基于玄府理论辨治IgA肾病

郑娱，王琛

上海中医药大学附属曙光医院，上海中医药大学中医肾病研究所，上海市中医临床重点实验室，肝肾疾病病证教育部重点实验室，上海 201203

临床上，IgA肾病是最为常见的肾小球疾病，因发病机制尚未阐明，迄今缺乏特异性治疗。中医辨治本病优势在于改善患者体质状态，控制诱发加重因素，阻断病程迁延，从而保护肾脏功能。结合临床表现，IgA肾病可归属中医学“尿血”“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴，病因多为正虚、风邪、湿热、瘀血，病机以正气不足、风过玄入为根本，气液不通、湿瘀阻玄是关键。玄府理论源于《黄帝内经》，刘完素将其发展。兹就玄府理论用于IgA肾病的辨治阐述如下。

1 理论溯源

“玄府”见于《素问·水热穴论篇》“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也”，《素问·调经论篇》：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”此时玄府仅指汗孔。金元时期刘完素加以发展，“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。一名气门，谓泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”（《素问玄机原病式》），认为玄府具有传输精血、濡养全身，通调水道、输布津液，调节机体、协调营卫，畅行气液、转运神机等生理功能。玄府为病的基本病机大多可概括为通利障碍、开合失常、玄府郁滞、瘀滞或因玄府亏虚而阻滞等导致玄府郁闭[1]。

玄府可理解为气机升降出入之通道门户，是物质与功能、信息与能量整合的基本结构[2]。《读医随笔·升降出入论》言：“升降出入，无器不有……凡窍横者，皆有出入去来之气；窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中。”玄府具有流通气液之功，是津液微循环系统。三焦、腠理为津液运行的宏观道路，而玄府为津液运行之微观道路。五脏通过其内玄府的气行津运，构建和维持其功能，发挥对津液的代谢输布作用[3]。所谓“玄府者，所以出津液也”（《医略十三篇》）。气、血、津液是神机运转的物质基础，玄府内气液流通和血气渗灌是神机运转的表现形式[4]。有学者提出玄府细胞间隙假说，认为由细胞间隙中流通的细胞外液所介导的信息传递和代谢支持作用，与玄府通过流通气液实现脏腑组织器官的正常生理代谢及彼此间的联系功能相似[5]。王明杰[6]认为，玄府为升降出入之道路门户，与现代医学对微循环以至细胞膜的认识有某些类似之处。

玄府郁闭为百病之根，“病变不同，一气之通塞耳。塞则病，通则安”（《重订通俗伤寒论》），故开通玄府为治病之纲。气、血、津、液、精、神六者既同源异流，又殊途同归，最终均须通过玄府而对组织、器官发生作用[7]。风药禀轻灵之性，得风气之先，上行下达，彻内彻外，走而不守，其辛散、开发、走窜、宣通之性，不仅开发肤表的毛孔，且能开通脏腑组织的玄府[8]。有学者认为，玄府具有广泛性、微观性、开阖性、通利性的特性，具有流通气液、渗灌气血、运转神机和调理阴阳作用，并据此提出玄府闭塞为百病共有的基本病机，开通玄府为中医学最基本的治则之一[9]；另外，玄府的流通气液功能与水通道蛋白介导水跨膜转运以调节细胞外液流动相关，表明玄府与水通道蛋白存在内在关系，水通道蛋白可能是“玄府”的重要实质之一[10]。

2 玄府与IgA肾病

结合起病特点及临床表现，IgA肾病可归属中医学“肾风”范畴。《素问·奇病论篇》曰：“有病庞然有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风。”《素问·风论篇》：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿。”究其病因病机，乃肺脾肾虚，玄府不固为本，风过玄入，伏邪致其迁延难愈，玄府郁闭，水液内停，久病入络。

IgA肾病初期多有上呼吸道感染。肺为华盖，与喉、鼻相连，在体合皮，宣发卫气于体表，具有“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”（《灵枢·本脏》）等功能。“天气通于肺”（《素问·阴阳应象大论篇》），肺玄府不固，致风袭入里，又肺主气、朝百脉、主治节，肺玄府功能失司，致全身气血津液宣通失调，营卫不和。《素问·六微旨大论篇》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”气机不畅，入胃之饮，上输于脾受阻，水谷精微不能外达周身脏腑，营养头面孔窍，又因“卫出于下焦”（《灵枢·营卫生会》），脾肾功能大损，先后天之本皆伤。脾虚不能升清，肾虚不能固摄精微，则见蛋白尿。“肾足少阴之脉……入肺中，循喉咙”（《灵枢·经脉》），“风邪入于少阴则尿血”（《诸病源候论》），风过玄府入里，侵犯肾络，导致血尿。玄府是人体津液输布要道，其功能正常，则肺宣发肃降、通调水道，脾运化水谷，肾与膀胱蒸腾气化，使周身津液循环有序；若玄府郁闭，则水液运化失司，外溢肌肤则水肿。IgA肾病多正虚，外风入里潜伏于内，成为伏邪、伏风，并与他邪相合，以致病情反复。此时玄府久郁，水液内停，化为湿邪，兼合伏风，湿邪化热，《医贯·郁病论》有“气郁而湿滞，湿滞而成热”，临床可见大便黏腻、口苦、苔黄腻等。风邪入络，肾络不和，久病入络；玄府郁闭，气机郁滞，血行不畅，停而为瘀。湿热、血瘀作为病理因素，又加重玄府郁闭。

IgA肾病的病理特征是以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区的沉积，以肾小球系膜增生为基本组织学改变。《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》云：“舌体隐蓝，为浊血满布于细络，细络即玄府也。”IgA肾病患者处于血液高凝高黏、血液流变性异常、微循环障碍状态[11]。图像分析研究发现，肾单位毛细血管内血浆蛋白和红细胞淤积、毛细血管床减少等病变存在于IgA肾病整个过程，是病情持续进展的重要因素[12]。玄府是气升降出入的形态学基础，气分阴阳，而离子有阴、阳离子之别，因此离子通道传递生物电信号维持静息电位的机制与阴阳平衡有不谋而合之处[13]。IgA肾病的肾组织内电压依赖性钙离子通道和高通透性钙离子激活钾通道的mRNA表达异常，2种通道蛋白的mRNA表达异常与肾小球组织病理损害呈一定程度正相关[14]。足细胞足突间构成的裂孔隔膜结构与玄府孔门似结构相似；足细胞选择性滤过作用与玄府通利开阖特性相似；足细胞滤过功能与玄府流通气血津液功能相似；足细胞损伤主要表现为蛋白尿及水肿，与玄府不固而精微下泄、玄府郁闭而水液停滞浮肿相似[15]。IgA肾病补体系统激活诱导系膜细胞产生炎症因子，通过肾小球滤过作用到达足细胞，使足细胞与基底膜的黏附减弱而发生剥离脱落，同时足细胞受损发生表型改变而凋亡，两者均导致足细胞数目减少，裂隙膜破坏，因而产生蛋白尿[16]。玄府的流通气液功能与水通道蛋白介导水跨膜转运以调节细胞外液流动有相似之处[10]。研究发现，水通道蛋白1在IgA肾病肾组织肾小球内过表达[17]。陆鹏等[18]提出“肾玄府-络脉”观点，认为肾玄府-络脉结构遍及肾系，调节肾系精、血、津液的升降出入，肾小球滤过屏障所属结构、生理特性、病变与玄府-络脉内涵相匹配。又肾玄府连接肾络，是“气液出行之腠道纹理”，其开阖有度可调控机体全身水液代谢，达到“气液宣通”状态；若玄府闭塞，则津血渗灌受阻[19]。

3 临证运用

玄府郁闭，百病由生，治宜开通，可立补虚固玄、祛风开玄、除湿开玄、化瘀开玄之法。所谓“正虚之处，便是容邪之处也”（《订正仲景全书金匮要略注》），通过补虚固玄，补益肺脾肾，使玄府开阖正常，玄府阖则护卫机体，外邪不易入侵，玄府开则邪有出路，难以形成有形实邪；祛风开玄，乃针对外风宜散，祛风解表，使邪外出。伏风深藏，治宜透托，扶正兼祛邪，对湿热、血瘀，治当祛除、化解，恢复玄府功能。除湿开玄，当开玄泄热、除湿复通、清利湿热、利窍开玄，使气机通畅，水液恢复正常循环，缓解水肿等。化瘀开玄，即以活血化瘀之品，使玄府郁结散除，恢复气血周流，改善血液高凝状态、血液流变学紊乱及微循环障碍。

固玄多用补益之品，开玄多以辛味之品，“辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已”（《素问玄机原病式》）。辛味药具有发汗解表、清热解毒等作用，如“麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，故善达肌表、走经络，大能表散风邪，祛除寒毒”（《本草正》），其辛温发散、轻扬发散，入肺、膀胱经，善开通体表玄府郁结闭塞；川芎为“血中气药”，具有辛香走窜、宣通开发之性，轻灵透彻，上行下达，贯通内外，其药性正宜开通玄府[20]。又风药性升、散、透、窜、燥、动，可宣通玄府，具有调节脏腑、通经活络、行气通津等功效。“藤蔓之属，皆可通经入络，善治风疾”（《本草便读》），藤类药既引诸药深入经脉，直达病所，增加益气通络之功，又可发挥其祛风通络、活血散结之功。花类药质地轻薄，气芳香，禀轻灵宣透之性，上行下达，彻内彻外，具有开通之性，无微不至，可助玄府通达闭郁、调节气机、协调气血阴阳。另外，“虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”（《临证指南医案》），虫类药走窜之力迅猛，具有化痰消结、疏逐搜剔等特性，善入络脉，循行气血，是疏通玄府之闭塞不可或缺之品。

4 典型病例

患者，男，38岁，2019年5月17日初诊。2015年7月查“尿蛋白+++，潜血++，24 h尿蛋白定量2.1 g”，行肾穿刺，病理诊断为“IgA肾病”。刻下：平素乏力，易感冒，动则汗出，腰酸，小便泡沫明显，无浮肿，大便黏腻，纳寐可，舌黯红，苔黄腻，脉细涩。证属肺脾肾虚，兼湿热血瘀。治法：祛风固表、补益脾肾、清热祛湿、活血化瘀。处方：党参15 g，山药15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，黄芪15 g，麸炒白术15 g，防风9 g，川芎15 g，桂枝9 g，薏苡根30 g，石韦15 g，泽兰15 g，鬼箭羽15 g，青风藤9 g，蚕茧壳9 g，金樱子15 g，芡实15 g，茜草根15 g，九香虫9 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2019年6月12日二诊：复查“尿蛋白++，潜血+，24 h尿蛋白定量1.8 g”。汗出缓解，小便泡沫减少，舌质黯红，苔薄黄，脉细涩。守方去茜草根，加鸡血藤15 g、丹参15 g。继服14剂。

2019年7月20日三诊：复查“尿蛋白+，潜血 -，24 h尿蛋白定量1.2 g”。小便泡沫明显减少，乏力缓解，腰酸减轻，大便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。守方去防风、川芎、石韦、泽兰、鬼箭羽，加杜仲15 g、牛膝15 g。继服14剂后复查“尿蛋白 -，潜血 -，24 h尿蛋白定量0.3 g”。患者诉无明显不适，遂停药。嘱慎起居，避风寒，调情志，节饮食。随访半年未复发。

按：本案患者以乏力、泡沫尿为主症，伴易感冒、汗出、腰酸等，结合舌脉，辨为肺脾肾虚，兼湿热血瘀。肺玄府不固，感受外邪，易感冒，腠理开则汗出；脾虚运化不利，精微无以达四肢周身则乏力，精气下陷，故见蛋白尿；肾虚不固，亦可致蛋白尿，“腰为肾之府”（《素问·脉要精微论篇》），故腰酸。玄府郁闭，气血循环受阻，湿从中生，日久化热，则舌质黄腻；久病入络，瘀血形成，故舌质黯、脉细涩。治当祛风固表以祛邪外出，补益脾肾以固先后天之本，佐以清热解毒、利水祛湿、活血化瘀、通经活络。药用党参、山药、山萸肉、茯苓、黄芪补肺脾肾、益气固精，麸炒白术、防风、川芎、桂枝祛风解表、宣通玄府，薏苡根、石韦清利湿热利水湿，泽兰消肿利水、活血散瘀，鬼箭羽破血散瘀通络，青风藤祛风除湿，蚕茧壳祛风清热，金樱子、芡实健脾益肾固精，茜草根凉血止血，九香虫行气活血，鸡血藤、丹参加大凉血活血化瘀、祛风通络之力，杜仲、牛膝补肾固本以善后。全方共奏补通共用、固开玄府之效。

5 结语

临床上，IgA肾病的病程长，预后不良，西医对症治疗效果不佳，尤其激素、免疫抑制剂等不良反应明显。中医辨证论治疗效显著。上述基于玄府学说，认为玄府不固、脏腑虚损，风邪入里，伏邪致其迁延，日久形成有形湿热、血瘀病理产物，玄府郁闭。故以宣通玄府为主要治则，立补虚固玄、祛风开玄、除湿开玄、化瘀开玄之法。选用补益肺脾肾之品，联合风藤虫类药物，以缓解血尿、蛋白尿、水肿、乏力等，随证加减，可获满意疗效。