《外鼻缺损修复重建方法的研究进展》点评

叶信海

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

鼻是维持面部形态和功能的重要解剖结构之一，先天性畸形、外伤、烧伤、肿瘤切除等都能导致外鼻的缺损，其缺损的类型依解剖分为单纯皮肤缺损、组织全层缺损、部分或者全鼻缺损。治疗的主要手段仍然是修复重建手术。然而，由于兼顾到鼻功能和美学两个方面，故在临床上，这类修复仍然是很棘手的难题。同时，因鼻部的解剖结构较复杂且组织移动范围小，过度牵拉周围组织极易导致继发性畸形，因此，多数的外鼻缺损不能进行一期直接拉拢缝合，需要借助皮瓣修复。目前，虽然临床上有多种方法应用于外鼻缺损修复重建，但是各有优缺点，因此实际皮瓣选择需要综合考虑实际外鼻缺损情况和患者的要求，同时也要结合术者的临床经验，选择最佳的手术方法。《外鼻缺损修复重建方法的临床进展》通过文献综述对外鼻缺损修复重建的手术方法进行了较全面的分析，笔者结合自身在临床实践中的经验，对这一综述中的内容作进一步的点评。

1 外鼻缺损修复重建的原则

文中详细描述了外鼻缺损修复重建的基本原则。首先，鼻部亚单位分类是临床手术设计的重要参考因素之一，Burget等[1]将鼻分为鼻背、鼻侧壁、鼻尖、鼻翼、软组织三角和鼻小柱等多个亚单位，是国际上应用范围较广的分类方法。然而，东西方人种的外鼻也存在着不同，日本学者Yotsuyanagi等[2]结合其临床经验将外鼻分为眉间、鼻背、鼻尖和两个鼻翼等5个亚单位，该分类更适合于东方人的外鼻缺损修复重建。其次，分层重建是鼻部全层缺损修复重建最基本的原则，尤其是衬里的修复，必须选择血运良好和质地柔软、较薄的组织，同时要求无张力缝合，衬里修复成功将是避免通气功能障碍的关键。另外，外鼻修复首要的核心问题是确保成活，因此在修复中要避繁就简，选择可靠的手术方法，同时也要兼顾功能学和美学。当然不同的患者对修复的要求存在着差异性，术前应与患者进行有效的沟通以了解其对修复术后的期望值。最后，对于肿瘤恶性程度较高、缺损范围较大、需要进行复杂修复的患者，要充分权衡利弊，必要时在肿瘤切除术后先行旷置术，待术后随访半年以上无复发时再次进行修复手术。总之，外鼻缺损修复重建在实际操作中要充分考虑病变性质、缺损范围、患者需求等多方面因素，结合术者的临床经验，在遵循基本修复原则的基础上进行适当变化，选择合适的手术方案进行修复重建手术。

2 外鼻缺损的修复方法

外鼻缺损修复手术方法有很多，同时随着不同皮瓣的改良和研究深入，新的手术方法也层出不穷，但是每种手术方法都有其不同的适应证和优缺点，在实际临床工作中要根据外鼻缺损范围，选择合适的治疗方法。较小的外鼻缺损主要应用皮片移植、局部皮瓣和复合耳廓组织游离移植等多种方法修复； 对于较大的鼻缺损，额部皮瓣是目前主要的修复方法。局部邻接皮瓣可通过推进、旋转和交错等单一方式或多种方式结合在一起，设计成大小和形状相匹配的皮瓣修复外鼻缺损。在设计皮瓣过程中要充分考虑到皮瓣蒂部的血供，虽然头面部的血供较丰富，皮瓣的长宽度比例可以适当设计得大一些，但是要保证蒂部不能存在较大的张力和扭曲度。除了文中所提到的应用于外鼻缺损修复的局部皮瓣外，也有一些改良的新方法涌现。另外在应用局部皮瓣时，要注意东西方人种的差异，如鼻背皮瓣应用于东方人后一般会在鼻背部形成比较明显的瘢痕，要谨慎使用。复合耳廓组织移植修复外鼻缺损最大的优点是其与鼻翼组织解剖结构存在相似性，但是它的主要血供来源是创缘的渗出液，因此，移植体的大小受到了极大的限制。我们的经验是，直径2.0 cm 大小的复合耳廓组织移植后可以完全成活[3]。

文中所写的鼻唇沟皮瓣和额部皮瓣是临床中较常用的2种皮瓣[4-5]。鼻唇沟区的主要血供是面动脉和内眦动脉形成的交通支，两动脉分支在皮下层又形成了丰富的血管网，这种立体交叉的丰富血供网，使得在临床操作上可制备出长宽比高达4:1的超长皮瓣，并且可以设计成以各个方向为蒂的皮瓣，扩大了临床应用。在手术操作中，要注意保护好主要的穿支血管，蒂部保留一定的筋膜脂肪组织以保证静脉回流。鼻唇沟皮瓣取材供区位于自然皱褶处，直接拉拢缝合后瘢痕隐蔽性好，特别是老年皮肤松弛者，鼻唇沟区可提供更多的移植量。鼻唇沟皮瓣是修复鼻下部缺损的首选方法。额部皮瓣是鼻再造手术的金标准[6]，它的优点在于可以获取较大面积的皮瓣，且其色泽、质地和厚度与鼻部相近，一般分2期手术完成。额部的血供丰富并且存在相互吻合的血管网，在手术操作中可灵活设计，远端可进行适当修薄后形成不同厚薄的皮瓣，也可进行折叠形成衬里结构。目前在临床中较多应用额部扩张皮瓣进行鼻再造术，供区可直接拉拢缝合，减少了额部植皮带来的并发症。

全鼻再造术优先考虑肋软骨，可有效降低感染率，仅在自体取材不足或者不易进行复杂取材时，才考虑人工材料。而对于支架需求量较少的鼻软骨缺损，首选与其生物学特性相似的鼻中隔软骨和耳甲软骨。组织工程软骨目前是鼻修复再造中最有应用前景的鼻支架材料，体外扩增获取大量组织和3D打印精确塑形的优势使其能够更高效地提供相匹配的支架材料。但是组织工程软骨在生物相容性、维持植入体内后的形态和安全性评估等方面也面临着一些挑战。组织工程软骨在临床上目前还处于探索阶段，培养过程复杂，缺乏一个统一的评估标准，目前不适合于临床普遍应用。

衬里的选择主要考虑其血供、臃肿度和后期挛缩性，鼻部残留的组织翻转作为衬里是首选材料，但是在接受放射治疗(简称放疗)患者中要特别谨慎，因为放疗后往往会存在血供差，不利于成活。需要指出的是，鼻部是一个美学和功能学两者兼备的器官，单纯性的组织成活并不能代表修复的成功，精细鼻外形的重建和鼻通气功能的恢复才是外鼻修复重建所追求的目标。

总之，外鼻缺损的修复和重建目前还是一个富有挑战性的临床难题，在手术设计中，要兼顾外观美学的重塑和鼻通气功能的维持。基于上述原则，根据鼻缺损的实际情况，选择合适的手术治疗方法，才能达到美学和功能相得益彰。