1例无绿藻菌所致皮肤感染病人的护理

周 旋，赵小丹，吴园园

无绿藻是广泛存在于自然界的条件致病性真菌，植物分泌的黏液、水、食物、动物或动物粪便均可检出[1-2]。无绿藻菌感染动物时主要引起乳腺炎，对人的感染则主要表现为皮肤感染、鹰嘴滑囊炎和系统性感染[3]。无绿藻菌引起的皮肤真菌感染是一种罕见的疾病，在全球多个区域均有分布。据2016年数据显示，全球至今已有190例文献报道，其中我国报道19例。近10年来无绿藻病发病率有增高的趋势，部分的新病例在近年报告[4]。无绿藻病一旦发生系统感染，治愈率低[4]，有学者对16例无绿藻病病人跟踪发现，该菌引起免疫力低下病人死亡率高达62.5%，且一般预后较差[5]。早期疾病的控制至关重要。本病相关文献报道较少，现总结2021年12月19日我院收治的1例无绿藻病病人的护理，经过治疗及护理已好转出院。现将护理总结如下。

1 病例介绍

病人，女，80岁，6个月前右手背被发霉的木架戳伤后出现红斑肿胀，疣状增生，于当地医院治疗无效。右手皮损进一步扩大，伴明显疼痛，2个月前左手背无明显诱因下出现红斑溃疡，为求进一步诊治病人于2021年12月以“右手背红斑增生6个月，左手红斑溃疡2个月”为主诉收入皮肤内科。入院后完善PAS染色和抗酸染色，相关病理检查。病人8年前行左下肢静脉曲张手术，有血小板低下、糖尿病、痛风病史3年，长期口服甲泼尼龙片2片、阿卡波糖、非布司他等治疗；高血压病史5年，长期口服复方利血平治疗。入院时右手背见鸡蛋大小红斑、溃疡，边界清晰，其上见米粒至绿豆大小丘疹、硬结，上覆黄白色痂皮，面积约25 cm2。左手手背见大片糜烂、裂隙、结痂、渗出，红斑糜烂蔓延至前臂，面积约100 cm2。经过组织病理检查、真菌培养及鉴定病人确诊为无绿藻所致皮肤真菌感染，诊断明确后根据病情选择抗真菌药物联合创面换药护理及贯穿其中的疼痛管理，经过37 d的精心治疗和护理，病人病情好转出院，1个月随访病情控制良好，创面已完全愈合。

2 护理

2.1 组建多学科团队 随着医疗手段变得愈加复杂以及病人对于生活质量要求的日益提高，单一学科的治疗模式已经越来越不能满足病人需求。多学科协作诊治(MDT) 模式是多学科小组团结协作的工作模式，近年来，这种工作模式正在逐渐被推广和应用于医疗各专科领域[6]。本团队成员有国际伤口治疗师1人，真菌科主任医师1人，皮肤病专科护士1人，主管医师和责任护士各1人。团队共同制订干预措施和创面处理方案；皮肤病专科护士进行数据检索，总结国内外与无绿藻相关的最新研究及护理方法，为制定该病人的护理策略提供理论基础，同时参与评估病人生命体征及创面状态，主管医生每日查房2次，评估该病人的用药及治疗效果，是否存在并发症；责任护士实施创面换药及干预策略。

2.2 疼痛管理，加强伤口护理 无绿藻菌每隔5～6 h即可繁殖一代，引起免疫力低下病人的死亡率高达62.5%，一般预后较差[4]。且治疗不仅与抗真菌治疗相关，与充分的清创和冲洗更相关[7]。本例病人有血小板低下病史。皮肤护理的重点是清创换药，预防和控制皮肤继发感染，促进皮损的愈合。重点分两步，一是疼痛管理，二是换药流程。

本例病人静息时数字疼痛评分(NRS)4分，属中度疼痛；触痛剧烈，换药时疼痛数字评分(NRS)9分，属剧烈疼痛。 操作过程中因病人无法耐受疼痛数次停止，即使提前半小时口服布洛芬0.3 g，病人依然无法耐受。镇痛泵因病人基础疾病较多医生会诊后不建议使用。本例病人疼痛管理经验是：①借鉴马英萍[8]在伤口处理中的多模式镇痛方法，换药前用注射器抽取2%利多卡因原液，缓慢均匀滴在糜烂面上，5 min后病人疼痛明显好转，可以耐受换药。考虑1 mL注射器压强大，且针头较细便于控制力度和药量，选择1 mL注射器抽取。②在换药的过程中尽量选择冲洗皮损不要擦洗，工作中发现冲洗较擦洗疼痛刺激小。③研究表明与伤口等温冲洗液有助于降低伤口疼痛程度、缩短伤口愈合时间和提高伤口愈合率,其效果优于室温冲洗液[9]。因此，要将冲洗液的温度控制在适当的范围，过冷过热都会刺激皮损增加疼痛，本例病人的冲洗液温度为30 ℃左右。④敷料拆除一定要湿性拆除，防止创面粘连造成二次损伤。⑤指导病人换药时节律性呼吸，一项随机对照研究表明，放松呼吸对烧伤病人敷料去除时的疼痛有缓解作用，同时有缓解焦虑作用[10]。

换药流程：首先用生理盐水冲洗伤口敷料，待敷料完全与皮损分离，再去除敷料，过程大概需要10 min；然后在糜烂面上滴利多卡因原液，5 min后用大量生理盐水冲洗创面，这个过程需要注意的是利多卡因在接触到糜烂面时病人会有30 s的刺激痛，要提前和病人沟通。冲洗完成后用镊子轻轻去除糜烂面上的分泌物，清除坏死组织，有疣状增生的地方用去除针头的头皮针连接注射器伸进疣体里面进行冲洗，冲洗的过程中注意观察有无窦道，窦道内部要清洗干净。清洗完成后选择合适的敷料。

2.3 伤口护理的注意事项

2.3.1 伤口评估 伤口评估是伤口管理的前提，是制订科学、合理、安全、全面的治疗方案和护理计划的关键环节[11]。采用伤口评估三角评估包括伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤3个区域，其中伤口床需要评估组织类型、渗出液、感染的情况[12]。通过伤口评估三角工具，可早期识别病人伤口床、伤口边缘及伤口周围皮肤的问题，及时执行相应预防和治疗策略。本例病人在早期评估中发现糜烂面的进展较快，伤口床有坏死组织，周围皮肤边缘不整齐，为换药及评估病情提供了理论支撑。

2.3.2 动态调整伤口治疗方案 在处理创面的过程中，要持续评估病人的创面进展情况、疼痛耐受情况、心理状态，根据评估的内容制订相应的创面处理方案，并及时观察处理的效果。换药开始前由伤口治疗师对前1 d的换药情况进行汇报，主治医师观察创面并提出需要解决的问题，结合病人的感受制订当天治疗方案。在初期根据病人的细菌培养及临床表现，内层给予磺胺嘧啶银离子水胶体敷料，具有防粘连、不出血、无痛、柔软舒适，提供适宜的湿性愈合环境，促进表皮细胞生长，控制创面感染，减少局部炎症刺激等众多优点[13]。外层用泡沫敷料吸收渗液。感染控制后给予水胶体透明贴封闭创面，提供湿性愈合环境，效果较好[14]。具体方案为：使用表面活性剂清洗去除失活组织和降低生物负荷和防止生物膜形成；伤口局部应用抗真菌软膏以减轻炎症反应；使用非粘连接触层敷料作为一层敷料以确保无创敷料更换；二层敷料使用泡沫敷料吸收和锁定脓血性溶液并防止可能的周围皮肤损伤。

2.4 其他护理 病人免疫力低下，安排住单间病房，保护性隔离，严格执行手卫生；操作集中，规范换药流程。病人有糖尿病病史，每天4次血糖监测，降糖药按用药要求分别按时间服药。病人在住院期间血糖控制平稳。服用抗真菌药物期间注意监测肝肾功能。做好延续性护理，病人在出院时创面没有完全愈合，教会家属换药的具体方法及频次，建立微信群及时关注病人情况。病人出院1个月后随访，创面已完全愈合。

3 小结

无绿藻菌感染一般出现在免疫力低下的人群，在诊断阶段因疾病初期特异性不高经常会有漏诊的情况延误病人治疗。本例病人有明确的木头刺伤史，也给以后此类病人的诊断多个启示。在临床表现上，本例病人进展快，在皮肤破溃有糜烂面后尤其明显，且疼痛明显，疼痛直接影响病人的配合度和体验感，也影响换药的效果，所以管理疼痛是一项重要的工作。个体间存在差异，仔细观察和评估，找到最有利于解决病人疼痛的管理方案。文献报道，超过39 ℃会抑制无绿藻菌生长[4]，在本例病人换药过程中尝试给病人进行热疗，用红外线治疗仪照射创面温度超过39 ℃，但并未取得明显的效果，当然病例较少，不能给出无效结论，在以后的工作中继续收集病例研究。对本例病人针对其伤口进行动态评估，根据方案选用合适的敷料完全封闭伤口，比用传统纱布敷料或者暴露效果好。经过精心护理，随访病人创面已完全愈合。