时机理论在慢性病护理中的应用进展

金晓蓉，马 芳，张 雄，周慧琳，苏 旭

慢性病全称为慢性非传染性疾病，主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病几大类[1]，是全球疾病负担的主要来源[2-3]，也是我国实现“健康中国2030”目标的最大阻碍[4]。数据显示，我国有4.2亿高血压病病人、1.21亿糖尿病病人、2亿人群血脂异常，位列全球第一[5]。2019年我国因慢性病死亡的人数占死亡总数的88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例达80.7%[6]。慢性病已成为严重威胁我国居民健康的一类疾病，而有效的护理是慢性病防治过程中至关重要的一环。时机理论依据照顾者在疾病的不同阶段(诊断期、稳定期、出院准备期、调整期及适应期)有不同的照护需求[7],为其提供一系列的教育、信息、工具及评价支持。目前，时机理论已逐渐被用于慢性病护理中，并取得了良好的应用效果。现将时机理论的概述、在慢性病护理方面的应用进展进行综述,旨在为护理人员针对慢性病制定适时的护理干预措施提供依据。

1 时机理论的概述

加拿大学者Cameron等[8]基于家庭护理人员在整个护理过程中不断变化的体验和相应的支持需求，提出了时机理论(timing it right theory,TIR)，该理论将病情变化分为疾病发生及诊断期、稳定期、出院准备期、调整期和适应期5期。其中，前两期发生在急诊照护阶段，治疗的重点是病人的生存和病情稳定；第3期发生在康复病房，此时病人的病情已经稳定，临床重点是为病人最终回家做准备；最后两期则发生在回归家庭和社区后，此时提供护理的责任从卫生保健专业人员转移到家庭护理人员[9-10]。时机理论框架强调了照顾者在病人患病不同阶段的特殊需求，既可指导干预方案，也可用来选择恰当的结局指标评估干预效果[11]。虽然时机理论提出较晚，但其近年来发展迅速，在心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及精神分裂症等疾病中研究运用，且已初见成效。

2 时机理论在慢性病护理中的应用

2.1 在心脑血管疾病病人护理中的应用 近年来,我国心脑血管疾病发病率逐年上升，时机理论在此类病人中的应用也逐渐被关注。Cameron等[8]运用时机理论框架研究中风家庭照顾者的需求，研究表明，时机理论框架能帮助承担照护工作的家庭成员更快适应角色，也能使卫生保健专业人员以更有效的方式向照顾者提供信息、培训和情感支持。多项随机对照试验表明，基于时机理论的干预方案有利于提高心脑血管疾病病人的自护能力和治疗依从性，促进疾病康复[12-15]。王莹澄等[12]对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后病人开展以时机理论为基础的延续性护理，结果显示，该护理模式可有效增强病人自我护理能力,提升其生活质量,减少不良心血管事件的发生。陈佳洁等[13]对急性心肌梗死病人家庭进行以时机理论为指导的护理干预，根据各阶段病人与家属的个性化需求编制相应的健康指导手册，该干预能有效提高病人治疗依从性，改善生活质量，降低其心血管事件发生率和再入院率。此外，也有研究基于时机理论构建居家护理模式并将其运用于脑卒中[14]和高血压脑出血病人[15]，结果表明该模式能有效改善病人的自我护理能力及质量，提升其自我效能感。时机理论最早被运用于心脑血管疾病中，其中以心肌梗死、冠心病及脑卒中最常见，但是在其他心脑血管疾病中涉足较浅或尚未涉及，提示研究者可拓宽运用范围，将时机理论用于更多的心脑血管疾病中。

2.2 在癌症病人护理中的应用 癌症作为慢性病的重要一员，近年来发病率与死亡率不断攀升，已成为严重威胁居民生命健康的主要公共卫生问题之一。目前，国内外诸多学者将时机理论用于构建护理模式或设计复杂干预，并将其运用于各类的癌症病人。王培红等[16]对宫颈癌病人照顾者进行半结构式访谈，并依据时机理论的5个阶段进行资料整合，研究结果强调，照顾者在不同疾病阶段的需要求是动态变化的，医护人员可依据此结果对病人及照顾者开展个性化护理。此外，翟田田等[17]基于时机理论构建家庭护理干预模式，并将其用于癌症化疗患儿心理弹性及希望水平的研究；赵凤娟等[18]基于时机理论设计结构式心理教育干预，用于治疗肝癌病人的抑郁情绪；Zhang等[19]设计随机对照试验，对永久性肠造瘘病人进行基于“时机理论”家庭整体护理干预；Li等[20]基于时机理论框架设计干预研究，研究其对处于放射治疗不同阶段的头颈癌病人未满足需求和心理痛苦的影响。上述研究表明，基于时机理论的家庭护理模式和干预，在提高癌症病人自理能力和生活质量的同时，也可明显提高癌症病人的心理弹性与希望水平，改善抑郁情绪和心理痛苦，有助于病人重建积极的治疗心态，增强治疗效果[17-20]。癌症时常导致不同年龄段病人出现诸多心理问题，时机理论不仅关注癌症病人身体健康，也常被用于改善病人的负性情绪，随着生物-心理-社会医学模式的转变，时机理论也将被更好地运用和发展。

2.3 在糖尿病病人护理中的应用 我国是糖尿病第一大国，患病率居高不下，且患病人群逐渐年轻化。目前基于时机理论对糖尿病的研究主要包括对患儿家属照护体验的质性研究[21]、构建健康教育方案的随机对照试验[22-23]；主要关注的糖尿病人群为青少年、妊娠期病人以及出现糖尿病足或伴有其他并发症的病人。虽然糖尿病是一种慢性终身性疾病，但我们可以通过改变饮食习惯、生活方式等来达到控制血糖的目的。因此，对于糖尿病病人来说，宣传疾病的可控因素、培养自我管理能力至关重要，而健康教育无疑是实现这一目标的重要手段。研究表明，基于时机理论的健康教育和护理干预，可以帮助医护人员明确病人各阶段的需求，有助于为病人提供个性化的护理服务[21-23]。此外，它也可以明显提升糖尿病病人对疾病的认知水平，提高病人自我管理能力和健康信念水平，促进病人提高健康动力和自我效能，改善健康结局[21-23]。时机理论在糖尿病中的运用效果启示我们可将此理论用于更多疾病的健康教育中，通过细致地分期将健康教育过程更加个性化和精准化，增强病人对宣教内容的关注度，从而提高依从性。

2.4 在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病人护理中的应用 COPD是一种慢性气道阻塞性疾病，在老年人群中较常见，一般认为，吸烟是导致此病的重要原因。余五珍[24]以时机理论框架为指导，构建阶段戒烟干预方案帮助COPD病人戒烟。研究结果表明，该干预方案能有效增强病人的戒烟意识，促进其戒烟行为的形成，明显提高戒烟率。赵敏等[25]研究证明基于时机理论的呼吸康复训练在老年COPD稳定期病人中应用效果良好，能有效改善病人肺功能，提高病人自我效能感及生活质量。此外，研究表明以时机理论为指导的家庭护理对COPD长期家庭氧疗病人的治疗依从性及自我管理能力有显著的提升效果，从而有助于改善病人临床症状，提高病人生活质量[26]。在上述研究中，时机理论通过改变不良行为习惯和维持有效的康复锻炼来达到促进疾病康复的效果，它在行为改变方面的运用，启示我们可将此理论用于戒酒、饮食习惯的养成、健康运动计划的构建等方面。

2.5 在慢性精神分裂症病人中的应用 精神分裂症是一种慢性精神类疾病，且患病率、复发率、致残率极高。任宪芳等[27]以时机理论为指导对精神分裂症病人开展健康宣教模式的干预，研究结果显示该模式能有效减轻精神分裂症病人的临床症状，有利于病人生活技能及社交功能的提高，从而改善病人生活质量。此外，还有学者从药学干预的角度开展研究。许琼等[28]致力于探讨基于时机理论的药学干预措施对使用利培酮治疗的精神分裂症病人糖脂代谢的影响，研究结果表明该干预措施可有效改善长期服用利培酮病人的体重、糖脂代谢紊乱，对精神分裂症病人的临床药学实践具有一定的临床价值。时机理论在精神类疾病中的研究相对较少，但它为精神分裂症的照护提供了新的思路。基于此理论，我们可以从不同角度构建干预方案并将其运用于更多的精神类疾病中。

3 讨论

相较而言，目前时机理论在国外的运用范围更广。从疾病的种类来看，时机理论在脑卒中和急性心肌梗死两种疾病中运用最多；从研究类型来看，量性研究则明显多于质性研究，混合性研究更是鲜有。时机理论可用于制定复杂干预的理论框架，也可作为质性研究访谈提纲的构建依据，今后的研究可将时机理论运用于混合性研究中，在基于质性研究结果的基础上制订个性化干预方案，更能全面了解不同阶段病人、主要照护者、医护人员的需求，从而对病人进行阶段化的、计划性的、针对性的干预，为病人提供更优质、更高效的护理服务，为病人提供个性化的护理服务提供依据。

此外，文献回顾发现，基于时机理论的综述类文章较少，Meta分析也是如此。今后的研究可基于原始研究进行Meta分析或整合，进一步验证其有效性。此外，时机理论用动态的眼光将疾病进行阶段式划分，正好与匹配式护理、个性化护理理念相契合，今后的研究或可将时机理论与护理模式相结合，更系统地完善相关领域的研究。