张勤修教授运用“抑木扶土”理论治疗梅核气的经验

张 敏，李慧珍，张勤修

（成都中医药大学附属医院耳鼻喉科，四川 成都 610072）

梅核气是以“反复咽部不适、咽部异物感或梗阻感”[1]，但不影响吞咽活动为主要特征的一类疾病，多见于现代医学中诊断为慢性咽炎、咽异感症或神经官能症的患者。梅核气在耳鼻喉科十分常见，其在普通人群中的发病率高达80%，极大地影响人们的生活和工作。梅核气的基本病机为气郁痰阻，多因肝脾失调所致[2]。由于肝脾特有的五行属性特点，故梅核气患者多存在“土郁木雍”或“木亢乘土”的病理状态。张勤修教授为博士生导师，全国有突出贡献的中青年专家，四川省名中医，从事临床工作数十载，临床诊治耳鼻喉科疾病经验颇丰。张教授治疗梅核气时主张运用“抑木扶土”理论指导临床用药，重视调理脏腑基本功能，恢复其正常生理功能和特性，则气得运、痰得化，咽部不适感自除。现将张教授治疗梅核气的经验介绍如下，并附验案两则，供同道学习及交流。

1 病因病机分析

“梅核气”作为中医病名最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》。仲景云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”[3]。《医宗金鉴·妇人妊娠病脉证并治第二十》中注：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也”[4]。“炙脔”，一说为干肉，用以形象比喻咽喉中痰涎黏附造成的不爽利、胶着难除之感。《医碥》进一步丰富了这种咽中不适之感：“咽喉中有物，不能吞吐，如毛刺、如絮、如膜、如梅核、如肉脔，均名梅核气”[5]。《赤水玄珠·卷三》明确指出：“梅核气者，喉中介介如梗状”[6]。《医宗金鉴四十一卷》又曰：“喉间，咯之不尽，咽之不下，名曰梅核气”[4]。此二句均说明了梅核气的病位在喉间。梅核气之病因病机，吾师认为与情志相关，责之于肝脾两脏，病理因素主要为气郁、痰阻，二者相互影响，互为因果，致喉间气机不调，痰涎不畅。吴谦在《医宗金鉴》中多次指出：“梅核气，盖因内伤七情，外伤寒冷所致，梅核为病，大因七情之气郁结而成”[4]。又曰：“此病得于七情郁气，痰涎而生。”《古今医鉴·梅核气》中言：“梅核气者，窒碍于咽喉之间……始因喜怒太过，积热蕴蓄，乃成厉痰郁结致斯疾耳”[7]。说明痰气交结，壅滞喉间是诱发本病的主要原因。清代林佩琴则重视气机的滞涩不通，在《类证治裁》中说：“久患梅核，气塞如梗，妨咽不利，非火非痰，乃气郁为患”[8]。气郁之先，肝先受之。《通俗伤寒论》强调此病乃“燥痰粘结喉头也，名曰痰结（即梅核气）”[9]。唐容川在《血证论·痰饮篇》中补充道：“血家此病，多兼郁火”[10]。由此看来，梅核气的发病，多因情志不畅，肝气郁结，循经上逆，结于咽喉或乘脾犯胃，运化失司，津液不得输布，凝结成痰，痰气结于咽喉所致。

2 抑木扶土，肝脾同调

《医宗金鉴·梅核气证治》云：“梅核为病……治宜开郁顺气、利膈化痰清肺为主”[4]。裘庆元治梅核气以“开郁顺气消痰”为主。明代医家聂上恒在《医学汇函》中论梅核气治法，提出“治宜导痰开郁，清热顺气，如陈皮，半夏，香附……老痰凝结不开，以咸能软坚之药，海石是也”[11]。仲景首倡治梅核气用半夏厚朴汤，方中半夏、厚朴相配，共奏调气开郁、化痰散结之功。吾师在多年临床工作中治疗梅核气多用理气、化痰、解郁、散结的方法。木曰曲直，具有生长、生发、舒展的属性；土爰稼穑，具有播种、收获、承载收纳的属性。肝属木，主疏泄，能调畅气机，促进脾胃运化，调畅情志；脾胃属土，主运化水谷，主升清。肝气条达则有助于脾气正常运化水谷，脾气健运，气血得以生化，肝气得以濡养，使肝气冲和。《类经图翼》曰：“造化之机，不可无生，亦不可无制”[12]。生理情况下，肝气条达，可以疏泄脾土的壅塞，即所谓“木克土”之意。《黄帝内经·素问·五行运大论》曰：“气有余，则制己所胜而侮所不胜”[13]。病理情况下，肝气太过旺盛，则过度制约脾土，即“木旺乘土”；反之，脾土本虚，运化失常，脾气壅塞，肝气不充，疏泄不及，即“木不疏土”，进一步发展可成“土壅木郁”。一为疏泄太过，气机逆乱，克之有余，相乘为患[14]；一为疏泄不及，气机郁滞，失其正常克制，不疏所致[15]。相乘者，可致脾胃升降失职、脾失运化升清、胃失和降受纳，故其病机特点为气有余而逆乱乖戾、功能失常，其症状以痛、泻、呕为特点；不疏者，可致脾胃气滞气虚、脾运迟钝、胃纳呆滞，故其病机特点为气郁结或气虚而滞涩不畅、功能不足，其症状以脘腹胀闷不舒、纳呆食少为常见。相乘者，因恃强凌弱、直接侵犯，故病势较急、证情且重；不疏者，乃功能不及，故病势较缓、病程较长。吾师认为，梅核气之发病，因肝脾两脏失调而致，或为“木旺乘土”，或为“土壅木郁”。情志不疏，导致肝郁气滞，脾胃失运，导致痰湿内生，痰气搏结于咽喉，发为梅核。气郁则痰难化，痰湿壅滞脾胃，中焦气机失调，则气滞更甚，二者互为因果，则“痰难除、气难行”，梅核之气久居于喉间。

吾师临床治疗梅核气时，常立论于肝脾，采用“抑木扶土”理论为指导思想，以恢复各脏腑正常生理功能为要。把握“气郁、痰阻”两大核心病机，采用肝脾同调之法，一来杜绝生痰之源，二来调畅全身气机，使痰自消气自行。一则抑制太过旺盛的“木”，吾师往往采用“疏肝”“泄肝”甚至“平肝”之法，用药如“柴胡、薄荷、郁金、香附、绿萼梅”一类，临证时以“柴胡疏肝散、越鞠丸”等为主方加减；二则扶持偏于弱势的“土”，即运用“健脾”“补脾”“运脾”及“醒脾”之法，临证以“平胃散、参苓白术散、逍遥散”等为主方加减，用药如“白术、茯苓、陈皮、党参、山药、藿香、佩兰、白蔻仁、泽泻”等。临床上“抑木”和“扶土”两法可先后使用，亦可有所侧重地同时使用。准确判断患者当前最核心的病机矛盾并针对性用药，往往能达到事半功倍的效果。例如，部分患者就诊时有明显的情志不畅病史，或因大怒后发病，或长期郁郁寡欢，这时显然要以疏肝理气为第一要义。另外，吾师还注重调畅情志，倡导精神调摄法。因梅核气本身就可能因为患者过分焦虑和重视疾病而导致自觉症状“加重”，故吾师在治疗时常常告诫患者需要做到“六个不”，即“不想、不问、不看、不试、不摸，对不良行为说不”，将患者对疾病的焦虑情绪从行为源头上进行控制，转移其对疾病的注意力[16]。吾师用药时强调要顾护胃气，一则曰“脾胃为后天之本”“有胃气则生，无胃气则死”[17]，二则曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[3]，这也是治未病思想的体现。

3 验案举隅

3.1 验案一

何某，女，47 岁，2022 年4 月10 日初诊。诉咽部异物感1 年余，似有枣核阻于喉间，不影响进食、饮水。1 年来患者反复前往各诊所、医院就诊，服用各种清咽利嗓类中成药、含片等效果甚微。家属诉其平素情绪低落，郁郁寡欢，多愁善感，喜怄气，食少即感腹胀，常觉乏力、困倦，对周围事物缺乏兴趣，怕冷明显，四肢不温，大便不成形，小便正常。查体：咽部无充血红肿，舌淡苔白，脉弦细弱。检查：纤维喉镜检查未见特殊。诊断：梅核气。证型属“土壅木郁”。选方“逍遥散加味”，药味如下：甘草10 g、当归15 g、茯苓15 g、白芍12 g、白术20 g、醋北柴胡8 g、合欢皮10 g、郁金8 g、巴戟天8g。6 剂，每日分3 次服用，于饭后半小时口服。另外，嘱患者不要常常照镜子查看自己的喉咙是否长了东西，不要经常用力咯出自认为存在的“喉间枣核”，以防刺激咽部黏膜；在感到明显咽部不适时，可通过饮水、与旁人交谈，或改做其他事情等以转移注意力。患者于4 月21 日复诊，诉服药后咽部不适感显著好转，感“枣核”已不存在，怕冷症状改善，饮食较前增加，腹胀消退。查体见：舌淡红苔薄白，脉象有力。予原方去巴戟天，加苏梗、陈皮各10g。6 剂后复诊，诉以上诸症好转十之九八，予前方6 剂，视情况复诊。

按：女子以肝为先天，此患者年近七七，月经不至，《黄帝内经·素问·至真要大论》云：“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”[13]。天癸乏源，肝血亏虚，肝气不疏，情志不畅，致肝气郁滞，不能调畅全身气机，即为“木郁”；木不疏土，脾主运化的功能失调，津液不能输布，则致痰液停聚，水停中焦，脾为湿困，运化受阻，即为“土壅”，水谷不能充养则致脾虚，脾虚运化无力进一步加剧痰饮的留滞，痰与气搏结于咽喉，发为梅核。治疗上以“扶土抑木”为原则，具体用药以“健脾疏肝”为法，旨在恢复全身气机调节和水液代谢的正常功能。用药以茯苓、白术健脾益气兼以化痰，合欢皮、郁金、柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，酌加少许温肾阳滋肾精之药如巴戟天，一则温肾阳以补脾阳，助脾运化食物、温暖中焦，二则乙癸同源，填肾精以养肝血，有助于恢复肝气的正常疏泄功能。复诊时，肾阳仅需稍稍鼓动即可，故去巴戟天，脾阳助脾气得运，加少许陈皮行气，苏梗有醒脾之功，一则防脾气太过壅塞，二则助陈皮行气消胀。

3.2 验案二

崔某，男性，37 岁，2022 年7 月3 日就诊。诉咽部梗阻感2+月，吞咽、饮水无阻碍，喉间偶有烧灼感。平素性情急躁，工作繁忙，精神压力大，此次发病之前与人争吵，争吵后觉胸中憋闷，咽部异物感明显，偶有反酸呃逆，大便干燥，小便黄，夜寐差，易惊醒，舌红苔黄，脉弦滑。查体：咽后壁充血，喉镜检查：杓区黏膜充血，声带及会厌未见异常。诊断：梅核气。证型属“木旺乘土”。选方“丹栀逍遥散加减”，药味如下：牡丹皮12 g、丹参8 g、栀子10 g、白术10 g、柴胡8 g、当归10 g、白芍15 g、酸枣仁20 g、百合10 g、石菖蒲8 g、郁李仁8 g、生甘草5g。6 剂，每日分3 次服用，于饭后半小时口服。嘱患者注意调摄情绪，不可因小事动怒，不可过于计较微小得失。服药后患者复诊，诉咽部梗阻感减轻，已无烧灼之感，大便较前易解。查体见：咽部黏膜正常，淋巴滤泡少许。予原方去石菖蒲、郁李仁、酸枣仁，加厚朴8 g、茯神10 g、瓦楞子10g。6 剂后复诊，患者诉咽部不适消失，且近日心情愉悦，夜寐尚佳，泛酸打嗝症状全无，其余均正常。予原方去栀子、丹参、瓦楞子，加橘红10g。用药后随访，患者痊愈。

按：《医学心悟》曰：“梅核气症，男妇皆同”[18]。外伤七情，肝先受之，此患者平素压力日久，肝为刚脏，肝气妄动，上犯咽喉，津液停聚喉间；肝气有余，怒则气滞心胸，见胸中憋闷；又横逆克脾，脾土受约，水饮难化聚而成痰，痰与气搏结于咽喉，即成梅核；肝气犯胃，见泛酸呃逆；肝阳亢盛，肝阴亏虚，阴不入阳则不寐，此为典型的木亢乘土（肝气犯胃证），治宜“抑木扶土”，以“疏肝泄热，理气健脾”为具体治法，方选丹栀逍遥散。丹皮、栀子、丹参清热凉血，柴胡疏肝平肝，白芍、酸枣仁柔肝敛肝，当归、白术益气活血，郁李仁泻热通便，百合、石菖蒲宁心安神、豁痰开窍。复诊时逐渐减少清热之品，改用理气、行气之药，使全身气机条达，肝气自舒。

4 总结与体会

以上两案均为梅核气病案，均以“抑木扶土”理论为指导治疗，但却有明显差异：案一为木不疏土，病机特点为气虚滞涩不通，治疗重点在扶土（健脾）；案二为木旺乘土证，肝气过旺，横逆上犯脾土，病机特点为气有余而升降失常，治疗重点在抑木（疏肝）。此二证之成因，虽多为精神刺激、情志失调，但肝木乘土是由于暴怒伤肝，怒而即发，疏泄太过，肝气有余而乘土所致；木不疏土则是由于长期抑郁，情志不遂，疏泄不及所致，同样影响脾土。二者发病原因不同，先解决的主要矛盾也就不同，临证时需仔细体会。

总体来说，治疗梅核气需要注重“气郁”“痰阻”两大病理因素，以“肝脾”立论，灵活运用“抑木扶土”之法，或以疏肝为先，或以补脾为要，或二者同时使用。另一方面，情志因素在本病的发病机制中有重要作用，治疗时除对症用药外，还需倡导精神调摄法，与患者进行充分的沟通，给予心理疏导，解除焦虑、紧张的心理状态，提高生活质量。