基于气络学说辨治心血管神经症

宁博 ，赵明君 ，葛腾 ，吴永青 ，尚雨 ，潘超

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000； 2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；3.宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721001

心血管神经症（cardiovascular neurosis，CN）是指患者出现心悸、心前区疼痛等心脏不适症状，但临床医学检查尚无证据表明其具有器质性病变的一类疾病，中青年人群多见，尤以围绝经期女性为主[1]。西医认为其主要可能与遗传因素、神经类型、外界环境影响等有关，患者大多有抑郁、焦虑情绪。近年来，随着社会压力日益增加，CN有明显年轻化趋势，且发病率越来越高，但目前学界尚未对CN病机与治则给出明确指导。气络学说作为络病理论的一大分支，无形之“气”所特有的功能性而非器质性结构概念与CN无器质性病变的诊断依据不谋而合，同时也打破传统西医还原论的束缚，与中医理论体系所倡导的整体观念相对应[2]。兹就气络学说用于辨治CN阐述如下。

1 气络学说

在有形的脉道血络系统无法满足对人体复杂生命现象的解释基础上，古代医家则探寻无形之“气”与其相关性。《内经》对无形之“气”的论述已可察“气络”之雏形，如“真气者，经气也”（《素问·离合真邪论篇》），指出经气于人体之重要性，经络系统在《内经》的论述中将“气”与“络”在某种程度上已联系起来；而“血脉在中，气络在外，所当实其阴经而泄其阳络”（《类经》），则指出“血脉”“气络”在人体之病位及其临床的相关应用[3]。当代学者将气络理论进一步系统化。“气络”即气运行之通路，有广义、狭义之分：广义之“气络”主要为人体宗气、元气、卫气的载体；狭义之“气络”主要建立在肺之气络、脑之气络等生理解剖基础上，认为其管腔通道充当着“气络”的具体生理功能[4]。吴以岭院士提出“气络-神经-内分泌-免疫（NEI）网络系统”，认为狭义之“气络”与NEI网络系统具有高度相关性，为从微观角度、分子水平研究气络及其功能提供了新方向[5]。

2 心血管神经症病机探微

根据临床症状，CN属中医学“心悸”“郁证”范畴，其病位主要在心、肝，累及脾、肾，多与心神失养、肝气郁结相关。

2.1 心络不荣、气络虚滞

《赤水玄珠·郁门·郁》曰：“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精短神少，筋痿气急，有似虚证，先当开胸顺气，其病愈。”阐述体质素虚是诸病之源。CN患者亦如此，其出现心悸、胸闷气短、睡眠障碍、眠浅易醒、焦虑抑郁、头晕耳鸣等皆由心络虚引起。《灵枢·本神》有“心气虚则悲，实则笑不休”，患者平素体虚，心气虚而致气机升降异常，心之气络气机紊乱，心络不荣，虚而留滞，即“络虚之处便是留邪之处”。心之气络能维持心脏自律性搏动，推动血液运行，一旦心气络虚，则易引起心悸气短、神疲体倦、自汗少气等[6]。心之气络病变初期可影响心脏搏动频率、节律，可见心悸、心率加快等，但尚未累及脉络，故患者临床具有一系列症状但未有器质性病变，心之结构功能均正常。

2.2 肝络郁滞、气络失和

“肝者，将军之官，谋虑出焉”（《素问·灵兰秘典论篇》），肝脏决定气机调畅，究其根本以肝之气络疏泄功能为要。又“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泻，为㿉疝，皆肝气横决也”（《类证治裁》），指出肝之气络郁滞可横逆犯脾胃，引起一系列气络失和之症。若肝之气络郁滞，可见胸胁胀满、急躁易怒、头晕目眩等，符合CN患者因情志引起的一系列气络输布运行障碍、脏腑气机郁滞不畅之症状。社会环境压力过大、饮食起居不慎、内伤七情等伤及肝脏，致肝失疏泄，肝络郁滞，气络失和，继而累及心神，出现心烦、失眠、心悸等。若木旺克土，木郁土壅，累及脾胃，则见腹胀、泄泻、纳呆等症状。

3 气络-神经-内分泌-免疫网络与心血管神经症相关性

气络-NEI网络是指络病理论中的气络与现代医学NEI网络的相关性，其系统阐释了中医理论体系中整体观念在微观领域即分子水平上的内涵，从络病理论的“三维立体网络系统”到整体系统的生命观，再到生命运动的稳态机制和功能状态研究，可充分用于人类疾病防治[7]258-267。气络-NEI网络指导疾病研究并不局限于某一疾病本身，而是对其引起的NEI系统的整个改变进行研究，将中医宏观的形而上的整体观同现代医学形而下的微观研究有机结合，符合目前疾病研究转向生物-心理-社会医学模式的大趋势，也为络病理论-气络学说用于微循环病变及疑难病的防治赋予更为显著的临床意义[8]。

3.1 心之气络与心脏传导系统

心之气络是维持心脏搏动、推动血行的主要动力及调控机制；而心跳是由窦房结指导发出的经心脏传导系统的兴奋引起，与迷走神经、交感神经均有密切关系。可见，心之气络与心脏传导系统的调控机制具有高度相关性及内在一致性。心之气络与心脏微毛细血管或有相关，有研究发现营气、卫气即心之气络与血管活性肠肽、神经肽Y、血管活性物、凝血-抗凝物质等密切相关[9]，心之气络参与的气化运行、推动血行过程同心脏传导系统的兴奋也具有一定联系。

3.2 肝之气络与中枢神经系统

《知医必辨》有“故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，肝之气络在脏腑活动中发挥不可替代的作用，肝主疏泄，主一身气机升降，使气机通而不滞、散而不郁。肝主疏泄是肝之气络的重要生理功能。研究表明，肝主疏泄可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴有关，并与多种神经递质及其合成酶、激素、环核苷酸系统、神经肽及FOS蛋白表达变化有关；同时，情志应激因素可引发脑-肠轴的神经反应，其涉及内分泌及免疫反应，使肝脏疏泄功能引起的一系列变化作用于中枢神经系统的感觉、情绪、行为[10]。表明肝之气络对机体中枢神经系统有重要作用。

4 治疗

4.1 络虚通补，补气扶正以荣养心络

《临证指南医案》有“大凡络虚，通补最宜”，若体质素虚，络气不足，并因络脉细窄、气血行缓，则易发展为虚而留滞。CN患者病位在心，心络不荣，络气虚而运血无力，虚而留邪，气络虚滞。遵“虚则补之”（《灵枢·经脉》），治当补气扶正为主，益气补血养阴以荣养心络，取补药之体作通药之用，又因其虚而留滞，邪留络脉，当酌以通络祛滞药处之。此类患者多表现为心悸、心前区痛、全身乏力、多梦易醒、舌淡苔薄、脉细无力等，当以人参、黄芪处之。人参大补元气，“邪气之所以久留而不去者，无他，真气虚则不能敌，故留连而不解也，兹得补而元气充实，则邪自不能客”（《本草经疏》）；黄芪补气升阳，“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”（《本经逢原》）。此外应顾及养血，“血气之输，输于诸络”（《灵枢·卫气失常》），络脉为气血之充养，气络虚常兼血虚，可选当归补血和血通络，对气络虚滞而言，其气轻而辛，补药作通药用，补中有动，行中有补。兼以养阴，共合荣养心络之功，可选麦冬养阴清心。

4.2 络以辛为泄，疏肝解郁以流畅气络

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“五脏元真通畅，人即安和”，若外邪侵袭，情志刺激，则易致肝络郁滞、气络失和，“络以辛为泄”（《临证指南医案》），辛能散能行，能达一般理气活血药难达之处，走窜通络，透邪外出，流气畅络，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”（《素问·藏气法时论篇》），故当以疏肝解郁为主，舒畅气机，流畅气络，使肝之气络通畅。此类患者多表现为心前区刺痛、情志抑郁或烦躁易怒、口苦、口干、舌淡苔薄白、脉弦等，药选柴胡、佛手、延胡索处之。柴胡辛、苦，微寒，疏肝解郁，“治心下寐、胸膈中痛”（《医学启源》），为治少阳之要药，走肝之气络，解郁升阳，气络以和；佛手辛、苦、酸，微温，疏肝理气止痛，“专破滞气”（《本经逢原》），尤擅肝胃气滞，对CN引起的胸胁痛，甚或脘腹痛均宜；延胡索辛、苦，微温，活血行气止痛，“行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛”（《本草纲目》）。另外，临床可辨证加用地龙、全蝎等虫类之品，善行走窜，直达络脉末端，解郁之力更甚。地龙咸、寒，全蝎辛、平，合用共入肝经，性善走窜，平肝熄风、搜风通络。

4.3 祛邪、调神，双心同调使气络和

双心医学既可指“血脉之心”与“神明之心”，如“心主身之血脉”（《素问·痿论篇》）、“心者，君主之官，神明出焉”（《素问·灵兰秘典论篇》），又可指现代医学对其从心脏解剖生理角度和精神心理角度来阐释。我们基于气络学说的核心理论——承制调平理论，从承——整体医学观、动态平衡观，制——代偿性调节修复，调——祛邪扶正，平——自适应、自调节、自修复，结合双心医学的“血脉之心”与“神明之心”，提出以祛邪、调神法治疗CN。祛邪当分其性质，气为血行，血为气配，故邪不外乎以瘀、滞为主，即瘀阻气络、郁（虚）滞气络，药选郁金、降香。两药共入心、肝二经，既入血分活血止痛，又入气分行气解郁，行血中气滞，散气中血瘀，透达气络，使气络和。调神当主以《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤清心安神、疏肝解郁，可除心神之乱、肝络之郁，神安则人自安。方中柴胡解郁，走少阳之经；龙骨、牡蛎同用，重镇安神，加珍珠母更增安神之力，伍茯苓增宁心安神之效；黄芩增柴胡疏解之效，使邪郁透、气郁达；人参大补元气以扶正，半夏降逆化痰以祛邪，一升一降，气机得顺；大黄、桂枝同用，寒温并用，透气络使气络通；生姜、大枣益气健脾、调和诸药。研究发现，柴胡加龙骨牡蛎汤加减对CN患者疗效显著，汉密顿焦虑量表、汉密顿抑郁量表、躯体化症状自评量表评分显示其可有效改善CN患者不良情绪及症状[11]；可上调慢性应激抑郁大鼠海马BDNF/TrkB/CREB信号转导通路，对抑郁样行为、海马神经可塑性有显著改善作用[12]。

5 典型病例

患者，女，56岁，2021年10月14日初诊。半年前激动后出现心前区疼痛、心慌，每次发作持续3～4 min，与情绪有关，舒缓心情后可自行缓解，伴神疲乏力，眠差、多梦易醒，面色少华，纳差，二便调，舌淡胖，苔薄白，脉弦细弱。曾服多种西药及中药治疗（具体不详），效不佳。心脏及胸腹疾病相关检查未见明显异常。西医诊断：心血管神经症。中医诊断：心悸（气络虚滞证）。治以补气扶正、荣养心络为主，辅以解郁安神。方以四君子汤合金铃子散加减：人参10 g，黄芪30 g，茯苓10 g，麸炒白术10 g，当归10 g，炒川楝子10 g，延胡索10 g，佛手15 g，地龙6 g，全蝎6 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，桂枝12 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，清水煎取400 mL，早晚分服。

2021年10月22日二诊：心前区疼痛、心慌发作次数明显减少，情绪平稳，眠差明显改善。守方去炒川楝子，加炒鸡内金15 g，继服14剂。

2021年11月6日三诊：无明显不适症状。守方加麦冬15 g，继服7剂善后。

按：本案根据患者表现，辨为气络虚滞证。心络不荣，气络虚而见心悸、神疲乏力等；虚而留滞，邪乘气络致心前区疼痛；舌淡胖、苔薄白、脉弦细弱均为气络虚滞之象，故治当补气扶正、荣养心络为主，辅以畅达气络、解郁安神，选用四君子汤合金铃子散加减。方中人参、黄芪合奏补气扶正、荣养心络之功；茯苓健脾宁心、麸炒白术益气健脾，二者相配则益气健脾之效尤彰；桂枝、炙甘草荣养心络、调和诸药，共奏益气补虚、络虚通补之效[7]925-926。当归养血补血，气为血之帅，血为气之母，血旺则气不虚。取金铃子散炒川楝子与延胡索同用，流畅气络、疏通心络、行气解郁；加佛手则行气之功更显。地龙、全蝎合用活血行气止痛，走窜心络，达气络之末。龙骨、牡蛎同用意在重镇安神，与川楝子、延胡索、佛手共取祛邪调神之效。诸药合用，共奏补气血以荣养心络、畅气络以解郁安神之效。二诊时，患者诸症减轻，情绪平稳，故守方去川楝子以防苦寒伤阴，加炒鸡内金以顾护胃气。三诊时，患者无明显不适，加麦冬以防黄芪补益太过化热耗阴伤津。本案基于气络学说辨证为气络虚滞证，取四君子汤、金铃子散等经方之效，加用行气通络之品以补气扶正荣养心络为用药根本，辅以畅达气络、解郁安神，获效尤佳。

6 结语

上述基于气络学说，结合气络-NEI网络、双心医学等理论体系，提出CN治法以荣养络脉、调畅气机为主。络虚通补，补气扶正以荣养心络；络以辛为泄，疏肝解郁以流畅气络；用药上注重对气络-NEI网络的影响，以祛邪、调神，双心同调使气络和协。总之，从气络学说出发论治CN或可为相关研究探索出新思路，今后应通过大样本临床观察总结CN气络论治更为详尽的理法方药。