中医药治疗放射性肠炎的研究进展

2023-04-15杨小芳

当代医药论丛 2023年5期

董敏，王婷，杨小芳，马珺

（南京中医药大学附属医院放疗科，江苏南京 210029）

据2020 年全球癌症数据统计，全世界每年大约有1930 万新发的癌症病例，将近1000 万人因癌症而死亡，其中结直肠癌、宫颈癌的发病率和致死率均位列前十位[1]。放疗是临床上治疗结直肠癌、宫颈癌等腹盆腔恶性肿瘤的主要手段之一，其在消灭肿瘤病灶、降低局部复发率及延长患者生存周期等方面起着至关重要的作用[2-3]。但是，放射线在杀伤肿瘤细胞的同时，也会导致腹盆腔内的正常器官组织受损，其中最常见的并发症是放射性肠炎[4-6]。而放射性肠炎若处理不当，可并发肠梗阻、肠穿孔，甚至会危及患者的生命。放射性肠炎的内在机制十分复杂，其核心机制是辐射导致肠黏膜受损，引起炎症反应[7]。因此，西医对放射性肠炎的治疗手段大多是减轻辐射损伤、抗炎、调节肠道菌群等，严重时行手术治疗。虽然西医的治疗手段丰富且一直在发展进步，但放射性肠炎的复发率仍较高，且临床症状缓解不完全。祖国医学浩如烟海，中药资源十分丰富，目前国内学者在临床研究中发现中医药对放射性肠炎的防治有其独特的优势，如槐花散加白头翁汤在临床探索中已被证实可明显改善急性放射性肠炎患者的临床症状，加快恢复速度，并提高生活质量[8]，这为放射性肠炎的临床治疗提供了一个全新的思路。本文就中医药治疗放射性肠炎的研究进展进行综述，以期为临床上防治本病提供参考依据。

1 放射性肠炎的中医认识

放射性肠炎是现代医学病名，中医古籍中没有记载，但现代医家多根据本病的临床特点将其归入“泄泻”“便血”“痢疾”“脏毒”等范畴[9]。王晞星等[10]在《放射性直肠炎（肠澼）中医诊疗专家共识（2017版）》中明确指出，结合放射性肠炎的发病部位及主要临床症状，可将其中医病名命名为“肠澼”。“肠澼”病名首见于《黄帝内经》。《黄帝内经·素问·太阴阳明论》载：“食饮不节起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飱泄，久为肠澼”[11]。《证治汇补·痢疾》曰：“滞下者，湿气滞于下焦，肠澼者，谓湿热积于肠中，即今之痢疾也”[12]。《脾胃论·肠澼下血论》曰：“夫肠澼者，为水谷与血另作一泒，如溉桶涌出也”[13]。

2 放射性肠炎的病因病机

现代医家对引起放射性肠炎的原因和本病的发病机制各有其看法。王晞星教授着眼于“寒热错杂”，认为放射性直肠炎是由于肿瘤与外来热邪的共同作用而发生，从内部因素来看，肿瘤不断地消减人体的正气；从外部因素来看，放射线趁虚而入，直犯肠腑，入舍血脉，血热互结的特殊火热之邪从外部伤人[14]。陈玉超教授认为放射性肠炎应分阶段进行治疗，其根本病因在于“正虚毒蕴”，急性期为放疗热伤津液，脾胃运化失健，湿浊内生，湿热毒邪搏结于肠腑所致，治法主要是清热利湿；缓解期毒邪内伏，正气逐渐消减，耗伤阴液，晚期以气阴两虚、脾虚湿盛及脾胃阳虚为主，治法主要是扶正补虚、恢复气血阴阳平衡[15]。谷云飞教授则以“本虚标实”作为辨证基石，认为急性放射性肠炎的病机主要是热毒伤络，多为实证，兼见虚证；随着病情的发展，耗气伤津伤血，脾胃运化功能受损，则以寒热错杂之象为主；如治疗不当，则会阴损及阳，常表现为脾肾阳虚证，治法主要是扶正祛邪、标本兼治[16]。李佃贵教授则以“浊毒理论”为切入点，认为放射线属火热浊毒之邪，疾病初期，耗气伤津，疾病中期，迫血灼络，疾病后期，正气虚衰；急性期的治法是清热化瘀祛浊，慢性期的治法是扶正补虚，临床需要辨证论治[17]。综合多位医家的看法，作者认为病之初起，乃火热毒邪（放射线）与肠道湿邪相搏，而致气机阻滞，血行不畅，大肠传导功能失司，通降不利，气滞血瘀，临床主要表现为腹痛、里急后重、肛门灼热及下坠感；湿热侵犯肠道，灼伤血络，临床主要表现为便血；湿热迫胁肠道，津液运化失常，则表现为腹泻、大便带有黏液。病之日久，癌毒消耗正气，与此同时火热毒邪煎熬阴液，致使人体气阴两虚，气虚血瘀，瘀毒内阻，肠道失于濡养，通降失司，严重者可出现肠结（肠梗阻）。放射性肠炎的病位在肠腑，与脾胃相关，其病机为本虚标实，与湿、热、瘀等病理产物密切相关。

3 放射性肠炎的治疗

3.1 中医内治法

放射性肠炎在临床上分为急性期与慢性期。急性期主要表现为热毒伤络，慢性期主要表现为寒热错杂。根据其病程和临床特点，可分为热毒伤络、寒热错杂、脾虚湿滞、脾肾阳虚、阴虚津亏五个证型[10]。急性期的治法主要是清热燥湿止泻，慢性期的治法主要是扶正健脾温肾。

3.1.1 热毒伤络证此证的主要治疗方药为葛根芩连汤、芍药汤、白头翁汤加减。葛根芩连汤出自《伤寒论》，为治疗热泻热痢的常用方。杨栋[18]将60 例放射性肠炎患者分为研究组和对照组，研究组给予葛根芩连汤口服配合康复新灌肠治疗，对照组给予黄连素片+ 西药灌肠治疗，结果显示观察组的总有效率达90%，显著高于对照组的67%，且观察组的治愈率、中医证候积分等均明显优于对照组（P＜0.05）。刘涛等[19]收集了80 例放射性肠炎患者，将其1:1 分为观察组和对照组，观察组使用葛根芩连汤治疗，对照组使用西药治疗，结果表明，观察组的总有效率为95%，显著高于对照组的80%，且观察组的血清炎症因子水平下降更为明显。李东芳等[20]运用加减芍药汤治疗放射性肠炎，患者的治疗总有效率达83.33%（30/36）。江如等[21]用白头翁汤治疗宫颈癌放疗后放射性肠炎，结果表明采用白头翁汤治疗放射性肠炎的有效率高，且缩短了患者的恢复时间。

3.1.2 寒热错杂证此证的主要治疗方药为半夏泻心汤、乌梅丸加减。王晞星教授提出放射性肠炎的发病机制主要是肿瘤与外来热邪的综合作用，患者发病过程中会出现腹泻、乏力等脾胃虚寒表现和里急后重、肛门灼热等肠道实热表现等，这为典型的“寒热错杂证”，同时认为半夏泻心汤具有寒热平调的作用[14]，是治疗“寒热错杂证”经典方药。谷云飞教授用乌梅丸加减治疗放射性肠炎，疗效颇佳[16]。乌梅丸虽为驱虫剂，但其既可温脏，又兼清热，可治寒热错杂型久泻久痢。

3.1.3 脾虚湿滞证此证的主要治疗方药为参苓白术散加减。参苓白术散具有健脾益气、祛湿止泻的功效，临床常用于治疗慢性腹泻、肠易激综合征、炎症性肠病等疾病。张静等[22]收集了60 例初治宫颈癌患者，将其1:1 分为观察组和对照组，对照组给予对症治疗，观察组给予参苓白术散治疗，结果表明，观察组放射性肠炎的发病率显著低于对照组，其机理可能与参苓白术散能够抑制核因子κB（NF-κB）信号通路有关。

3.1.4 脾肾阳虚证此证的主要治疗方药为附子理中汤、四神丸、真人养脏汤加减。孙桂芝教授认为放射性肠炎是在脾气亏虚的基础上发生的，随着病情的发展，兼有肾阳虚证，肾中命门之火，理应温煦脾土，如命门火衰或久泻导致肾阳不足，则火不暖土，脾肾两虚，遂致五更泄泻，便溏腹痛；其常用参苓白术散合四神丸治疗本病，以温肾散寒、涩肠止泻[23]。董森等[24]运用真人养脏汤合桃花汤治疗16 例脾肾虚寒型放射性肠炎患者，发现临床效果显著，且价格低廉，可作为治疗脾肾虚寒型放射性肠炎的基础方。

3.1.5 阴虚津亏证此证的主要治疗方药为六味地黄丸加减。六味地黄丸以熟地黄、山茱萸、山药滋阴生津，被称为“三补”；丹皮、茯苓、泽泻三药利湿泻浊，称为“三泻”。谷云飞教授认为六味地黄丸以补为主，补而不滞，可用来治疗阴虚津亏型放射性肠炎[16]。阴虚津亏型放射性肠炎临床较为少见，可靠的临床观察资料较少，需进一步研究观察。

3.2 中医外治法

3.2.1 中药灌肠中医治疗放射性肠炎的方法除了有内治法外，外治法也可发挥显著作用。中医治疗放射性肠炎的外治法包括保留灌肠、耳穴压豆、针灸推拿、中药熏洗等。中药灌肠是一种高效快速、安全低毒的治疗方法，在临床上应用广泛。研究显示，中药保留灌肠可使药物在肠道直接发挥作用，吸收快且生物利用度高，同时可保护肠道黏膜，改善局部血流，发挥消炎、止血的作用[25]。马慧群[26]用白头翁汤保留灌肠对比蒙脱石散+ 地塞米松保留灌肠治疗湿热型放射性肠炎的疗效，结果显示中药保留灌肠组的治疗有效率为93.3%，显著高于西药保留灌肠组的70%，且中药保留灌肠组在中医证候积分、肠镜下黏膜损伤程度等方面均更优。贺应林等[27]收集了200 例放射性肠炎患者，将其分为观察组和对照组，观察组给予清热解毒、益气止血方保留灌肠治疗，对照组给予常规西药保留灌肠治疗，结果显示观察组的有效率为93%，显著高于对照组的84.00%，且观察组的血清炎症因子水平下降更为明显。

3.2.2 其他疗法除上述治疗方法之外，近年来许多医家研究了穴位埋针、穴位注射、耳穴压豆等方法对放射性肠炎的疗效。张江梅等[28]收集了84 例行放疗的宫颈癌患者，将其1:1 分为观察组和对照组，观察组预防性予天枢、足三里等穴位埋针治疗，对照组给予常规干预，结果表明观察组急性放射性肠炎的发生率显著低于对照组。钟富强等[29]在临床上用复方苦参注射液在双侧三阴交穴及巨虚穴行穴位注射，结果显示急性放射性肠炎患者的治疗有效率达90.91%。除此之外，推拿按摩、中药热熨、耳穴压豆等中医外治法也在放射性肠炎的临床治疗中取得了良好的效果[30-32]。