[33,34]。