Stanford B型主动脉夹层治疗方法的研究进展

蒋 斌

（南宁市第一人民医院心胸血管外科，广西 南宁 530022）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）具有发病迅速、病情凶险、致死率高等特点。此病患者的院前病死率为17.6%，发病后24 h 内的死亡率为21.4%[1-2]。及时采取有效的干预措施对保障此病患者的生命安全、提升其预后效果均有重要意义。对于不同分型的AD 患者，治疗方案也应有所不同[3]。Stanford 分型是以患者夹层累及范围为基础的一种AD 分型标准。该分型标准中将夹层累及范围涉及升主动脉者分为Stanford A 型AD，将夹层累及范围仅涉及降主动脉及其远端 者 分 为Stanford B 型AD（Stnaford type B aortic dissection，TBAD）[4]。本文主要是针对TBAD 的临床认识概况与治疗方法进行综合阐述。

1 TBAD 的临床认识概况

1.1 TBAD 的分型分类

依据美国血管外科学会（Society for vascular surgery，SVS）和胸外科医师协会（Society of thoracic surgeons，STS）提供的最新分型标准，可根据患者的发病时间将TBAD 分为超急性期、急性期、亚急性期、慢性期等四种类型。其中超急性期患者的病程时间＜24 h、急性期患者的病程时间为1 ～14 d、亚急性期患者的病程时间为15 ～90 d、慢性期患者的病程时间＞90 d[5]。此外，可根据患者是否存在血管破裂、灌注不良及其他高危表现将TBAD 分为非复杂型、高危型、复杂型三种类型。伴有血管破裂、脏器灌注不良综合征TBAD 患者的病情可判定为复杂型TBAD（Complicated stnaford type B aortic dissection，cTBAD）；伴有顽固性疼痛、顽固性高血压、血性胸腔积液、影像学检查结果显示存在灌注不良、主动脉直径＞40 mm、假腔直径＞22 mm 及因AD 再次入院TBAD 患者的病情可判定为高危型TBAD（High-risk stnaford type B aortic dissection，hTBAD）；无血管破裂、无灌注不良综合征、无高危特征TBAD 患者的病情可判定为非复杂型TBAD（Uncomplicated stnaford type B aortic dissection，uTBAD）[5]。值 得 注 意 的是，AD 患者其夹层一旦累及脏器供血动脉就会导致患者出现灌注不良症状[6]。AD 治疗的基本原则是尽快恢复患者主动脉及相关主要分支血管真腔的血液循环[7]。

1.2 TBAD 的流行病学特征

AD 的隐匿性较强，危险性较高，部分患者在入院前即死亡或被误诊，这导致AD 的流行病学研究成果较少，其发病率难以统计。最新的《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》中的统计数据显示：欧美国家AD 的年发病率为2.6 ～6.0/10 万，以春季和冬季发病较为常见，而中国范围内尚无AD 年发病率的调查结果；中国范围内AD 患者的平均年龄约为51 岁，其中TBAD 患者约占所有AD 患者的60% 左右[1]。有一份2011 年的调查资料显示：中国范围内急性AD 的年发病率为2.8/10 万，其中男性的发病率（3.7/10 万）略高于女性（1.5/10 万）[8]。有关TBAD患者治疗情况的统计显示，中国范围内TBAD 患者的外科手术治疗比例为4.4%，死亡率为8.0%；腔内治疗比例为69.6%，死亡率为2.5%；单纯药物治疗率为21.3%，死亡率为9.8%[7]。可见腔内治疗已经成为当前临床针对TBAD 患者治疗的主流选择。值得注意的是，统计显示20% 的急性TBAD 患者伴有灌注不良综合征，其中5% ～7% 的急性TBAD 患者伴有内脏出血症状[7]。而内脏出血与TBAD 患者的住院死亡率有密切关系，统计提示伴内脏出血的TBAD 患者其住院死亡率为30.8%，无内脏出血的TBAD 患者其住院死亡率为9.1%；同时伴灌注不良综合征的TBAD患者其腔内治疗比例上升至68%，开放手术比例下降至18%[9]。说明腔内治疗cTBAD 的效果相较开放性手术已经得到临床验证，其相关治疗优势是目前临床上研究的热点。

2 TBAD 的治疗方法

2.1 TBAD 的药物治疗

药物治疗是当前临床上针对TBAD 患者的一项基础治疗方案。部分急性TBAD 患者经药物治疗后也能获得良好的预后效果。AD 的初步治疗原则是有效镇痛、控制血压、控制心率，减小患者的主动脉剪应力，降低其主动脉破裂风险[1]。高血压是TBAD 患者常见的合并症[10]。无论TBAD 患者的发病原因是什么，在治疗中都要保证其血流动力学指标的稳定。通过降低血压可达到延缓其病情进展的目的。相关研究证实：美托洛尔能有效降低AD 患者的主动脉壁剪应力，对提升患者血压和心率的控制效率、提高患者的远期生存率等均有积极作用[11]。亦有研究证实：β 受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂的应用均是AD 患者院内死亡的保护因素[12]。有研究表明，在对急性AD患者进行治疗的过程中，为其应用右美托咪定能快速稳定其血压和心率，同时起到良好的镇痛与镇静作用，减少吗啡等药物的使用剂量[13]。值得注意的是，相较于Stanford A 型AD 患者，TBAD 患者夹层累及的范围较小，在无需即刻手术的情况下其疼痛控制率更高，联合使用三种及以上镇痛药物对提升其早期疼痛控制效果更加有益[14]。但单纯的药物治疗只能延缓TBAD患者病情的进展，而不能阻断其病情的进展。因此，TBAD 患者在药物治疗过程中一旦出现血压难以控制、疼痛反复发作或内脏缺血出血等急性征象，都应立即进行影像学检查，并在必要时进行手术治疗。

2.2 TBAD 的手术治疗

TBAD 的手术治疗方法众多，包括传统开放性手术、胸主动脉腔内修复术（Thorcic endovascular aortic repair，TEVAR）、腔内介入手术等。对所有类型的TBAD 而言，除非患者已经出现夹层破裂或其生理解剖形态不符合TEVAR 的适应证要求，否则均不推荐采用开放性手术治疗。

2.2.1 腔内修复手术治疗 腔内修复手术即TEVAR，TEVAR 治疗TBAD 的原理是能够采用覆膜支架完成对患者主动脉原发破口的封堵，从而有效阻断患者主动脉腔真腔与假腔之间的血液流动，提升真腔容积的同时缩小假腔容积，促使主动脉腔假腔内的压力不断降低并将假腔血栓化，以此达到重塑患者主动脉、降低患者外膜破裂风险、改善患者主动脉及分支血供循环的治疗目的[15]。临床研究证实：TEVAR 治疗TBAD 相较于传统开放性手术有更好的治疗效果和更高的患者远期生存率，患者并发症更少，安全性更高[16]。有研究者在更加深入的研究中发现TEVAR 对急性和慢性TBAD 的治疗效果存在明显差异。国内研究显示：主动脉腔内修复术（Endovascular aortic repair，EVAR）对TBAD 患者有一定的近中期疗效，但不同分期（急性、慢性）的TBAD 患者其手术后的主动脉壁重塑效果存在差异，慢性TBAD 患者的主动脉重塑效果较差[17]。而国外研究显示：接受TEVAR治疗的慢性TBAD 患者其围术期病死率为5%，术后1 年生存率为86%、2 年生存率为82%、3 年生存率为80%，需要再次手术治疗率为22%；接受开放手术治疗的慢性TBAD 患者其围术期病死率为8%，术后1 年生存率为82%、2 年生存率为78%、3 年生存率为75%[18]。总体来看，接受TEVAR 与开放手术治疗的慢性TBAD 患者其生存率并无明显差异，在用开放手术将患者病变主动脉切除的情况下采用此术式甚至可取得更好的远期疗效。究其原因在于，相较于急性TBAD 患者，慢性TBAD 患者多伴有真腔萎缩塌陷、内膜增厚等症状，因此在使用TEVAR 治疗时最终治疗效果存在差异。对于慢性TBAD 患者，可在药物治疗的基础上积极探查体内夹层病变发展，并根据实际情况为其选择治疗术式。而对于急性TBAD 患者，则需将其病情分为cTBAD、uTBAD 等不同类型，并为其选择相应的治疗方案。对急性cTBAD 患者而言，当前临床上尚无有效证据证实TEVAR 和其他手术方案在对其进行治疗中存在优势。因此，对于急性cTBAD 患者，不推荐其在病情急性期阶段即接受手术治疗，而应在通过最佳药物治疗延缓病情进展后再选择TEVAR 等术式作为进一步治疗的措施。曾有研究将cTBAD 患者分为急性期与非急性期两组，采用支架近端覆膜而远端使用裸金属的特殊支架对两组患者进行TEVAR 治疗。结果显示急性期cTBAD 患者的30 d 内病死率为4.7%、1 年内病死率为11.7%、2 年内病死率为15.3%，急性期与非急性期患者2 年内病死率并无统计学差异。提示TEVAR 治疗急性与非急性期cTBAD 均可取得良好的早期临床效果，对患者主动脉的重塑有积极作用，但急性期cTBAD 患者术后存在主动脉扩张倾向[19]。而对uTBAD 患者而言，研究证实当患者瘤体直径增大＞50 mm、夹层破口直径＞10 mm、假腔直径＞20 mm 和瘤体持续扩张时，即可考虑采用TEVAR 治疗来保障患者的治疗效果和生命安全[20]。总体来看，无论是对于cTBAD 还是uTBAD 患者，TEVAR 均是不可或缺的手术方案选择[21-22]。需要注意的是，TEVAR 围术期同样面临血流动力学管理不良、脊髓缺血、植入后综合征（Post implantation syndrome，PIS）、急 性 肾 损 伤（Acute kidney injury，AKI）、谵妄、主动脉移植物感染（Aortic graft infection，AGI）、新发主动脉损伤等不良事件的威胁，严重时甚至有可能引发围术期死亡事件[23]。因此，对TBAD 患者的TEVAR 治疗必须慎重考虑，要充分结合患者病情分期、分类采用组合式治疗，在TEVAR 术中更要做好各项管理工作，确保手术的顺利进行，并保证TBAD 患者的围术期安全。

2.2.2 腔内介入手术治疗 腔内介入手术是在TEVAR的基础上发展而来的新型微创腔内修复手术治疗方案。对急性uTBAD 患者而言，单纯使用TEVAR 即可获得良好的近期、中期及远期治疗效果；而对急性cTBAD 患者而言，若其夹层累及范围涉及弓上分支，对其左锁骨下动脉的处理将会对其最终手术效果造成关键性的影响。如在患者近端锚定区存在支架覆盖不足或患者左锁骨下动脉同样遭受支架封堵，其将在术后面临重要脏器缺血的问题；此时需要采用左锁骨下动脉重建技术来解决此项问题。常用的技术类型包括烟囱技术、杂交技术、开窗技术、分支技术等。烟囱技术指的是于AD 患者主动脉分支血管中置入血管小支架，以此完成对患者此前手术中覆膜支架将分支血管覆盖导致损毁的分支血管血供体系的重建。该项技术能有效增大患者的近端和远端锚定区，有效利用腔内器械达到隔绝患者主动脉病变、重建患者分支血供的目的。但需要注意的是，对于伴有复杂主动脉弓部病变的TBAD 患者，对其弓部病变的处理并无统一方法，无论是采用开窗技术、支架技术、烟囱技术均有良好效果，可结合患者的实际情况制定个性化的治疗方案。此外，应选择合适的左锁骨下动脉重建方式，以保障患者的治疗效果，减少并发症的发生[24]。

3 结语

综上所述，TBAD 患者的病情凶险且疾病类型多种多样，临床上需根据患者的疾病类型及病情分析结果为其选择最优治疗方案。药物治疗是TBAD 治疗中不可或缺的基础方法，而TEVAR 对不同病情、不同类型的TBAD 均有良好的治疗效果。但术后患者也会存在围术期不良事件的发生危险，在处理主动脉弓部病变时需结合烟囱技术、支架技术等不同技术来保障治疗效果。总体而言，TEVAR 治疗TBAD 有光明的前景，后续相关研究中仍要结合不同TBAD 患者的个体需求深入探讨相关手术方法的制定。应根据TBAD分类的细化对TEVAR 进行不断革新，并配合药物治疗及其他处理技术来有效提升TBAD 的治疗效果。