限制性液体复苏对多发性骨折合并创伤失血性休克患者凝血功能及炎性因子的影响

2023-04-12孙锋刘佳佳薛建华盛小明杨洋

交通医学 2023年6期

孙锋刘佳佳薛建华盛小明杨洋

[摘要] 目的：探討限制性液体复苏对多发性骨折合并创伤失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）患者凝血功能及炎性因子的影响。方法：选取本院创伤中心收治的多发性骨折合并THS患者75例。按接诊时间分为对照组和观察组，其中对照组37例，观察组38例。对照组进行常规液体复苏，观察组进行限制性液体复苏（limited fluid resuscitation，LFR）。比较两组患者复苏前后凝血功能、炎性因子指标，统计治疗过程中急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征及7 d内死亡率。结果：复苏前，两组患者凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）比较无统计学差异（P＞0.05）；复苏后，两组PT、APTT均较复苏前延长，但观察组指标均短于对照组（P＜0.01）；两组患者复苏后IL-6、TNF-α水平均高于复苏前，观察组炎症因子水平低于对照组（P＜0.01）；观察组并发症发生率较对照组低，有统计学意义（P＜0.05）；两组7 d内死亡率比较无统计学意义（P＞0.05）。结论：LFR可以改善多发性骨折合并THS患者凝血功能，减轻炎症反应，减少并发症发生。

[关键词] 限制性液体复苏；多发性骨折合并创伤失血性休克；凝血功能；炎症因子

[中图分类号] R683 [文献标志码] A [DOI] 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.002

Effect of Limited Fluid Resuscitation on Coagulation Function and Inflammatory Factors

in Patients with Multiple Fractures combined with Traumatic Hemorrhagic Shock

SUN Feng， LIU Jiajia， XUE Jianhua， SHENG Xiaoming， YANG Yang

（Department of Trauma Center， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu 226001）

[Abstract] Objective：To investigate the effect of limited fluid resuscitation on coagulation function and inflammatory factors in patients with multiple fractures combined with traumatic hemorrhagic shock （THS）. Methods：75 patients with multiple fractures combined with THS admitted to the Trauma Center of Affiliated Hospital of Nantong University were selected. They were divided into the control group and the observation group according to the receiving time. There were 37 cases in the control group and 38 cases in the observation group. The control group received conventional fluid resuscitation， while the observation group received limited fluid resuscitation. Coagulation function and inflammatory factors were compared between the two groups before and after resuscitation， and acute respiratory distress syndrome， disseminated intravascular coagulation， multiple organ dysfunction syndrome and mortality within 7 days were analyzed during treatment. Results：Before resuscitation， there were no significant differences in the levels of PT， APTT， IL-6 and TNF-α between the two groups （P＞0.05）. After resuscitation， the levels of PT and APTT in the two groups were prolonged compared with those before resuscitation， but the indexes in the observation group were shorter than those in the control group （P＜0.01）. The levels of IL-6 and TNF-α in the two groups were higher than those before resuscitation， and the indexes in the observation group were lower than those in the control group （P＜0.01）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， with statistical significance （P＜0.05）， and there was no significant difference in mortality within 7 days between the two groups （P＞0.05）. Conclusion：LFR can improve coagulation function， reduce inflammation and complications in patients with multiple fractures combined with THS.

[Key words] limited fluid resuscitation; multiple fractures combined with traumatic hemorrhagic shock; coagulation function; inflammatory factor

多发性骨折在交通事故、暴力撞击、高处坠落、机械损伤后最为多见。该类型骨折出血部位多而且比较隐匿，出血空间大，部分因解剖位置因素无法有效加压止血，血液大量流失导致微循环、有效循环灌注不足，组织器官缺血缺氧、细胞功能紊乱，进而发生创伤失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）[1]。休克早期機体炎症系统被激发，可以引发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），最终导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。多发性骨折病情复杂且变化快，病死率和致残率一直处于较高水平[2]。失血速度和失血量在THS的进展及病情严重程度中起到关键作用，液体复苏是抢救THS的重要手段。临床证明，常规液体复苏对纠正机体水电解质紊乱、阻止休克进展有一定效果，但对患者的整体预后没有明显作用。限制性液体复苏（limited fluid resuscitation，LFR）是一种低血压性液体复苏手段，通过控制输液量和输液速度减轻酸中毒，维持血压正常，对患者预后有积极改善作用[3]，近年来在临床大量推广。本研究选择75例多发性骨折合并THS患者给予LFR治疗，探讨对患者凝血功能和炎性因子的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年1月—2022年3月本院创伤中心收治的多发性骨折合并THS患者75例。按接诊时间分为对照组和观察组，其中将2020年1月—2021年3月收治的37例患者纳入对照组，将2021年4月—2022年3月收治的38例患者纳入观察组。纳入标准：（1）符合《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》中THS诊断标准[4]；（2）经CT、X线等影像学检查证实有两个或两个以上部位骨折；（3）入院抢救后存活时间超过12 h。排除标准：（1）合并凝血功能障碍；（2）心脑等重要脏器有器质性病变；（3）合并高血压、糖尿病、肝炎等慢性疾病。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 方法接诊后快速评估患者的伤情；开放气道，保持呼吸道通畅；监测生命体征；迅速建立两条以上静脉通道，抽血检查；根据病情固定骨折、常规止痛、止血等。两组患者均采用2～3 ∶ 1比例输入乳酸钠林格注射液和羟乙基淀粉注射液进行液体复苏。观察组采用LFR复苏。通过早期快速补液促使平均动脉压（MAP）升至50 mmHg，再减缓输液速度，维持MAP在50～60 mmHg。对照组采用常规液体复苏。早期、及时、快速、大量补液，维持MAP在60～80 mmHg。过程中做好两组患者MAP和尿量等监测。

1.3 观察指标比较两组患者复苏前后凝血功能、炎性因子指标，统计治疗过程中急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、MODS及7 d内病死率。炎性因子指标包括：白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）；凝血功能指标包括：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT），在复苏前及复苏后1 h采集脉血5 mL检测。

1.4 统计学处理使用SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以x±s表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者凝血功能比较两组患者复苏前PT、APTT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；复苏后，两组PT、APTT均较复苏前延长，但观察组均短于对照组（P＜0.01）。见表2。

2.2 两组患者炎性指标比较复苏前两组患者IL-6、TNF-α水平比较无统计学意义（P＞0.05）；复苏后，两组患者IL-6、TNF-α水平均高于复苏前，但观察组水平低于对照组（P＜0.01）。见表3。

2.3 两组并发症、病死情况比较观察组并发症发生率低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）；两组7 d内死亡率比较无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

多发性骨折合并THS患者血液大量流失，有效循环血容量急剧减少导致外周组织及器官严重灌注不足，机体处于缺血、缺氧状态，酸碱环境遭到破坏，引起代谢性酸中毒。加之与无氧代谢造成的低体温共同作用，对生成凝血酶和纤维蛋白原效用具有抑制作用，引起出血的持续。持续出血再作用引起低体温和代谢性酸中毒，形成持续的恶性循环。因此，积极探寻病因控制出血以及补充有效循环血容量是治疗THS最为关键的措施。液体复苏是恢复有效循环血容量的主要手段。既往临床推荐积极液体复苏，鼓励早期、快速、大量补液，尽快恢复有效循环血容量。现有研究认为，在出血尚未得到有效控制时，主张严格控制补液速度和补液量，减少对机体代偿机制和内环境的影响。

多发性骨折合并THS在发病初期及病情进展之前，机体仍处于代偿状态，凝血机制尚未开始紊乱。随着血液、体液流失的加剧，血液中血小板、凝血因子在短时间内大量减少，凝血功能开始紊乱。APTT、PT分别反映机体内、外源性凝血系统功能。本研究结果显示，复苏后两组患者PT、APTT均较复苏前延长，这是因为严重创伤可导致机体内凝血因子被大量消耗，休克状态下内环境失衡引起血小板减少，以及液体复苏时可加剧血小板、凝血因子稀释性减少，加重凝血功能障碍。观察组PT、APTT均短于对照组（P＜0.01），表明经液体复苏后观察组患者凝血功能指标变化较对照组小，相对稳定，提示LFR能改善凝血功能。创伤后1 h也是失血性休克患者的有效代偿时间。此阶段实施限制性液体复苏，使患者血压维持在较低水平，可以促进患者器官组织血液灌注，同时避免机体出现代偿机制的紊乱；也避免大量液体同时输注导致凝血因子被大量稀释[5]。羟乙基淀粉能长时间有效提升血浆渗透压，增加血容量，避免因纤溶亢进等因素造成的广泛凝血，改善凝血功能[6]。多发性骨折所致THS的出血、休克症状并非自主，短时间内接受大量液体复苏会造成电解质紊乱、内环境代谢失衡，导致“稀释性凝血功能障碍”[7]。

多发骨折合并THS患者血容量急剧下降、组织器官灌注不足引起机体调节能力下降和组织细胞损伤，激发炎症反应。TNF-α是发生THS后机体最先作出反应的细胞因子，可促进其他炎症介质释放；IL-6可扩大机体炎性反应，造成组织器官细胞损伤[8]。本研究结果显示，复苏后，两组患者IL-6、TNF-α水平均高于复苏前，这与严重创伤导致的过度炎症反应及乳酸钠林格液促进中性粒细胞呼吸爆发引起的IL-6、TNF-α异常表达有关[9]。观察组IL-6、TNF-α水平低于对照组（P＜0.01），提示LFR可以有效抑制IL-6、TNF-α过度释放。LFR在低血容量下改善组织灌注和代谢，抑制巨噬细胞功效及氧自由基产生，减少炎症介质的分泌和释放[10]。同时循环的稳步建立，避免了再灌注损伤和活性氧成分的大量生成，改善机体免疫反应，降低炎症因子水平。

MODS、ARDS、DIC是创伤性休克的严重并发症，也是造成患者死亡的主要危险因素[11]。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），可能是因为常规液体复苏模式中大量液体输入过度稀释了血液浓度，削弱机体凝血功能以及血液携氧能力，导致组织器官缺血缺氧，凝血功能障碍也加重了失血。LFR是在出血未有效控制前对输注的速度和总量进行限制，在一定范围低血压水平内维持机体主要脏器的血流灌注和氧供，直至有效止血后再充分复苏，避免容量过负荷导致的内环境紊乱，减少ARDS、MODS等并发症的发生。本研究中，两组患者7 d内的死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。常规液体复苏大量液体输入造成组织器官水肿及失血加剧，增加了死亡率。LFR维持了相对低血容量下组织器官的有效灌注，避免了对内环境的影响，提高了存活率。

综上所述，LFR可以改善多发性骨折合并THS患者凝血功能，抑制炎症因子过度释放，减少并发症发生，为THS的临床治疗策略提供充分的理论基础。

[参考文献]

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