推拿手法实训教学改革探索

丁玉鑫，王先滨，牟景龙，邸金霖，高利权，潘军英，王浩飏，张明明，谭曾德

（1.黑龙江中医药大学第一临床医学院推拿学教研室，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院推拿科，黑龙江哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学实验实训中心，黑龙江哈尔滨 150040）

推拿学是中医最具特色的临床学科之一，是中医专业学生学习的一门临床主干课程，实践和技能性强[1]。推拿手法是推拿学科的基本技能，是推拿临床治疗疾病的主要手段，是评定推拿科医生专业技术水平的重要标准之一[2,3]，须经长时间的锻炼方能在临床上运用自如。如何有效、高质量掌握推拿学及推拿手法的理论知识和操作技能，并熟练应用于临床，是推拿学科的重点和难点[4]。推拿手法实训是推拿手法教学的关键构成部分，手法实训质量直接影响学生以后的临床实践能力和岗位胜任力，直接关系到临床疗效的优劣[5-7]。因此，如何使推拿手法实训教学质量得到有效提升，关系到推拿学学科的长远发展，需要从事推拿手法实训教学人员的高度重视。通过反复的实训教学实践，总结出可行、有效的实训教学模式，引导学生把推拿理论与实践紧密结合，并通过长期实践与改进，将推拿医学技术更好地转变为自身的医学能力[8,9]。针对推拿手法实训教学现状，结合多院校实训教学经验，探索改革推拿手法实训教学观念与策略，丰富推拿手法理论教学方法，改革实训教学模式，规范实训流程，更新实训教学手段与考核体系，模拟临床实践过程等，以提高推拿手法实训教学的效果和质量。

1 改革推拿手法实训教学的观念与策略

目前推拿手法教学重理论、轻实践，学生即便掌握了手法理论知识，实际操作依然生疏、困难[10,11]。因此，推拿手法教学不能只聚焦于理论，还要进一步重视推拿手法实践，手法实践与理论紧密联系、相互促进，才能使推拿学科良性发展。

实训课教师在推拿手法实训教学过程中需转变传统的教育思想，以学生为主体，针对实训教学内容指引学生有方向性地自主学习，确定学习目标，最大限度调动其主观能动性，启发思维，使其积极思考、解决推拿手法实训过程中遇到的问题和难点，领悟所学推拿手法的理论知识，熟练掌握推拿手法的操作方法与实践应用，逐步提高推拿手法实践能力。

2 丰富推拿手法理论教学方法

理论指导实践、理论与实践相互促进与提高是推拿手法学习与应用的关键。传统的推拿手法理论教学形式相对单一、枯燥。基于良好的理论促进指导实践这一认识，学生只有先有效掌握手法理论知识，才能进行正确和规范的手法操作，因此有必要丰富手法理论的教学方式，根据不同专业学生的特点，选择启发式、参与式、讨论式等不同的教学方式，将学生引入主动学习和积极思考的状态，理解和掌握所学手法理论知识点。如教师可根据教学内容，课前让学生借助学校的网络图书馆资源进行自学。课前自学作为一种预习方式，可让学生熟悉基础内容并发现难以理解的内容。教师在课上对相关的重点难点进行讲述、解答、视频展示、要点讲述及演示，将手法直观、形象、多样化、近距离地展现给学生，使所讲内容生动、全面，学生也更容易听懂。还可通过学生间讨论加深对问题的理解，教师还可提出手法应用的注意事项、适用范围、使用方式等问题，学生带着问题学习和实训练习，教师根据学生学习和实训练习的情况予以有针对性的指导和点评反馈，以提高学习效率[12,13]。除运用合适的教学方式外，教师还要督促学生多看、多练、多思考。熟练掌握推拿手法需要反复观看学习、不断练习、时刻思考总结。学生掌握手法理论知识后，要细心观察教师的操作演示，加深对手法细节的观察和记忆，对比自身和教师手法操作的不同点，逐步完善手法操作技能。除此之外，还需要反复进行临床实践训练，并不断领悟和体会不同手法的技巧特征，时时思考，认真总结、理解和消化，将手法娴熟、灵活地应用于临床，真正做到理论与实践的有机结合，达到“机触于外、巧生于内、手随心转、法从手出”的境界，以实现推拿手法实训教学质量的提高。

3 改革推拿手法实训教学模式

目前的推拿手法教学模式是课堂讲授手法理论，视频演示手法操作，学生听课、看视频，手法练习的时间和次数很少，手法的实践基础较差。手法实训教学在实训室进行，教师讲解并演示手法的分解和连贯动作、动作要领、操作方法及临床应用等，并指导学生集中练习手法的实训模式，目的是集中时间强化练习，让学生掌握手法的动作要领和操作方法。然而无条件服从教师指导及刻板机械的手法练习，易使学生产生厌倦感，不能持续进行手法练习，导致手法练习不到位[14]。实训模式单一，课堂枯燥,学生难以理解、掌握手法的技巧和精髓。实训课教师与学生、学生与学生间缺乏有效的交流、沟通与互动，无法调动学生手法操作的积极性。另外，理论和实训教学在不同时间、地点或不同教师之间进行，理论和实践教学相对分离，导致学生在实训时忘记所学理论知识，还要占用时间复习，既浪费学时，又明显影响实训效果和质量。因此，可研究探索理论、实训、实践统一进行的教学模式，教师不仅进行理论讲授、手法演示，还要让学生体验教师手法操作的形态、力度、频率、功力等刺激信号。相反，学生在手法练习到一定的熟练程度后，也让教师逐个体验学生的手法操作，感受学生手法的形态、力度、频率、功力等，并对手法操作的缺陷和薄弱之处对症下药，进而提高学生手法实训练习水平[15-19]。并结合临床病例，将手法的理论、操作及讨论同时、同地、同师进行，“教、学、做、练、用”合一，引导学生将理论知识与临床实践有机结合，加深理解，并对临床治疗有更深的体会，最大限度发挥教与学的作用，提高人才培养质量[20,21]。

4 规范推拿手法实训流程

规范设计推拿手法实训流程，按照理论回顾、手法演示、练习手法与指导纠错、体验手法与练习提高、总结和点评的流程逐步进行。（1）理论回顾。教师带领学生回顾复习手法的动作要领、操作方法及临床应用等知识。（2）手法演示。教师对手法进行分解和连贯动作的操作演示，并将手法范例录入推拿手法训练考评系统，同时讲述手法注意事项，学生边观摩边模仿，最后向学生演示易出现的各种不规范及错误操作，指出问题所在。（3）练习手法与指导纠错。学生根据教师的演示分小组练习手法，手法操作相对熟练后，学生互相作为医生和“病人”进行手法治疗操作，并与手法训练考评系统中的手法范例对照，以求达到“与师形似”。练习期间，教师对操作不规范的手法进行纠正和进一步指导，最终使学生理解、掌握所实训手法的要领与操作。（4）体验手法与练习提高。教师对学生手法纠错并进一步指导后，直接在学生身体的适当部位操作此推拿手法，使学生直接体会规范手法操作的感觉，以逐步纠正和改进自身手法，反复练习，以重建正确的手法记忆。并对意念、动作与气力的统一协调进行练习和体悟，形神俱练，并在教师身上操作，使教师感受学生的手法，再次提出针对性意见，使学生更好地理解、掌握手法技巧和精髓，逐步实现手法形态、力量和技巧的融合，达到持久、有力、均匀、柔和、深透的基本要求[2,5,18]。（5）总结和点评。教师对各小组学生手法实训的总体情况进行总结与点评，指出学生在手法实训练习过程中存在的普遍问题与不足之处，以促使学生加强课下手法练习，逐步改善。通过整个实训过程，学生真切感受到理论与实践的相互促进作用，有利于以后在推拿临床实践中逐渐提高理论水平和临床能力。

5 与时俱进，更新、丰富推拿手法实训教学手段

实训教学手段不及时更新会在一定程度上影响学生的学习热情和兴趣，使实训效果大打折扣。如何把信息化教学手段融入推拿手法实训教学中，不断提高学生的推拿手法水平，是每个推拿教师经常思考的问题[22]。提高手法实训教学效果，需要与时俱进地引入新设备、新技术。教学实训室介入多媒体，可在手法实训中发挥很大的优势。

多媒体展示生动、形象，内容表现形式丰富多样，有利于学生对所学内容的感性认识和理解认知，提高学习兴趣。应用多媒体设备适时、多次演示手法，播放推拿手法讲解及手法应用于临床不同疾病及病人不同病位的过程，使实训课程更具吸引力，学生参与的积极性高。在多媒体播放过程中，学生观看模仿、参照练习、对比差异、发现不足、分析原因、及时纠错，对所学所练手法逐步体会与领悟，增强理解记忆，加深印象，总结提高[23]。多媒体设备的重复演示也替代教师的重复劳动，让教师有更多的时间指导练习。除此之外，还可应用推拿手法训练考评系统进行手法教学与评价，通过对学生手法操作的频率、力度、方向、波形、振幅等参数的采集，分析评价学生手法的各项指标，使手法实训过程直观、科学、规范[24]。利用现代通信技术平台，使实训内容、操作情况及存在的问题等形成互动，并随时解答学生的各种问题，也能很好地提高教学效率与教学质量[25,26]。

6 改革推拿手法实训考核体系

把学生培养成理论基础扎实、临床实践能力强、具备良好发展潜力的中医推拿专业人才是推拿学和推拿手法实训教学的目的和长远目标。为促进学生积极学习，实现此长远目标，推拿学和推拿手法实训考核在内容上应同时包含理论知识和实践能力。现用的推拿学考评以推拿学理论知识考核为主，分平时成绩和期末成绩，考核形式为卷面答题，推拿手法实训及手法的临床实践操作不做单独考核。这种考评内容和方式重理论轻实践，实训和实践操作考核占比过低甚至直接被忽略，评价片面，主观性强，难以反映学生学习的真实效果，难以体现学生手法掌握的真实水平，严重阻碍学生进行手法实训练习和手法临床实践的积极性，不利于使学生手法水平和临床实践能力得到有效提高，实训考核效果差[27]。因此，改变考核评价方式势在必行，在考核时将能力、知识和素质共同作为成绩考核项目。因此应当重视技能考核，加大技能考核在期末考试中的比重，这样有利于让学生重视实践，防止高分低能，提高学生实践能力[28]。考核是督促学生勤于学习、练习手法的手段，只在期末结课时实施考核的方式容易使学生平时懒于手法练习，等到临床实习时，曾经学过的推拿手法已经十分生疏[29]。根据推拿学科特点，应对理论和手法实践分别进行考核，并为其设置科学的权重比例，以促使学生综合能力有质的提升。为了督促学生训练，针对推拿手法整体流畅度及应用效果客观评价，紧密结合现代仪器设备，采用推拿手法训练考评系统进行练习，通过手法动力学数据与波形的采集，提高教学效率与质量[12,26]，并结合教师目测、病人及教师亲自感受学生的手法，对学生推拿手法的各项力学参数、整体流畅度及应用效果等进行综合测评，考核合格可进行人体操作，使学生之间互相练习的热情增长，对手法的促进大有助力。

目前的推拿手法实训考核只注重手法形态而缺少对手法应用疗效的评价，但在临床实践中，单纯形态正确的推拿手法未必能达到效应阈值，临床治疗的目的是取得疗效，单纯手法动作形态的正确不代表疗效出色。因此手法能否治疗疾病也应当纳入推拿手法实训考核的标准中，既能加深学生对疾病的认知和对手法的思考，也会对以后的临床工作大有裨益。

7 模拟、感受临床诊疗和实践过程

在推拿手法实训时采用模拟临床诊疗过程的方法，让学生更好地面对、感受临床诊疗过程，以培养学生的临床能力。可选择典型的疾病病例，在教师的指导和监督下，同组学生之间彼此模拟病人和医生，模拟诊断和推拿治疗，学生直观感受医生的诊疗过程，加深对疾病的认知和对手法的理解与思考。这样的手法实训实践方式能促进学生积极进行手法练习和参与临床诊疗实践，提高实训效率，熟练掌握、领悟推拿手法的独特技巧，熟能生巧，由“手到”转变为“心手合一”[22]。同时，模拟临床诊疗过程也有利于学生将理论与实践有机结合，避免出现两者脱节的现象，强化学生的临床综合能力。

推拿是中医学的瑰宝，推拿手法实训课程对培养具备合格岗位胜任力的推拿医师至关重要[30]。通过对推拿手法实训教学改革的探索与应用研究，逐步改进推拿手法实训教学的模式和方法，逐步优化推拿手法实训过程，强化手法实践应用，以切实提高学生的推拿手法操作能力及推拿学总体教学质量。