认知刺激疗法对阿尔茨海默病非药物治疗有效性的研究进展

2023-04-05刘泽玉

全科护理 2023年7期

刘泽玉，胡敏

阿尔茨海默病又称老年性痴呆(AD)，是一种与年龄相关的、不可逆的认知功能减退性疾病[1]。由于老龄化进程的不断加快，我国是世界上AD人数最多且增长速度最快的国家[2]。AD不仅给病人及家人带来很大影响，也给社会造成极大的负担，是继非传染性慢性疾病经济负担最昂贵的疾病[3]。胆碱酯酶抑制剂(AChEI)等药物在AD治疗中起着重要作用，但对疾病的影响有限，并不适用于所有中早期病人[4]。非药物治疗是药物治疗的有效补充，其中认知刺激疗法(CST)作为一种心理社会干预方法，旨在通过开展一系列主题活动来刺激病人的认知功能，为轻中度AD病人提供一种基于团体的、以病人为中心的治疗方式[5]。研究发现CST能有效改善轻中度病人的生活质量和认知能力且极具成本效益，未发现不良反应[6]。CST在英国得到广泛应用，英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南推荐所有轻中度AD病人无论使用何种药物都应该接受CST治疗[7]。目前我国对CST疗法的研究、应用较少，还未形成符合我国国情的治疗准则。因此，本文拟对CST相关内容进行综述，为CST应用于我国AD病人的治疗提供理论依据和实践参考。

1 CST的产生

Breuil等[8]认为成年人的大脑具有再生的潜力，并基于该理论开发了名为“认知刺激”的项目，在对56例AD病人进行随机对照试验后发现病人认知功能有明显改善。在此基础上，英国伦敦大学Spector等[6]对广泛使用的两种心理社会疗法——现实定位疗法(reality orientation,RO)和回忆疗法(reminiscence therapy,RT)的疗效进行了Cochrane系统评价，并对验证疗法(validation therapy，VT)、记忆训练及感官刺激相关文献进行检索分析，确定每种疗法的潜在益处，将其纳入到新方案中，通过多次预试验形成CST。Spector等[9]提出生物-社会心理模型理论，他认为是生物和社会心理因素共同作用的结果。而CST着重处理社会心理领域中的易调节因素，旨在通过认知干预的方式为AD病人提供促进或维持整体认知功能的心理刺激以及良好的学习环境[10]。

2 CST的应用

2.1 CST的课程设置 CST疗法通常包含14次小组课程，每周2次，在7周内完成。课前划分CST小组，5～8名成员为1个小组。课堂中使用“现实定位板”显示小组名称、成员和日期等信息来提示病人以推进课程开展。每节课持续45 min，通常以10 min的非认知类热身活动开始，如传球运动、唱歌等；然后进行相应的主题活动，最后是10 min的课程总结[11]。

主题活动内容广泛，主要涉及躯体活动、声音、童年时代、食物、时事、脸/场景、相关词汇、创造力、分类、定向力、使用金钱、数字游戏、文字游戏、团队游戏14个主题。每个主题都包含各种类型、不同水平的认知活动，以确保符合参与者的兴趣和认知能力[12]。在活动过程中鼓励引入多感官刺激，例如将图片与声音进行匹配；也鼓励病人进行信息处理，例如在“面孔”的主题活动中病人会被问及“谁看起来最年轻？”“这些人有什么共同点？”[13]。

2.2 CST的实施者及实施原则每次活动由2名训练有素的治疗师组织开展。主治疗师需要根据团队的认知水平调整课程内容和互动方式，且管理个人和团队动态；辅助治疗师需要为病人提供生活帮助，并在其注意力不集中时及时提醒。

所有活动的开展都应当遵循尊重、包容、以人为本、自主选择、鼓励参与、激发乐趣、最大限度发挥潜力、建立团队良好关系、注重课程的连续和一致、刺激精神活动、引导回忆、鼓励从回忆中产生新观点和新联想、通过回忆理解和适应当下生活、谨慎而含蓄地开展定向训练、以非刻意的方式引导学习、重视观点而不强调事实对错、刺激语言能力、刺激执行功能18项关键原则[14-15]。通过遵循这些原则认识到每例病人的人格特点并促进其在认知和社交方面参与到活动中。

3 CST的作用机制

认知能力改善背后的中心假设是认知活动增强了神经回路的功能和可塑性，增加了认知储备，有利于减缓大脑衰退的速度[16]。CST通过创造一系列积极且具有挑战性的活动，为AD病人提供了良好的学习环境，直接刺激了支持记忆的神经系统，加强了大脑的编码和提取能力。同时，由于CST方案的核心是强调语言交流，遵循“不用则废”的原则，在整个CST项目中对思考、提问和表达的积极强化可以增强句法神经通路的使用，有助于保留语言功能、维持语言理解能力[17-18]。

在CST治疗中，认知能力与生活质量的改善相辅相成，认知能力的改善可以介导生活质量的提升，生活质量的提升也能促进认知能力的进一步增强[12]。Onder等[19]指出以病人为中心的原则可能是一种改善生活质量的机制。尊重个体差异，坚持“无错误学习”策略，可以减少自我刻板印象，增强病人的自我效能感[20]。同时认知训练的具体任务也会对生活质量产生直接影响，在社交环境中互动、游戏，有助于病人享受社交乐趣，提升其生活愉悦感[21]。

目前对CST的作用机制的研究仅停留于理论层面，还没有明确的神经生物学和影像学的证据，随着功能性磁共振成像(functional magnetic resonance iming，fMRI)等技术的发展未来有望予以论证。

4 临床实施方式的演变

4.1 维持认知刺激疗法(maintenance cognitive stimulation therapy,MCST) 随着CST疗法有效性被证实，其长期作用效果和治疗方案也开始逐渐被探讨。Requena等[22]发现经过2年的CST干预，AD病人在认知测试方面取得了更好的成绩，且认知能力下降最慢。说明长期的CST治疗可以延缓认知能力的下降，减缓AD的恶化进程。Orrell等[23]缩短了治疗周期，在完成7周的CST项目后继续每周1次、持续16周的CST治疗，结果发现试验组病人认知测试评分平均提高1.9分(P<0.05)，但生活质量评分未发现有明显改善。

在此基础上，Aguirre等[24]开发出MCST实施指南，包括常规7周的CST项目，并额外延长了24周(每周1次)的维护疗程，除了CST 中的14 个主题外，还增加了有用的提示、思考卡片、艺术讨论、图形片段和家庭财产5个新的主题。Orrell等[25]根据MCST实施指南招募了236例AD病人进行随机对照试验，随访6个月后发现，干预组病人生活质量得到明显改善，但未发现认知能力上的变化。

4.2 个体认知刺激疗法 (individual cognitive stimulation therapy,ICST) 由于CST的实施通常由医护人员在医院内开展，因此限制了那些因身体原因不能或者不愿意参与团体治疗的病人。研究表明，家庭照顾者参与的个性化社会心理干预方法会对AD病人及其照顾者产生有益影响[26]。Yates等[27]在CST的基础上开发出ICST手册。该手册和CST遵循相同的原则，但简化了课程结构，主题内容更适合家庭开展，由无偿照顾者(如家庭成员)或有偿照顾者(如护工)组织开展活动。每个ICST活动持续20～30 min，每周3次，共25周。

Orrell等[28]基于ICST手册招募了356对AD病人和照顾者进行研究，结果发现ICST治疗组照护者生活质量得到提升，与病人的关系得到改善。但病人依从性较差，不到一半的成员完成了全部疗程，病人认知能力和生活质量未发生明显改变。Orgeta等[29]通过多中心、单盲、随机对照试验也得出相同结论。Gibbor等[30]改善了治疗方案，由专业医护人员实施ICST，研究结果发现病人依从性提高，认知能力得到改善，但仍未发现对病人生活质量方面的益处。

以上研究结果表明，MCST的实施对AD病人生活质量有明显改善，但在认知方面的益处还有待进一步验证；ICST能够有效提升照护者生活质量，改善护患关系，在保证病人依从性的前提下有利于病人认知能力的改善，但未发现在生活质量方面的变化。

5 CST的应用效果

5.1 CST与认知功能 AD病人由于脑部功能障碍导致中枢神经系统退行性变化，常出现认知功能衰退、语言能力丧失等症状[31]。研究发现CST对病人的认知功能有积极作用并且在语言能力方面表现显著。 Spector等[12]从养老院和疗养中心招募了201例病人，对其实施7周的CST，结果发现治疗组简易精神量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、阿尔茨海默病评估量表-认知分量表(Alzheimer′s Disease Assessment Scale Cognitivesection,ADAS-Cog )评分优于对照组,且在交流方面表现出积极的趋势。Spector等[4]在纳入ADAS-Cog子量表后证实认知技能在CST治疗后表现出最大进步的是语言能力。Capotosto等[32]通过语言测试发现CST治疗后病人语言能力的进步主要表现为叙述能力的提高。

在后来的研究中，Hall等[20]运用其他神经认知测试方法发现病人除了在语言能力方面有显著提升外，理解能力、记忆力和定向力也有明显改善，并且女性较男性更显著。

5.2 CST与生活质量 AD病人由于受到认知能力、社会交往能力等的限制，生活质量大幅度降低，CST作为一种心理社会干预方法能对病人的生活质量产生积极影响。Yamanaka等[33]对26例AD病人实施CST，经过7周的治疗后阿尔茨海默病生活质量量表(Quality of Life-Alzheimer′s Disease,QOL-AD)和欧洲五维健康指数量表(EuroQol Five Dimensions Questionnaire,EQ-5D)评分得到显著提高。研究发现生活质量的改善主要与病人精力水平、记忆力及与他人的关系和做家务的能力有关[21]。Knapp等[34]通过建立模型预测未来CST的广泛开展将大幅度提高AD病人与健康有关的生活质量。

5.3 CST与药物的联合作用药物治疗是目前针对AD的主要治疗方式，研究表明CST联合药物治疗具有良好的叠加效应。Devita等[35]将受试者随机分为AChEI治疗组、CST治疗组和AChEI+CST联合治疗组，分别在基线和治疗3个月后进行认知评估，结果发现AChEI+CST联合治疗组认知改善最明显，且在延迟回忆方面得分最高。Matsuda等[36]也发现经过1年的治疗后，CST+AChEI联合治疗组认知评分较治疗前明显升高。Chapman等[37]对54例轻中度AD病人进行了为期8周的干预，在1年的随访中发现联合治疗组话语功能、行为功能下降速度较药物治疗组慢，冷漠和易怒程度也较药物治疗组低。研究表明，由于药物重新激活了神经递质，而认知刺激恢复了神经元退化所破坏的行为模式，所以两者联合治疗有助于神经系统在遭受神经损伤后恢复其自我再生能力，促进大脑的可塑性[22]。

6 CST的补偿机制

6.1 照护者支持小组的建立研究表明，AD照护者面临着巨大的生理、精神、社会等负担，这不仅影响照护者，也会对被照护者产生负面影响，然而研究并未发现CST的实施能对照护者产生积极影响[38-39]。因此，可以探讨通过给予照护者额外干预的方式帮助其缓解负担，使病人与照护者均从中获益。

Bailey等[40]在开展CST项目的同时建立了照护者支持小组，旨在鼓励照护者之间相互沟通、分享经验。参与者谈到，这有利于他们更好地了解AD，提升照护技能的同时也能获得同伴支持。牛轶瑄等[41]也发现照护者支持小组的建立能减轻照护者的知觉压力，缓解其抑郁状态，增强其积极感受。

6.2 外部支持系统的初步尝试病人依从性差是影响ICST疗效的主要障碍，由于ICST主要通过照护者在家实施，缺乏监督机制，且受到知识水平、照护经验等影响，病人往往不容易对照护者产生信任。Streater等[42]试图通过建立ICST外部支持系统(包括专业培训、在线论坛、专家监督、邮件督导)来改善病人依从性差的问题，研究结果并未发现参与治疗人数的改变。但由于该研究结果评价指标单一，这并不意味着外部支持系统不能对病人依从性产生积极影响。未来的研究可进一步深入探讨外部支持系统的作用效果；也可以考虑专业医护人员为主、照护者为辅的干预模式在家中开展的可能性。

6.3 新型冠状病毒肺炎疫情下CST的新形式虚拟认知刺激疗法(vCST) 随着新型冠状病毒肺炎疫情在世界各地蔓延，CST的开展受到了不同程度的限制，Sanchez[43]在CST疗法的基础上开发vCST，通过专业医护人员远程视频指导、家属辅助实施的方式统一开展CST治疗。研究结果发现参与vCST治疗后病人认知功能有较大改善，短期记忆或工作记忆、生活质量方面也有改善的趋势；照护者也察觉到在vCST开始后居家隔离所产生的不良情绪和压力得到改善，睡眠质量得到提升[43]。vCST的出现也以专业医护人员为主、照护者为辅的干预模式提供了新的契机，今后可以对这种线上的治疗方式进行深入探讨。但由于vCST的实施效果会受到网络、设备、操作技术等的影响，未来还需要进一步改良使之更适合在家中开展。

7 国内应用研究现状

目前国内CST疗法的研究应用较为零散，尚未形成完整的研究体系。中国香港的Wong等[44]对CST疗法进行了本土化修订，以中国文化特点和病人教育水平为基础更换主题活动，对社区和居家AD病人实施干预后发现病人的认知能力得到改善，同时家庭关系质量也得到提升，但是在方案实施过程中也存在文化适应性的问题。Wong等[44]认为中国人保守谨慎的社会规范阻碍了CST小组的公开讨论，同时由于受到实用主义思想影响，参与者对逻辑推理或抽象理论的训练兴趣较小。因此，未来在国内开展CST训练时，研究者可考虑增加更多基于行动的小组任务，将讨论嵌入到需要解决实际问题的小组任务中，并对任务的完成给予有形奖励以此来提高病人的参与积极性。

除此之外，牛轶瑄等[41]对ICST效果进行了验证，发现由照护者实施的ICST治疗能减轻照护者的抑郁症状，增强其积极的心态。Young等[45]将CST与太极拳相结合，在社区中干预后发现这种扩大的CST模式能够有效提升社区轻度AD病人的认知能力。