神经系统创伤性疾病的概述及相关研究进展

赵见文，王传尊，李连生

（河北省沧州中西医结合医院脑病科，河北 沧州 061001）

创伤性疾病是指在外力作用下机体组织发生结构损害和功能障碍的一类疾病，可涉及全身多处器官、多个系统，病因包括暴力殴打、车祸外伤、高空坠落、机械伤害等[1]。全球每年新增创伤患者呈现逐年上升趋势，创伤性疾病已经成为导致死亡和引发残疾的主要因素之一[2-3]。本文就临床上较为常见的神经系统创伤性疾病概况及研究进展做一综述，以期为进一步完善临床治疗思路以及进行科研探索提供有效参考。

1 创伤性颅脑损伤（Traumaticbraininjury，TBI）

TBI 是外力作用下颅骨、脑膜、脑血管、脑组织等发生损伤的统称，其临床表现形式包括脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等。脑挫裂伤作为临床上TBI 最为常见的分型，往往是外力作用于头部，导致冲击点处的颅骨发生变形或骨折，以及脑组织在颅腔内形成较大范围的运动，从而造成脑结构出现冲击性损伤，可引起脑表面水肿、瘀血、片状出血等[4]。颅脑损伤发生时若脑皮层和软脑膜能够保持完整，称为脑挫伤；若脑实质破损，出现软脑膜撕裂，称为脑裂伤，严重时还可合并脑深部结构的损伤。由于脑挫伤和脑裂伤常同时存在，故临床上又统称为脑挫裂伤。脑挫裂伤在发生后数天可持续出现组织结构损害、血流灌注障碍、细胞代谢异常、血管痉挛等病理变化，导致血脑屏障功能失调，血管通透性增加，异常代谢产物聚集，局部出现神经递质紊乱，造成局限性脑水肿和弥漫性脑肿胀[5-6]。外伤性颅内血肿是继发于创伤性因素的一种较为严重的TBI 病变，约占颅脑损伤的50%[7]。外伤性颅内血肿较为常见的类型包括硬脑膜外血肿（血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间）、硬膜下血肿（血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间称）、脑内血肿（血肿位于脑实质内）等，一些TBI 患者也可能同时存在两种或两种以上的颅内血肿类型。颅内血肿可压迫正常的脑组织和神经，从而出现脑神经元缺血缺氧性凋亡或坏死，同时还可引起继发性炎症反应、脑水肿、颅内压增高等一系列病理变化。

TBI 的明确诊断需要依靠颅脑创伤史、症状表现、神经系统查体以及相关辅助检查等。TBI 在临床上最常见的神经系统症状或体征包括意识障碍（嗜睡或昏迷）、颅内压增高（如头痛、呕吐、躁动等）、瞳孔变化等。外伤所致亚急性与慢性颅内血肿病人可发生视乳头水肿，通过眼底镜检查可发现视盘边界模糊、视乳头凸起、充血色红，严重时伴渗出、出血、静脉迂曲等。部分病人还可出现生命体征变化的库欣反应（即血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢）。外伤性颅内血肿患者的血肿体积有可能会随着病程的发展而逐渐增大，严重时可能会形成脑疝，表现为意识丧失，并逐渐出现单侧瞳孔散大，对光反射消失，肢体偏瘫及言语障碍，或引起急性呼吸循环衰竭，危及生命。影像学检查是TBI 最重要的辅助检查手段。螺旋CT 平扫是TBI 最为首选的影像学检查方式，能够发现出血部位以及出血量的多少，监测组织移位，评估有无占位效应，了解有无骨折或明确骨质的破坏情况。该项检查的实施简单便捷，并且可以根据患者病情的需要重复扫描。影像学检查中的MRI 检查可以清晰地提供病灶信息，了解病灶周边解剖结构的关系，对病程各时期的颅内血肿以及非出血性脑损伤、后循环脑组织损伤、弥漫性轴索损伤等均具有较高的敏感性，对于指导临床诊疗以及判断患者预后具有较高价值。TBI 的保守治疗方法包括脱水降颅内压、改善脑血流、促进细胞代谢以及改善症状等。有研究认为，在颅内血肿患者中使用构建微循环或抑制血管痉挛的药物是非常可取的[8]。另外，高压氧、亚低温等疗法可以减少内源毒性代谢产物的出现，有效保护血脑屏障，抑制神经细胞钙离子内流，降低TBI 的致死率。TBI 影像学提示血肿量增加、中线结构移位、脑干环池结构模糊，或患者出现意识障碍等严重神经功能缺损症状时，可积极选择手术治疗。TBI 的手术方式包括去骨瓣减压术、颅内血肿清除术、颅内血肿微创引流术等。手术治疗可以有效地降低颅内压、解除血肿压迫、避免脑组织移位，从而有助于患者尽快康复。也有研究发现，部分TBI 患者会随着创伤性脑损伤的发生而出现与之相关的继发性脑缺血、出血和水肿，且继发性脑损伤可能较TBI 原发性脑损伤更加危险[9]，使得部分发病时因颅内血肿较小而暂时采用保守治疗的患者面临着继发性损伤进展以致保守治疗失败的可能。在TBI 发生后的病情转归方面，陈星宇等[10]研究发现入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分、血清电解质钾离子水平、系统性免疫炎症指数是脑挫裂伤患者病情进展及症状加重的独立危险因素。申海龙等[11]研究发现TBI 患者发病初期GCS 评分小于（或等于）8 分、脑挫裂伤部位多发、出血量大于（或等于）30 mL、甘露醇使用时间大于（或等于）2 周以及入院前1 周内应用抗凝药物是影响脑挫裂伤患者预后的独立危险因素，对临床预判脑挫裂伤患者的预后具有较高的价值。因此，在TBI 诊治的过程中，需要权衡患者的客观表现及检查情况，整体评估危险因素，根据实际情况出具综合治疗方案，从而最大限度地改善患者的预后，降低病死率，提高生活质量。

2 外伤性周围神经损害（Traumaticperipheralnerveinjury，TPNI）

TPNI 是因外力因素所导致的周围神经丛、神经干或其分支出现的损伤，可以表现为感觉功能异常和运动功能异常等[12]。TPNI 的病理变化包括轴浆运输受损、轴突变性、施万细胞损伤、节段性脱髓鞘和完全瓦勒氏变性[13-14]。TPNI 除了可以引起周围神经本身的病理变化外，也可能导致所支配的肌肉皮肤出现功能性及器质性变化。TPNI 为部分损伤或完全性损伤，其中包括牵拉性损伤、挤压性损伤、切割性损伤、挫裂性损伤等，它们的主要病理变化是远端神经纤维因机械性损伤而出现瓦勒氏变性。TPNI 按Seddon 方法可以分为：（1）神经失用：神经轴突和神经膜保持完整，而传导功能出现缺失；（2）神经轴突断裂：神经外膜、神经束膜、神经内膜和施万细胞保持完整，神经轴突出现部分或完全断裂，发生瓦勒氏变性，导致运动功能和感觉功能部分性或完全性缺失；（3）神经断裂：指神经的连续性中断，运动功能和感觉功能出现完全性缺失。神经电生理检查对于TPNI 患者的病情评估以及预后判断具有非常重要的意义。与中枢神经系统损害不同，TPNI 发生后受损神经具有一定的再生和修复能力。神经失用多由挤压性损伤引起，一般可在半年内完全恢复。神经轴突断裂多为牵拉或挤压性损伤所致，可逐渐修复，但轴突需自损伤部位向其远端再生，再生速度约为1 ～2mm/d，故需要的时间较长。针对TPNI，临床上可使用神经营养药物以及显微外科手术治疗，其中神经断裂多为严重牵拉性损伤或切割性损伤所致，一般需手术修复[15]。药物治疗是TPNI 手术后实现神经连续性修复的重要补充措施，可以促进周围神经再生、防止周围神经粘连、预防瘢痕形成、改善神经电活动[16]。

3 颅脑外伤综合征（Postheadinjurysyndrome，PHIS）

PHIS 是颅脑外伤患者在疾病恢复期以后，长期存在的一类自主神经功能紊乱或精神性症状[17]。PHIS的形成多是在脑器质性轻微损害的前提下，受患者身心因素与社会因素交互影响所导致的。有研究认为原有外伤的轻重程度对PHIS 无明显影响[18]。PHIS 往往继发于轻中度闭合性颅脑外伤，缺少严重的神经系统损害，神经系统查体一般没有阳性体征，影像学检查可无特异性发现。PHIS 患者以头痛症状最为常见，头痛性质多为钝痛、胀痛、掣痛或搏动样疼痛，还可伴有头部压迫感或环形拘紧感，持久且严重，发作时间不定。头痛部位可局限在额颞部或枕后区，有时甚至会弥漫至整个头部。位于枕后区的头痛还可伴发颈肩部肌肉酸楚、紧张等。PHIS 患者还可出现头晕头沉、全身疲乏、睡眠障碍、记忆力下降、精神涣散、注意力不集中、胸闷心悸、焦虑抑郁、多汗等表现。较为严重的PHIS 患者还可出现癔症样反应，表现为情绪失常、易于激惹、烦躁怒骂、闭口不语、无端哭笑等，甚至出现木僵或缄默状态。现代医学对于PHIS 的干预方法多以应用具有营养神经、调节植物神经功能紊乱、改善脑循环以及对症治疗的药物为主，还可配合心理疏导、物理治疗等多种非药物方法，但其疗效仍不甚满意，使得该病具有病程长、缠绵难愈、易于复发等特点[19]。

4 创伤性眩晕和头晕（TraumaticVertigoandDizziness，TV/TD）

TV/TD 是指因机械外力因素（包括外伤、运动、手术等）导致内耳结构或颅内结构发生损伤，从而出现眩晕或头晕的症状，包括外周源性TV/TD 和中枢源性TV/TD。眩晕或头晕均属于重要的前庭症状，表现为患者感到自身躯体或周围环境物体旋转、翻滚或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡功能异常，一般无意识丧失[20]。眩晕或头晕症状主要由迷路、前庭神经、脑干或小脑的创伤性病变所致，亦可由机械外力因素所致的循环系统、代谢系统、血液系统等病变或全身性疾病引起。TV/TD 的发生可能与内耳震荡、内耳淋巴内水肿、颅内血管痉挛、内耳缺血等机制有关，常继发于颞骨骨折引起的鼓室内出血、机械性迷路损伤或震荡以及TBI 后所导致的前庭、前庭神经及前庭神经核损伤，可同时出现内耳神经上皮变性、迷路破裂、内耳出血、内外淋巴液生化成分改变和压力异常，上述病理性改变常导致眩晕或头晕的发生[21-22]。TV/TD 临床上主要见于以下几种类型：创伤后良性位置性眩晕（BPPV）、创伤性迷路衰竭、迷路震荡、气压性眩晕、耳石性眩晕、创伤后梅尼埃病、单侧前庭功能丧失、中枢性脑损伤性眩晕、脑震荡后综合征等[23]。TV/TD 的临床治疗除根据病因进行干预外，还需要针对眩晕或头晕的表现进行对症治疗。针对眩晕症状的治疗药物包括抗组胺药物（组胺H1受体拮抗剂）、抗胆碱能药物、钙离子拮抗剂、苯二氮䓬类药物和非苯二氮䓬类药物等。对于持续存在眩晕及平衡失调的TV/TD 患者，还可配合采用前庭康复治疗[24-25]。前庭康复治疗是指前庭功能障碍患者以主动训练的方式，采用特定的动作或体操，使机体已经受损或紊乱的前庭功能得以稳步提升，实现前庭代偿，从而消除头晕相关自觉症状的一种康复治疗手段。前庭康复治疗是一种安全无创的物理治疗方法，其代偿机制主要包括前庭适应、习服和替代等。

5 小结

神经系统创伤性疾病表现形式多样，轻重各异，病情辨识有一定难度，有时甚至存在误诊的可能。提示临床医师针对此类疾病需要详细询问病史、采集资料，结合查体及影像学检查等，对患者的病情进行综合分析与合理判断，从而对疾病进行准确诊断及早期干预，以期缩短病程、提高治疗效果，最大限度地预防不可逆后遗症的出现。综合近年来有关神经系统创伤性疾病的研究进展，其发病机制及治疗模式有待进一步探索与研究。