基于“内风”理论辨治毒性弥漫性甲状腺肿

李思成 ，史扬 ，宿家铭 ，柳红芳

1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029； 2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700

毒性弥漫性甲状腺肿（Graves disease，GD）属器官特异性自身免疫病之一，是因甲状腺激素产生过多，导致神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。若不及时治疗可引起甲状腺危象甚至死亡。目前现代医学一般采用抗甲状腺药物、碘131、手术治疗等，使用相关药物常伴有不良反应。根据一项系统评价及Meta分析显示，应用抗甲状腺药物治疗后的复发率达52.7%[1]，而碘131和手术治疗均需终身维持使用甲状腺素。GD属中医学“瘿病”范畴，是由情志内伤、饮食及水土失宜等，致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，发而成瘿。其证型主要为肝郁化火、气阴两虚、阴虚阳亢[2]。笔者临证发现，GD表现的眼突、心悸、多汗、手足震颤等，以及发病特点、病机、治法，与“风气内动”相关，因此基于内风理论可补充概括GD的临床特点与表现。兹结合临床经验与相关文献，就内风与火、热、痰等不同病理产物夹杂的复合病机进行阐释，为GD临床治疗提供参考。

1 理论溯源

内风是指风起于内，“内”是体内，“风”是病态，其与外感风邪相对而称，特指内伤杂病具有震颤、麻木、抽搐等“风的特象”的疾病病机[3]。风本为自然界之气候，《素问·金匮真言论篇》有“天有八风”，因其“触五脏”故“邪气发病”。又《素问·阴阳应象大论篇》“风气藏于皮肤之间”，“在脏为肝，其志为怒”，“风气通于肝”，概括了内风与肝的关系甚为密切。《素问·至真要大论篇》“诸暴强直，皆属于风；诸风掉眩，皆属于肝”阐述震颤、眩晕、动摇等与风邪为病同类。随着对疾病认识逐渐深入，后世医家发现一些内伤杂病表现特点与“外感风邪”相似，从而提出“其有不由外感而亦为风者”（《景岳全书》），即“内风”理论。

金元时期，医家们更全面认识到“内风”是人体内部阴阳、气血等不协调产生并引起疾病。刘完素首先提出“热极生风”，所谓“风本生于热，以热为本”（《素问病机气宜保命集》），因烦劳五志过极，卒而动风，治疗重视“先服祛风涤热之剂，辛凉之药，治内外邪”。李东垣认为元气不足是“内风”引发的关键。朱丹溪则立论“痰热生风”，认为东南气温多湿，由湿生痰，痰生热，热生风，故“风主乎湿”（《医学三字经·中风第二》）。至清代叶天士在前人基础上，阐发“内风”皆“乃身中阳气之变动”，“肝为风木之脏，倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升”（《临证指南医案》），进一步说明肝精血不足，阴虚阳亢而产生内风，治当滋液熄风、濡养营络、补阴潜阳。

现代医家对“内风”理论有了更丰富的完善。如李大鹏[4]认为，“内风”不应简单归纳为身体内阳气亢逆变动生成的病变状态，还应当有气血虚实变化等；吴建林[5]也认为，内风病证的病机形式不仅有一般认为的肝风内动、阴虚生风、热极生风等，还有血瘀生风、气虚生风、痰浊生风，其病性也是寒热错杂，虚实交接。这些观点拓宽了中医内风病机的形成机理。

2 病因病机

《诸病源候论·瘿》有“瘿病者，忧恚思虑……又诸山州县人，饮沙水多者，沙搏于气，结颈下，亦成瘿也”，认为“瘿”的发病与饮食结构、情志不畅相关。《外科正宗·瘿瘤论》“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，提出瘿瘤主要病机是气、痰、瘀壅结。现代医学认为，GD与遗传因素、自身免疫、环境影响等有关。相关研究表明，30%GD患者有家族病史[6]。另外，高碘饮食、压力、妊娠等均可诱发本病。目前对碘盐的推广及摄碘知识普及，一定程度减少了食源性甲状腺功能亢进的发生[7-8]，因而GD发病因素越来越趋于自身免疫、环境诱发等[9]。

3 发病特点与内风相关性

3.1 起病于春，循经于肝

GD起病时间、部位等都与内风相关。有学者使用圆形分布法分析GD收治的时间规律发现，其发病存在季节分布，以3－5月为高峰[10]。此时恰好为春夏之交，六气中“风”较为亢盛。所谓“春气正，风乃来”，“东风生于春，病在肝，俞在颈项”（《素问·六元正纪大论篇》），同气相求，人与天地升发、生长之气相应，故春季为人体脏腑阳气升发最旺之时，若阳动过亢，则化为内风。又《灵枢·经脉》提到“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”，GD发病部位在颈部，与足厥阴肝经循行部位重合。肝本为风脏，肝气亢动生风，循经上袭，发为瘿病。

3.2 素体阴虚，阳亢化风

瘿病多与素体阴虚有关，病变涉及肝、心、肾等脏腑[11]。在中医证候学相关研究中，肝肾阴虚证占甲状腺亢进的证型比例高达44%[12]，而心肝阴虚证比例亦较高[13]。《证治汇补·惊悸怔忡》“有阴气内虚，虚火妄动，心悸体瘦，五心烦热”，若阴液不足，阳气亢动而为风，内风反煎灼津液，更致阴虚加重，二者相互影响，循环往复。肝为风木之脏，体阴用阳，而乙癸同源，水不涵木，肝阴不足，肝阳无以为制，则发为内风。又《素问·风论篇》提到心风，“多汗恶风，焦绝善怒吓，赤色”。心为神明之府，若阴虚不能濡养心脉，难以制约阳气，也会产生虚风内动，扰乱心神[14]。GD患者多见口干喜饮、恶热多汗，乃阴虚阳亢化风，风火合邪，津血耗伤，是以燥渴；风火行于体表，迫阴外出，是以汗出。

3.3 情志不遂，气郁化风

《诸病源候论·瘿候》有“瘿者，由忧恚气结所生”，可见瘿病亦与情志不遂有关。其中社会节奏快、生活压力大是其重要诱因[15]。瘿瘤乃本于七情，情之所至，气则随之，或上而下，或结而不散于颈前。《类证治裁》有“风依于木，木郁则化风”，木郁日久，则肝气郁勃生风，风性善动，故瘿者轻症见性情急躁、咽喉不利，中则心悸、消谷善饥，重则筋脉失养、手足震颤。

3.4 饮食不当，痰聚生风

饮食不当是GD潜在因素之一。有报道，GD患者对海产品的消费频次较健康人高[16]。《丹溪心法·瘿气》有“瘿气先须断厚味”。脾胃为后天之本、生化之源，若过食海鲜等生冷咸鲜之品，食气入胃而不能散，脾失健运，水湿停而化痰，痰聚生风，风挟痰阻扰肝经循行，则见眼珠突出不纳、颈部甲状腺肿大等。

3.5 其他

另外，风邪与免疫性疾病密切相关[17]。GD属器官特异性自身免疫病，有特征性自身抗体，并发症繁多，临床表现不一，与中医风邪“善行数变”特性相符。

4 主要临床表现与内风相关性

风者善行而数变。《伊尹汤液经》：“有为风寒湿痹者，有为癥瘕坚结者，有为消渴温疟者，有为结胸心悸者，有为呕吐下利者，有为发黄发狂者，有为诸惊，有为诸痫，有为诸痛，有为诸疮，诸般杂症，万不同之证象，皆由风作。”说明风邪致病，具有多变和多动特点，证候变化繁杂，且可在人体内外各个部位发病。GD证候群复杂，累及多个系统，符合中医“风”的致病表现，因此对GD的认识不能忽视“风”这一要素。

4.1 上肢震颤

GD的典型临床表现为手部震颤。《儒门事亲》有“曲直动摇，风之用也”，风为阳邪，性主动，善走窜，上攻于头面则口眼歪斜，游于四肢则见四肢不收、抽搐软蠕等。《金匮翼》云：“颤振，手足动摇，不能自主，乃肝之病，风之象。”所谓木气鼓动，风淫末疾者是也。《医碥》云：“颤，摇也。振，战动也。亦风火摇撼之象。”GD常见上肢震颤，不能自主，或为肝经郁热化风，或阴液亏虚不能敛养阳气，导致阳亢化风，内风走窜筋脉，摇动四肢。

4.2 眼突不纳

GD患者常伴有不同程度的甲状腺相关性眼病，其临床表现包括眼目胀痛、干涩、夜不能闭，甚者畏光、流泪伴刺痛。现代医学认为，甲状腺眼病与眶后组织的特异性自身抗体有关，其病理基础为眶后淋巴细胞浸润，成纤维细胞分泌大量黏多糖和糖胺聚糖在组织沉积，导致眼外肌和脂肪肿胀损伤引起突眼。中医认为，内风扰动是甲状腺眼突病机之一，且眼睛局部病理改变涉及痰、热、瘀等多种病理产物[18]，亦有医家从肝风内动论治甲状腺相关眼病取得一定疗效[19]。《素问·金匮真言论篇》有“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝……肝风内动，风邪上扰，则眼球震颤，夜不能寐”，《目经大成》认为“愁瞳子瞠瞠不转头，阳邪亢风热又相投”。GD患者寐不能闭眼，犹如“花缸变鱼之目，凸而定凝”，故被称为鱼睛不夜，乃阳邪亢害，风热壅阻之故。内风挟火热上攻于目，风火相煽，痰瘀互结，鼓动眼球外凸。

4.3 心悸失眠

GD对心脏具有一定刺激作用，患者常出现心动过速、心悸等表现，甚者有心房颤动和心力衰竭[20]。《诸病源候论》有“惊悸者，是风乘于心故也”。心为神明之府、藏神，若心阴不足，心失所养，虚风内动，心虚怔忡，则失眠不安；亦或火热实邪扰心，热极生风，神魂易动，可见惊悸不宁、失眠亢奋。且心包与肝同属厥阴，《金匮悬解》言“厥阴之经，以风木而孕君火。风木不舒，奔腾击撞，故气上冲心，心中疼热”，《外台秘要》有“风邪入脏，梦寤惊恐，心悸诸病”。由此可见，GD心悸失眠等与内风扰心相关。

4.4 口渴消食

GD患者常见口渴、多食、多便等类似消渴症状。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》言“厥阴之为病，消渴，气上撞心”，《儒门事亲》有“风消者，二阳之病，火伏于内，久而不已，为风所鼓，消渴肠胃，其状口干，虽饮水而不咽，此风热格拒于贲门也”，《医理真传》“消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸症”。风热内扰，风可销津，热能耗液，中焦动戈，则见消谷善饥；风火上烁肺金，津液不足，欲饮水自救，故见口渴、多饮。

4.5 其他

GD患者也会出现自汗、大便增多、消瘦、甲状腺肿大等症状。因风为阳邪，性开泄，风行于营卫，营卫失司，表气疏泄，而见自汗不止；内风鼓扰大肠，大肠为传导之腑，主传化糟粕，大肠失司，风热内扰而无出泄，故见大便泄泻、频次增多。总之，GD虽然证候复杂多变，但万变不离风、火（热）、痰等病机。

5 风药的运用

风药具有升、散、透、窜、通、动之性，配伍应用可起到宣散透邪、发散郁热、辛散通络、升举清阳、通阳畅气等功效[21]。《素问·至真要大论篇》言：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。”治疗GD应紧扣“风”在诸多病机中的枢纽位置，认识到内风鼓动盘旋，夹杂火（热）、痰等其他病理因素引起的一系列病症。因此治疗GD当以熄风、潜阳、滋液等为主。

5.1 熄风清热

适用风热实邪亢盛病机。根据风热火邪涉及脏腑不同，选用不同清肝、清心药物，如夏枯草、柴胡、栀子、蒺藜等。其中夏枯草味苦、辛，性寒，入肝经，“祛肝风，行经络，行肝气，开肝郁，止筋骨疼痛，目珠痛，散瘿”（《滇南本草》）。叶天士总结夏枯草“遇火令而枯，禀金水之气独全，水制火，金平木，故专主少阳相火，风木肝胆经之证”（《本草经解》）。风热上攻眼目，致目凸肿胀、目痉，夏枯草可疏风明目、清肝解热、散结消肿。柴胡味苦、辛，性微寒，归心、肝、胆经，“用其凉散，平肝之热”（《本草正义》），对肝火横逆损伤脾土具有清散作用；加之柴胡入少阳经，少阳厥阴相表里，少阳主枢，内寄相火，柴胡清解少阳郁火而助肝气疏泄，以清肝泻火。

5.2 熄风潜阳

若情志不舒，五志过极，加之素体阴虚，导致火热亢盛，阳化过极而生风，出现上肢震颤、心悸房颤等，需加用熄风潜阳药物，如牡蛎、珍珠母、代赭石、龙骨等。若肝阳亢动，可以镇肝风法，方选镇肝熄风汤，其中代赭石“主鬼疰，贼风，腹中毒邪气”（《神农本草经》），性凉而质重，归肝、心经，功用平肝潜阳熄风，又能凉血降逆，《医学衷中参西录》认为其“性甚和平，随降逆气而不伤正气”。对GD患者肝阳失制，阳亢化风，内风扰动心神，惊悸不安，怔忡失神，代赭石色赤而入心经，质重而降肝逆，有熄风潜阳、镇心安神之妙。

5.3 滋阴熄风

叶天士总结治疗内风，需用“肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降以平之，中宫之土以培之”（《临证指南医案》）。GD患者津液亏虚，风邪内动，上至肺阴，风火销烁，则咽干口渴；心阴不足，心风扰动，则心悸不安；胃阴消中，则消谷消瘦；肝阴不足，阳亢生风，则目涩不清、手臂颤抖。肾藏五脏之精，为全身阴液之本，故可重用地黄、山萸肉等滋养肾阴；加麦冬、五味子养心肺之阴；白芍、知母养肝阴、育心血。其中地黄味甘、苦，入心、肝、肾经，滋肾水而补益真阴，GD病程延绵难愈，易反复，久病入肾，伤及先天之本，故当滋肾阴固本。

5.4 熄风通络

风邪内扰，风胜则动，可见手臂颤动、心慌惊悸等，加之经络不通，导致甲状腺肿大、眼突不纳，临床可选用钩藤、僵蚕、全蝎等熄风通络之品。有报道，使用小剂量全蝎、僵蚕等治疗甲状腺功能亢进震颤取得一定疗效[21-22]。《本草纲目》载：“蝎，足厥阴经药也，故治厥阴诸病。诸风掉眩搐掣，疟疾寒热，皆属厥阴风木。故乃治风之要药。”全蝎性善走窜，循表入里，能祛风止痉，尤善治疗惊风抽搐、中风、癫痫等。但值得注意的是，该类药有一定毒性，且性烈而易伤正气，临床不可过用、久用。针对眼突、眼睑退缩，有医家使用搜风剔络止痉法，运用钩藤、全蝎、僵蚕等取得较好疗效[23]。

6 结语

临床上，GD病情迁延，伴随系统躯体症状多，且易反复发作。上述结合相关文献，梳理“内风”理论关联的GD起病特点、病因、躯体症状、病机及治疗等，阐述“内风”在GD发生发展中的重要作用，提出临床应结合内风论治GD，理清风与火（热）、痰、郁等其他病理产物的关系，根据患者虚实情况，灵活辨证，为以熄风、清热、潜阳、补阴为核心治法施治提供充分依据。当然，临证切忌死守一方一法，需知常达变，方可获得更佳疗效。