区域胸痛中心建设对不同年龄段ST段抬高型心肌梗死救治现状*

王有龙 李雪 董建军 吴亚蓉 戴海龙 吕宁

2002-2018 年我国急性心肌梗死（AMI）患者的发病率和病死率仍呈明显上升态势，并从2005 年开始AMI 呈现快速恶化趋势[1]。数据显示，除院外死亡或无法住院的患者，每年我国新发仅住院急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者就达到21 万例[1]。STEMI 起病急骤，发展迅速，血管再通治疗最佳时间窗仅有2 h。快速开通冠状动脉，恢复心肌血供是救治AMI 患者的关键。区域胸痛中心整合上下级医疗资源，开辟绿色通道，快速诊断，显著缩短诊治时间，因而降低急危重症患者死亡率、致残率，提高预后，是不可或缺的重要独立医疗单元[2]。本研究统计安宁市第一人民医院胸痛中心建设4 年来以急性胸痛为首发症状并确诊的STEMI患者诊疗情况，分析不同年龄段STEMI 患者救治现状。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月-2020 年12 月就诊于安宁市第一人民医院的275 例STEMI患者。纳入标准：根据文献[3]定义，发病时间在12 h 以内的所有就诊于安宁市第一人民医院院急诊科、住院部、网络医院转入的STEMI 患者。排除标准：（1）合并骨关节炎、风湿性心脏瓣膜病、风湿性关节炎、冠状动脉炎、病毒性心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、炎症性肠病、主动脉夹层。（2）合并恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、脑梗死、近期（2 周内）服用糖皮质激素类药物、使用免疫抑制剂。（3）近1 个月内有急慢性感染、手术及外伤。（4）继发性高血压、严重肝功能不全（转氨酶升高超过正常值上限3 倍以上）、严重肾功能不全。（5）有甲状腺功能异常及对碘剂过敏。本研究经安宁市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 统计所有病例的一般临床资料、发病到首次医疗接触（S2FMC）时间、首次医疗接触-导丝通过（D2B）时间、治疗方案、造影结果、犯罪血管（左前降支（LAD）、右冠动脉（RCA）、左回旋支（LCX）和左冠状动脉主干（LM）和心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级（0级，无再灌注或闭塞远端无血流，梗死相关冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过；1级，少量造影剂通过血管阻塞处，但远端动脉不显影；2级，梗死相关冠状动脉完全显影，但与正常血管相比血流较缓慢；3级，梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常）、再灌注延迟原因、预后、来院方式、双绕行（绕开急诊、绕开心血管重症监护病房）等信息。根据世界卫生组织年龄分组：青年组（≤44 岁）、中年组（45～59 岁）、老年组（≥60 岁）。分析描述胸痛中心不同年龄段再灌注治疗现状。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS 19.0 软件分析；计量资料正态分布数据以均（±s）表示，计数资料用率（%）表示，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及就诊情况 本研究共纳入275 例STEMI 患者，年龄22～90岁，平均（61.5±12.8）岁；男218例，女57 例。青年组共22例，其中男16 例；中年组共100例，其中男90 例；老年组共153例，男112 例。三组性别分布差异有统计学意义（P＜0.01），老年组较中年组女性多。其中自行来院183例，网络医院转院52例，120 呼叫36例，院内发病4例，均为急性胸痛留观患者。双绕行患者73例，双绕行比例在三组患者间差异无统计学意义（P＞0.05）。S2FMC 最短13 min，最长1 956 min，中位数为122 min。发病后2 h 内就诊134例，2～12 h 就诊101例，＞12 h 就诊40例，三组S2FMC 时间分布比例差异有统计学意义（P＜0.05）；青年组患者S2FMC＞12 h 的人数占比较更高，而中年组S2FMC≤12 h 的人数占比更多。接受急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）和经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）患者224例，仅接受急诊冠脉造影患者11例，接受择期PCI 治疗患者16例，溶栓治疗2例，自行转院和保守治疗患者22例，死亡患者13 例。见表1。规范化胸痛中心建设后，胸痛或疑似急性冠脉综合征（ACS）患者均留院观察，部分中高危胸痛患者及时最终确诊为STEMI 4例，降低了误诊漏诊率。在接受急诊介入治疗和择期PCI 的240 例STEMI 患者中，215 例行冠脉支架植入治疗，平均植入支架1.15个，22 例仅行PTCA 治疗。

表1 275例患者一般临床资料及就诊情况（例）

2.2 STEMI 患者D2B 时间及犯罪血管情况 本研究中，完成急诊介入治疗的患者有224例，D2B 中位数 为82.10 min，D2B≤60 min 54例，60 min＜D2B≤90 min 123例，D2B＞90 min 47例，三组患者D2B时间分布差异无统计学意义（P＞0.05）。D2B＞90 min患者中，青年组6例，中年组15例，老年组26例，原因分别为家属未到场21例，知情同意时间过长11例，术中并发症延误8例，术前并发症延误6例，医生决策延迟1 例。死亡13例，全部为中、老年组。235 例完成急诊造影的患者中，0 级TIMI 血流177例，非0 级TIMI 血流58例，TIMI 血流情况在三组差异无统计学意义（P＞0.05）。完成造影的患者中，犯罪血管为LAD 的有138例，RCA 90例，LCX 25例，左主干LM 2 例。见表2 和表3。

表2 完成急诊介入治疗的224例STEMI患者D2B时间再灌注延迟原因（例）

表2 （续）

表3 完成急诊造影235例STEMI患者TIMI血流及犯罪血管情况（例）

3 讨论

STEMI 患者及早就诊再灌注能有效降低致残致死率。胸痛中心建设规范了STEMI 患者的抢救治疗流程，还加强了区域内各级医疗机构沟通联系。安宁市第一人民医院所在区域内，确诊于基层的STEMI 患者，获得患方同意后均可通过双绕行接受急诊PCI 治疗。近4 年来通过与基层医院和120 急救中心合作，安宁市第一人民医院双绕行急诊PCI患者逐年增加，占比达26.5%，接近国家胸痛中心要求的30.0%。安宁市第一人民医院对于突发以胸痛为表现的STEMI 患者采取规范化急诊再灌注治疗，按照标准快速化治疗程序，可以明显缩短患者S2FMC 时间，很大程度上提高了本市区域内STEMI患者的快速救治水平，改善患者的整体转归。

作为区域三级甲等人民医院，安宁市第一人民医院胸痛中心代表大部分具有PCI 实施能力的区域医院救治水平，能为区域胸痛中心建设提供参考。本研究结果显示275 例STEMI 患者中以老年患者最常见，其次为中年患者，青年患者最少，提示年龄为STEMI 发病的危险因素，而STEMI 诊疗指南也认为年龄为STEMI 发病的危险因素之一[3]。三个年龄段的STEMI 患者均以男性为主，女性患者明显少于男性，提示男性是冠心病危险因素，而研究发现男性是冠心病独立危险因素[4]；中老年组女性比例较中年组高，提示绝经后女性可能是STEMI 发病的危险因素，而多个研究发现绝经后女性不仅STEMI发病率更高，治疗后不良事件发生率也明显增高[5-6]。

本研究主要来院方式为自行来院183例，其次网络医院转入52例，120 呼叫36例，院内发病4例，三个年龄组来院方式差异无统计学意义（P＞0.05）。患者通过120 入院比例不高，考虑本市交通便利有关，研究发现，入院方式是S2FMC 时间独立影响因素[7]。规范化胸痛中心建设后，胸痛或疑似急性冠脉综合征（ACS）患者均留院观察，部分中高危胸痛患者及时最终确诊为STEMI 4例，降低了误诊漏诊率。

本研究中大多数患者在本院接受急诊PCI 和PTCA 治疗。拒绝再灌注治疗或要求转上级医院就治患者22例，考虑为部分患者对安宁市当地医院的诊疗水平了解不足。安宁市第一人民医院通过区域协同救治微信平台及时安排患者转院治疗，患者后期救治情况也通过微信平台得到上级医院反馈，患者救治达到无缝对接。本研究中所有入组患者发病后最短就诊时间13 min，最长1 956 min。患者12 h 内就诊235例，但仍有40 例患者S2FMC 时间＞12 h。青年组患者S2FMC＞12 h 的人数占比较更高，而中年组S2FMC≤12 h 的人数占比更多。这说明青年患者对胸痛就诊意识不强，需对青年人群加强社区宣教，提高胸痛就诊意识，争取宝贵的抢救时间，多名学者认为胸痛救治单元高质量发展需要优化胸痛诊疗流程，需要解决公众防治意识不强/胸痛急救教育弱化等现实不足问题[8-10]。

本研究中，STEMI 患者D2B 中位数为82.10 min，三个年龄组患者D2B 时间分布差异无统计学意义（P＞0.05）。D2B＞90 min 仍有47例，原因主要为家属未到场、知情同意时间过长、术中术前并发症延误。青、中年组延迟原因为知情同意时间延长和无家属陪同，考虑为固有观念中AMI 多发生于老年慢性病人群，患者及家属并不首先认同AMI 诊断，患方治疗决策有迟疑，同时青中年组发病后多无家属陪同，因而延误治疗。此外，老年组患者再灌注延迟还受并发症及血管通路困难影响。王强等[11]发现年龄增大，血管弹性下降伴动脉硬化致血管迂曲，介入难度增加。如何平衡再灌注时间延迟和潜在医疗纠纷风险是胸痛中心建设中值得探讨的问题，安宁市第一人民医院坚持“先救治后收费”原则，入组患者中无一因费用延误，其中3 例独自到院患者通过手机与家属沟通，全程录音录像，费用在术后缴清，4 年来未发生医疗纠纷。本研究完成急诊造影的STEMI 患者共235例，犯罪血管主要为LAD 及RCA，其次为LCX、LM，分别为138、90、25、2例，其中死亡13例，均属中、老年组。杨伟宪等[12]发现年龄是STEMI 患者不良心血管事件的独立危险因素。黄丽娜[13]发现老年STEMI 患者PCI 治疗后住院期间的短期预后效果较差，不良心血管事件发生率较高。同时，付丽等[14]认为青中年患者对戒烟，控制体重和对三酰甘油、血尿酸水平的干预应更为积极；对血红蛋白的异常升高应提高警惕；老年患者对于血脂、血糖、血压、血尿酸等应全方位控制达标。

综上，本研究中除了S2FMC 时间、性别构成在三组间有统计学差异外，双绕行比例、入院方式、D2B 时间在三组间无统计学差异。青年组患者S2FMC＞12 h 的人数占比较更高，而中年组S2FMC≤12 h 的人数占比更多，说明固有观念中AMI 多发生于老年慢性病人群，患者不重视AMI 诊断，老年组较低是因为宣教效果比较好，下一步不但要积极加强社区宣教，同时也要宣教范围扩大，在青年人群中进行宣传。申倩南等[15]也提到S2FMC 时间延长需积极开展健康宣教，鼓励患者主动及时就医。罗君等[16]认为加强健康宣教，不但能够提升患者主动及时就医意识，同时通过对疾病发病、营养、运动及心理疏导等方式进行宣教，还能够帮助患者获得更好的康复质量。

疫情期间急诊工作面临诸多挑战，安宁市第一人民医院胸痛中心确保了医疗质量及医疗安全，为急性胸痛患者提供了快速规范的治疗。区域内医疗机构联动，显著缩短症状发作到规范诊疗的时间，确保胸痛患者及时得到明确诊断、科学治疗，邢金平等[17]、陈玉国[18]都肯定了区域内医疗机构联动在确保胸痛患者及时确诊科学治疗中发挥的重要作用。在接下来的工作中，将继续保持医疗机构联动，增强患者治疗过程中的沟通，确保患者及时获得救治。