HIFU消融术在子宫肌瘤治疗中的应用

胡春华，莫长忍

（重庆三峡医药高等专科学校，重庆 404120）

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的实体肿瘤，常见于30 ～50 岁的育龄期女性。无症状或近绝经期女性的子宫肌瘤一般无需特殊治疗，绝经后肌瘤多可自行萎缩。对于出现症状的子宫肌瘤患者，应根据其年龄、病变的位置、肌瘤的大小和数量、症状的严重程度及有无生育需求等综合情况选择进行药物或手术治疗。高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）消融术作为一种无创介入放射技术，能选择性地破坏目标靶组织，并保持周围组织的完整性，在子宫肌瘤的临床治疗中已被普遍接受。本文就HIFU消融术在子宫肌瘤治疗中的应用进行概述。

1 HIFU 消融术的治疗原理

1942 年，Lynn 等[1]宣布了一个高效的聚焦超声发生器被设计、建造并成功运行，该发生器在新鲜肝脏组织深处获得聚焦，破坏局部区域，对表面的影响最小，且对中间组织没有影响，自此HIFU 被首次提出。在镇静或全身麻醉下，HIFU 可在诊断性超声或磁共振成像的引导下，将选定的分离组织体积的温度升高到55℃以上，并将该温度保持1s 或更长时间；据了解，55℃会导致组织凝固性坏死及细胞立即死亡，从而引起靶向性组织凝固性坏死和蛋白质变性，且不破坏正常的邻近组织[2]。2002 年，Chan 等[3]首次研制了用于治疗子宫肌瘤的HIFU 装置。2003 年，Keshavarzi等[4]对27 只自发性原位子宫肌瘤大鼠给予HIFU 治疗，结果显示半数以上大鼠的肿瘤体积明显缩小，大体和组织学分析显示HIFU 治疗组肿瘤细胞呈凝固性坏死。这证实了HIFU 消融术是一种有效、安全的治疗子宫肌瘤的方法。

2 HIFU 消融术的适应证及禁忌证

采用HIFU 消融术治疗子宫肌瘤的适应证应由妇科医生在对患者进行检查和询问后确定。治疗适应证是基于妇科检查及超声检查的有症状的子宫肌瘤，绝对禁忌证为疑似恶性肿瘤、妊娠期、急性炎症过程、带蒂浆膜下肌瘤、有生育要求的黏膜下肌瘤0 型和Ⅰ型、治疗的声窗口不足（如超声束计划路径中的肠道）。相对禁忌证为子宫肌瘤数量超过5 个、子宫肌瘤直径大于10 cm、无生育要求的黏膜下肌瘤0 型和Ⅰ型、大疤痕声窗、位于骶骨附近的肌瘤、MRI 造影剂的一般禁忌证、绝经后患者[5]。

3 HIFU 消融术与传统治疗的比较

王瑞鹏等[6]对266 例子宫肌瘤患者进行前瞻性研究，观察组133 例采用HIFU 消融术治疗，对照组133 例采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗，结果发现HIFU 治疗组较腹腔镜子宫肌瘤剔除术组出血量少、手术时间短、住院时间短、术后并发症发生率低，但手术费用相对较高，两组在术后即刻优良率及术后6个月复发率上无明显差异。Ren 等[7]对587 例子宫肌瘤患者进行研究，观察组287 例采用HIFU 消融治疗，对照组300 例采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）治疗，对二者进行相关指标观察的结果显示，HIFU 组较LM组手术时间明显缩短、术中出血量、补液量及术后出血感染明显减少，但术后1 个月两组的血红蛋白水平比较无明显差异，HIFU 组的总有效率为98.6%，LM组的总有效率为95.3%。Taran 等[8]在7 个中心招募了109 名接受磁共振引导HIFU 治疗的子宫肌瘤患者及83 名接受经腹子宫切除术的子宫肌瘤患者，对二者的不良事件概况和残疾参数进行前瞻性评估，同时在基线和1 个月、3 个月、6 个月时分别使用健康调查问卷（SF-36）对其生活质量进行评估，结果显示两组均无危及生命的不良事件发生，HIFU 组与子宫切除术组相比，显著的临床并发症和不良事件数量较少，恢复速度显著加快；在SF-36 评分方面，术后6个月时两组的SF-36 评分均有所改善，且子宫切除术组的SF-36 评分明显优于HIFU 组。

4 HIFU 消融术的疗效

Rabinovici 等[9]对35 例计划进行子宫切除术的有症状的子宫肌瘤患者进行了子宫肌瘤经磁共振消融术，术后1 个月及6 个月测定临床症状、患者满意度和子宫大小，结果显示69% 的患者报告症状有明显或部分改善，术后1 个月和6 个月时的肌瘤体积分别减少了12% 和15%。韩国的一项研究显示，618 例子宫肌瘤及子宫腺肌症患者经HIFU 消融治疗后肌瘤体积明显缩小，患者症状改善，子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷（UFS-QOL）评分提高，且副作用可接受[10]。Jacoby 等[11]将有症状的近绝经期子宫肌瘤患者以2:1 的比例随机分为HIFU 组和安慰剂组，二者分别接受HIFU 消融治疗和安慰剂治疗，结果显示治疗12 周时HIFU 组比安慰剂组改善更明显，HIFU组肌瘤体积平均减少18%，而安慰剂组未减少。有研究报道了1 例经HIFU 消融术成功治疗弥漫性子宫平滑肌瘤病的病例，而子宫切除术是以往已知的唯一能够消除这种疾病症状的治疗方法，本例患者经多次HIFU 消融治疗后，痛经、月经多等症状逐渐缓解，血红蛋白逐渐升高至正常水平，增大的子宫逐渐缩小[12]。

5 HIFU 消融术的相关并发症

HIFU 消融治疗期间和治疗后的相关副作用及并发症很少见。有报道称，子宫肌瘤HIFU 消融术后6 个月有1 例患者因肌肉萎缩而发生腹侧疝[13]。Wu等[14]报道了1 例子宫腺肌症患者采用高强度超声消融治疗后在妊娠晚期出现了子宫破裂的案例，目前不确定高强度超声消融是否是子宫破裂的危险因素。许多研究均证实HIFU 消融治疗后怀孕是可能的，但多建议在HIFU 消融治疗和怀孕之间的最短等待时间为6 个月。一项多中心、大规模涉及9988 例接受超声消融治疗的子宫肌瘤或子宫腺肌症患者的回顾性研究显示，子宫肌瘤患者中98.38% 治疗成功，平均消融率为（83.1±15.6）%；共1062 例（10.6%）患者发生不良反应，包括阴道分泌物增多、治疗后24h 出现下腹痛、腰痛或臀痛、排尿痛、月经样阴道出血、暂时性视力模糊、腹部皮肤水疱或橘皮样烧伤、尿潴留、发热、急性肾功能不全、肠穿孔及长期侧腹综合征，发生率分别为8.67%、2.23%、0.76%、0.52%、0.2%、0.2%、0.26%、0.16%、0.4%、0.3%、0.2%、0.01%；但无永久性损伤或致命性并发症发生[15]。

6 结语

HIFU 消融术是治疗子宫肌瘤的一种相当新的微创术式，其安全性和有效性均较高，治疗后患者的恢复速度较传统手术更快。HIFU 消融术的治疗目标是减少或消除受影响女性的肌瘤相关症状，肌瘤可以通过治疗缩小，但并非完全消除。现阶段，越来越多的绝经前和围绝经期子宫肌瘤患者希望保存子宫或拒绝行传统外科手术，而HIFU 消融术将是一个不错的治疗选择。