外鼻缺损修复重建方法的临床进展

于金超 张天宇

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

外鼻缺损可由先天性畸形、外伤或烧伤、外鼻肿瘤切除术等引起，表现为部分鼻或全鼻缺损。鼻在面部位置突出[1]，是维持颜面部形态和功能的重要结构之一。因此，即使是轻度缺损也会对面部美观产生较大影响，给患者带来较严重的心理性和生理性问题。外鼻缺损的修复要求较高，需要考虑修复后鼻的色泽、质地、三维立体结构和鼻腔通气功能等[2]，是一个富有挑战性的临床难题之一[1,3-4]。在制订手术方案时，要充分综合考虑鼻部缺损的位置和范围、修复术后的外形变化，以达到理想的美学和功能学重建。自从几千年前印度医师首次进行外鼻重建手术以来[5]，多种手术方法被应用于外鼻缺损修复中[6-7]，在皮瓣修复、衬里改进和支架选择上进行了多种改进和发展，以多个鼻部亚单位指导修复重建理念的提出更是进一步丰富了鼻缺损修复手术[5,8]。本文主要针对外鼻缺损修复重建的手术方法进行综述。

1 外鼻缺损修复重建的原则

1.1 外鼻亚单位修复重建 外鼻包括鼻背、鼻侧壁、鼻尖、鼻翼、软组织三角和鼻小柱等多个亚单位[8-9]。外鼻亚单位分区是外鼻缺损修复重建设计的重要关键因素之一，在鼻下1/3部分缺损修复中尤为重要，鼻翼、鼻尖、鼻小柱、软组织三角等凸起性结构的瘢痕更加明显，影响面部外形。但是完全彻底地切除整个鼻部亚单位又会面临更大的缺损面积和需要进行更加复杂的皮瓣修复，因此，在保留皮肤色泽、纹理和鼻轮廓的前提下，通常不需要严格遵守鼻部亚单位的原则[2,10]。

1.2 分层重建 在外鼻缺损修复重建中需要对覆盖的皮肤软组织、支架和衬里分别进行修复[9-10]。根据皮肤缺损的位置和范围，选择适当的皮瓣和组织移植物进行修复，同时需要充分评估修复术后瘢痕挛缩等导致的不良后果。

1.3 缺损处同物相济原则 选择与缺损处皮肤特性相近的组织进行移植修复。在选择局部邻接皮瓣、前额皮瓣和游离皮瓣进行鼻部亚单位修复时，皮肤色泽、厚度和质地等因素都需要考虑在内[10]。

1.4 美学和功能学的双重要求 鼻是面部美学的一个重要结构，同时也是一个功能性器官。因此，外鼻缺损修复重建的手术设计既要保证鼻外形的良好修复，也要注重鼻腔通气功能的改善[7]。

1.5 患者因素 在手术设计中要充分考虑疾病本身的特性和患者对美学修复的期望值。高龄、吸烟史和缺损范围大的患者存在较高的并发症风险[11]，在修复时要综合考虑在内，选择合适的方法。

综上所述，鼻缺损存在复杂多样性，个体差异性较大，要结合具体情况，制订个性化的修复方案。在鼻修复过程中，静态美学、立体美学和通气功能是需要解决的主要问题。为了达到理想的修复效果，要严格遵守覆盖皮肤软组织、支架和衬里分层重建的原则，充分合理利用与鼻部色泽、厚度和质地相似的组织进行分区修复。分区修复有利于隐藏瘢痕和获取更好的美学效果，但是对于部分鼻部亚单位缺损的患者，是否对整个鼻部亚单元进行修复重建需要权衡利弊，更大范围的切除意味着更大的缺损，因此，实际手术操作中并不一定需要完全遵守鼻部亚单位原则。对于皮瓣的选择，保证存活是前提，同时也要注意设计的皮瓣不能过于臃肿，以免造成面部外形不佳和鼻通气功能障碍。

2 外鼻缺损的修复方法

在整形外科，缺损创面修复要遵循避繁就简原则，采用阶梯式重建模式，在保证类似效果的前提下，依次选择游离皮片移植、局部皮瓣、远位皮瓣和游离皮瓣[1]，手术方法越简单，相应的手术风险越低，恢复越快。但是这种阶梯式模式并不适合外鼻缺损修复重建。一期直接拉拢缝合术是最简单的手术操作，但是仅适用于缺损较小且皮肤松弛的区域，如皮肤松弛的老年患者[9]，临床应用中非常有限。鼻背和鼻侧壁＜1 cm范围的缺损在创周游离后可直接拉拢缝合，但同时要注意其对周围组织局部牵拉的影响[12]，不适合于临床上常见的鼻部缺损。鼻的组织致密，移动范围小，多数创伤需要进行修复。目前应用于鼻修复的手术方法很多，本文基于文献证据和作者临床经验，总结外鼻缺损修复的几种主要手术方法。

2.1 皮肤软组织的重建方法

2.1.1 游离皮片移植术 全厚皮片移植适合于较小的表浅皮肤缺损[1,10]，理想的取皮位置为耳后、额部、锁骨上区、鼻唇沟区等[13]。方法简便且创伤小，但愈合后外形往往较差，限制了其应用范围，主要应用于衬里完整、未暴露软骨、对外观要求不高的患者，也适用于创伤后需要快速覆盖创面或者外鼻缺损修复时不宜进行复杂手术操作的患者。断层皮片缺乏全厚皮片和皮瓣所携带的附件结构，而且太薄，伴有明显的收缩，应尽量避免使用[9]。

2.1.2 游离复合耳廓组织移植术 Konig在1902年首次报道了复合耳廓组织移植修复鼻畸形，但是直到1943年，Gillies报道耳甲软骨和皮肤复合物移植重建鼻后，这项技术才被广泛接受和应用[14]。复合耳廓组织的皮肤具有与鼻部相似的颜色、质地和厚度，可很好地重建鼻部亚单元和精细解剖[13]，对于部分鼻缺损患者，2.0 cm大小移植后仍可很好地成活并达到理想的修复效果[15]。然而，游离复合耳廓组织在血管重建之前的血供来源于创缘的渗出液，取材太大可能会面临皮瓣坏死的风险，因此，仅适合于修复较小面积的鼻远端组织缺损。

Uchinuma等[16]首次报道了颞浅动脉额支逆行耳廓岛状皮瓣修复鼻翼缺损，Bakhach等[17]利用带蒂的耳廓岛状皮瓣修复了7例鼻尖和鼻翼复合亚单位缺损，丰富了耳廓岛状皮瓣的应用范围。这个以颞浅动脉逆行为血供的轴型皮瓣可以切取的面积较大，但是蒂部较长，设计和制备较复杂，瘢痕较明显。钱云良等[18]应用吻合颞浅血管的耳廓瓣游离移植再造鼻翼取得了较好的临床效果，其优点在于可以修复大面积的外鼻缺损，而且颞浅血管口径较大，解剖较恒定，手术成功率高。Zhang等[19]利用这种方法修复了63例多个亚单位的全层鼻缺损，取得了很好的治疗效果。

2.1.3 局部皮瓣 局部皮瓣色泽、质地和厚度与受区相似，具有良好的匹配度[6]，是轻中度外鼻缺损常用的方法之一[6,20]。根据缺损的位置、范围、深度和周围组织特性，设计出多种不同类型的推进皮瓣用于修复鼻缺损[6,21-23]，对于直径＜2 cm的外鼻缺损具有较好的修复效果，但是由于鼻部组织的松动性和可移动性有限，限制了其在较大面积鼻缺损修复中的应用，特别是对于衬里缺损的病例，不能应用局部皮瓣进行修复，要选择带血管的轴型皮瓣[3]。

推进皮瓣是利用鼻缺损周围皮肤的可移动性，将单侧或双侧组织向创面滑行封闭创面来修复创面，推进方式可设计为矩形、三角形或者半圆形 等[6,21-22,24]，仅适合于面积不大的鼻部缺损[21-22,24]，如鼻翼或鼻尖直径约1 cm的缺损[23]、轻中度鼻尖外侧部缺损[24]。推进皮瓣的优点在于一期完成、切口线设计简单、色泽和质地匹配良好。

双叶皮瓣是Esser首创并经过Zitelli改进后的双转位旋转皮瓣[4,6]。在鼻缺损附近设计2个叶状皮瓣，第1个皮瓣靠近缺损区，面积与创面一致，用于修复缺损，第2个皮瓣面积小于第1个皮瓣，用于修复第1个皮瓣转移后的继发性缺损，第2个皮瓣的缺损直接拉拢缝合，皮瓣选择角度为90°[6,10]。在设计皮瓣时要注意，第2个皮瓣如果在内眦或眉间会影响该位置的美观[25]，不推荐应用这种方法进行修复。双叶皮瓣常用于鼻部下1/3的缺损修复[10,25]，特别适合于缺损深达或超过皮下脂肪的鼻缺损[25]，也可应用于鼻背或鼻侧壁缺损的修复[10]。与传统的旋转皮瓣相比，双叶皮瓣能将张力分散更广，但是瘢痕较长、隐蔽性较差，可能导致鼻塞或鼻部不对称畸形[4,6,25]。

鼻背皮瓣是一种旋转推进皮瓣，适合于直径＜ 2 cm的鼻尖和鼻背远端缺损[10]。Rieger在1967年将其应用于临床，之后Marchac、Rohrich等进行了改进，在实际应用中根据缺损处的位置和范围不同可进行相应的改良。鼻背皮瓣是利用眉间皮肤下移覆盖缺损达到修复目的，角动脉终末支为其血供，因此也可以认为它是一个以角动脉为蒂的轴型皮瓣。Rieger、Marchac主张在眉间使用V-Y闭合术和Z形成形术，向下平行延伸至鼻颊交界处，皮瓣松松地覆盖于创面；而Rohrich则主张坚持亚单位修复重建原则，在鼻根处横向切开，并延长至鼻背外侧切口，以消除眉间的垂直性瘢痕[6]。Rohrich改良皮瓣仅限于直径＜2 cm、距鼻翼边缘至少1 cm、位于鼻尖上方的病变[6]。鼻背皮瓣制备简便，血运可靠，瘢痕隐藏于交界线内，可1期完成，但对鼻翼缺损过大或者合并有全鼻小柱缺损的患者不适合。

2.1.4 鼻唇沟皮瓣 鼻唇沟皮瓣是鼻部修复中最常用和应用时间较长的方法之一[26-27]。鼻唇沟的血供较丰富，存在面动脉和内眦动脉的双重血供，眶下动脉、眼动脉和横动脉也参与此处的血液供应，其真皮下有致密的血管网分布，因此，在临床实际应用中，根据鼻缺损的需要可设计成以面动脉、内眦动脉为蒂的岛状轴型皮瓣，也可设计成不含知名血管的局部随意皮瓣，切取后转移方便，易于成活，色泽和质地匹配较佳，瘢痕隐蔽，适合于鼻侧、鼻小柱/鼻尖、鼻背、软三角和鼻翼等多个亚单位缺损的修复[28]。鼻唇沟皮瓣在制备时需要剔除部分皮下脂肪，术中需要拉拢缝合供区以避免继发性缺损，在供区较大的肥胖患者会较难操作，中老年人皮肤较松弛，皮下脂肪量少，更适合应用鼻唇沟皮瓣进行鼻修复。鼻唇沟皮瓣修复术后可能会存在皮瓣臃肿，需要进行二次手术修复，最严重的并发症是血管损伤和皮瓣坏死，因此在制备过程中要注意保护好血管结构，不能将蒂部设计得太窄长或者过薄，同时要充分评估患者的身体状况(包括糖尿病、吸烟等)[27]。

2.1.5 额部皮瓣 额部皮瓣广泛应用于大面积、复杂性、半鼻或全鼻缺损，其色泽、质地和厚度与鼻部接近，同时额部血供丰富，主要供应动脉为眶上、滑车上和颞浅动脉[29-30]，血管之间相互吻合形成了丰富的血管网，因此，可以获取较大面积的皮瓣。滑车上动脉在额部上1/3浅层至真皮下脂肪组织浅 层[31]，可以对皮瓣远端进行修薄后制备成较薄的含有部分皮下组织的额部皮瓣[32]。另外滑车上动脉在眶缘上1.0～2.0 cm处出现与对侧有交通支的同走向皮支，这表明皮瓣设计时无需拘泥于滑车上动脉主干的浅行范围，可根据受区情况灵活设计皮瓣[33]。因此，以血管及其分支的走行范围为基础，根据鼻缺损修复的需要可设计成额正中皮瓣、额部旁正中皮瓣、额部阶梯状皮瓣等，同侧皮瓣修复鼻畸形距离较短，而对侧皮瓣容易旋转[30]。

一般情况下，额部皮瓣分2个阶段完成[30]：1期手术切取额部皮瓣转移后覆盖修复创面；2期手术于第1次手术后3周或4周进行，断蒂，修整皮瓣，并将蒂部回复至眉间。Menick[34]在其10年鼻再造经验总结的基础上，提出分三期手术进行鼻再造术：1期手术，将额部全层肌皮瓣切取后转移至鼻缺损处；2期手术，于第1次手术后3周，掀起皮瓣，去除额肌和部分脂肪，减积削薄，同时植入或修整支架；3期手术，于第1次手术后6周，断蒂并进行修整。三期手术的优点是保证了血供，提高了额部皮瓣的存活率，术后美观性更佳[30,34-35]，但是增加了手术次数，延长了手术周期。二期和三期手术均是重度鼻缺损修复安全有效的方法，三期手术可能对较大复杂的鼻缺损和有血运风险的患者更有利，但是在临床实际工作中，要根据实际缺损情况和临床经验选择合适的治疗方法[35]。

Zuker等[36]在1996年报道应用扩张的额部皮瓣行全鼻再造，Ni等[37]报道了22例采用扩张的额部皮瓣修复鼻缺损，大多数患者疗效明确，鼻修复后外形佳。额部扩张皮瓣缺损鼻修复可获取较多的皮肤组织量，额部供区可直接拉拢缝合，避免了植皮带来的色素沉着和局部凹陷不平，扩张的皮瓣变薄也有利于鼻部塑性，但手术周期较长，不适合恶性肿瘤手术一期修复的患者。

综上所述，较小的鼻缺损可以用皮肤移植、局部皮瓣、轴型皮瓣和复合移植物等多种方法修复。在遵循鼻部亚单位重建和分层重建的原则下，选择损伤较小的方法，进行灵活改良，可以获取较佳的美学效果。较大的鼻缺损目前主要采用额部皮瓣进行修复。额部皮瓣易获取、易塑形，可根据缺损情况灵活设计成不同形状的皮瓣，远端可翻转为衬里，应用较广泛，在条件允许的情况下，扩张的额部皮瓣行全鼻再造术可获取更佳的手术效果。

2.2 支架的选择 支架主要为了维持鼻腔通气结构和鼻部外形，关键点在于稳定的鼻背支撑、足够的鼻侧壁和三维立体的鼻外形。多种材料可供选择，包括自体肋骨肋软骨移植、同种或异种软骨和骨、硅胶和Medpor等人工合成材料[1,10,38]。使用骨组织的优点是，能提供足够的支撑力，但有被吸收的风险。自体鼻中隔软骨或者耳廓软骨取材量小，仅适合于鼻中隔撑开延长、鼻小柱支撑、鼻尖盾形结构等较小的支架修复。肋软骨是鼻再造术的最佳供区，取材后进行塑形具有一定的三维立体感，是应用范围最广和疗效最明确的支架材料[39]，但年龄较大的患者肋软骨会骨化，弹性较差，不能很好地进行塑形制备。

选择合适的支架有利于减少鼻部畸形的发生，改善鼻外形和通气功能。鼻骨性支架的缺损修复首选自体肋骨，软骨支架的缺损修复首选与其生物学相似的鼻中隔软骨和耳甲腔软骨进行修复，而全鼻再造所需支架材料较多，优先考虑应用肋软骨进行雕刻搭建。人工合成材料不需要进行供区取材，不受取材量的限制，操作简便，但是存在感染率高的风险，不能作为首选材料，在自体取材不足、存在取材禁忌或者不易进行供区复杂的取材手术时，可以用于鼻支架修复，但必须考虑使用足量的自体软组织包裹，避免排异、感染情况发生。

组织工程软骨由于修复重建组织结构较单一，得到了较快速的发展。Fulco 等[40]在2014年首次将组织工程软骨应用于鼻翼修复，为鼻修复重建带来了新的选择。理想的组织工程鼻软骨在减轻患者损伤的同时，提供了更好的支架材料，降低了手术难度，减少了手术时间和鼻修整次数[41]。与传统手术相比，组织工程软骨避免了繁琐的肋软骨支架搭建，而是通过少量细胞进行体外扩增后获取较大的组织，并且3D打印支架可进行精确塑形，在鼻软骨缺损修复上明显优于传统方法，近年来已有应用于临床的病例报道。这些独特的优势使其成为目前鼻修复再造中最有应用前景的方法，但是仍有许多问题有待进一步研究，如体外培养过程中的细胞变化、控制组织工程软骨在体内的炎症反应、维持组织工程软骨在体内的生物学特性、体内植入后的形态可控性等，目前一些研究处于动物实验水平，在临床还处于探索阶段，未能大规模应用于临床。

2.3 衬里修复方法 对于全层鼻部缺损，衬里的修复对鼻修复重建具有重要的作用，没有足够的衬里，可能会导致鼻腔挛缩，影响鼻通气功能[1,10]。理想的衬里选择需要考虑以下几个方面[1,42-44]：①血运良好，保证成活和滋养软骨或骨支架；②质地柔软且足够薄，避免阻塞鼻腔引起通气功能障碍；③无张力缝合，减少术后挛缩。根据鼻缺损不同情况可选用多种不同的衬里进行修复，包括局部残余组织、皮片/黏膜移植物、远端皮瓣折叠、游离皮瓣等[42,44]。鼻部残留组织具有血供丰富和柔韧度好的优势，只要足够多，是修复衬里的首选材料[43]。这种方法简便、损伤小，减少了取材量，缩短了手术时间，降低了手术风险，翻转皮瓣时注意要保证血供，因为一旦坏死就有支架暴露的风险[42]。皮片移植物虽然质地柔软、足够薄、易于获取，但是缺乏血供，后期挛缩可导致鼻腔缩小[43]。额部皮瓣折叠修复衬里可减少一个供区，但需要去除部分表皮和进行折叠，增加了远端皮瓣的坏死率[43]。预制皮瓣法可提供薄、柔软、血运良好的衬里组织，在一定程度上避免了皮瓣挛缩的发生，也是一种较好的修复方法[42-43]。

合适的衬里选择需要结合鼻缺损的位置、范围、衬里的需求量和周围残余组织综合考虑，在周围残余组织量足够多的情况下，首选将周围残留组织翻转进行衬里修复，但是如果残余组织血运不佳，经历过放射治疗或者反复手术后瘢痕严重，则需要考虑利用折叠皮瓣或者双皮瓣进行修复衬里，同时也要综合考虑皮瓣厚度对鼻通气的影响，必要时进行再次或者多次手术修整。

3 展望

外鼻缺损因鼻部对面部外形和通气功能的影响决定了鼻修复手术要求较高，是一个富有挑战性的临床难题之一。鼻修复手术方法很多，同时随着不同皮瓣的改良和研究深入，新的方法层出不穷，但是每种方法都有其适应证和优缺点，应在坚持衬里、支架、外被分层重建的原则下，根据患者鼻缺损的实际情况，结合术者的临床经验，选择合适的手术治疗方法。虽然有很多方法可供临床选择，但是仍有一些问题亟待解决，如皮瓣血供的评估、鼻腔通气功能、术后美学和功能学评估等。相信随着各学科对鼻修复的认知增加和积极合作，外鼻缺损修复手术会更加完美。