单纯椎板减压术治疗DLSS的效果

高明杰 刘海桐 刘涛 袁即山

退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）常见于老年人的退行性腰椎病变[1]，早期常表现为反复的腰骶部疼痛，随着病情的进展，会出现持续性腰腿疼及间歇性跛行等症状，严重影响患者的日常生活[2]。DLSS 患者大多采用保守治疗，但保守治疗只能缓解患者的疼痛症状，当治疗无效导致病情加重后，需尽快采取手术治疗[3]。腰椎后路减压内固定融合术（posterior lumbar intervertebral fusion，PLIF）作为临床上常用的手术方式，可通过植骨融合清除病灶组织，但同时手术损伤较大，术后容易发生临近节段的退行性改变[4]。相关研究表示对DLSS 患者进行节段减压可明显改善患者的神经压迫状况，缓解患者的疼痛症状[5]，基于此，本研究考虑将单纯椎板减压术（simple vertebral canal decompression，SVCD）用 以治疗DLSS 患者，进一步讨论其临床作用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2021 年6 月-2022 年5 月于江苏大学附属人民医院接受治疗的98 例DLSS 患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合DLSS 诊断标准[6]；（2）3 个月以上保守治疗无效或有明确手术指征；（3）椎管狭窄局限于单节段或双节段；（4）术前行影像学检查确认无临近脊柱手术史；（5）意识清楚，合作配合，可配合完成相应量表评定；（6）椎管狭窄仅压迫L3～L5神经根。排除标准：（1）严重脊柱畸形；（2）合并严重心血管疾病；（3）骨质疏松；（4）节段合并感染、组织粘连；（5）合并脊髓神经损伤。根据随机数字表法将患者分为对照组与研究组，各49 例。研究经本院医学伦理委员会审批同意。患者及其家属均知晓本研究并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者入院后均接受常规的临床护理，接受相同的影像学检查，由同一名麻醉师采用硬膜外麻醉方式进行全身麻醉。术后接受统一护理，指导患者进行适当的肢体功能锻炼。（1）对照组采用PLIF 治疗。嘱患者取俯卧位，以病变节段为中心，做长约8～12 cm 的正中切口，充分暴露脊柱棘突、椎板和韧带等关节结构，从患者病变椎体的两侧扩大椎间隙，放入椎弓根钉和连接杆，加压椎间隙，确认位置后对病变部位进行广泛减压，然后扩大神经椎管，确保神经根可正常移动，切开纤维环，切除病变椎间盘，最后于椎间隙放入融合器，确认位置准确后行止血、冲洗、引流、缝合、加压包扎。（2）研究组采用SVCD 治疗。嘱患者取俯卧位，适当调整躯体体位，避免腹部受压。以病变节段为中心，做腰后正中切口，常规剥离双侧椎体旁肌肉，充分暴露病变节段，对双侧椎板行对称的开窗减压，清除隐窝增生的黄韧带、部分上、下椎板，切除退变的小关节，探查双侧神经根管后对神经丛组织进行减压，减压完成后进行缝合固定；术后放置引流管，并根据引流情况于术后2～3 d 拔出引流管。

1.3 观察指标与判定标准（1）手术治疗效果。术后6 个月根据MacNab 标准，对比两组治疗效果。治愈：疾病症状完全消失，不影响日常工作生活；显效：疾病症状明显减轻，基本不影响日常工作生活；有效：疾病症状有所减轻，部分活动受限，偶尔影响工作生活；无效：疾病症状无明显减轻，基本活动明显受限[7]。总有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。（2）手术情况。对比两组手术相关情况，包括手术时间、术中出血量及术后卧床时间。（3）脊柱矢状面平衡参数。对比两组术前及术后6 个月的脊柱矢状面水平参数变化，根据全脊柱的X 线检查，测量患者腰椎前凸角（L1～S1椎体间的角度，LL）、胸椎后凸角（T4～T12椎体间的角度，TK）及L4腰椎倾斜率（L4椎体上终板与水平线夹角，LT）。（4）脊髓功能。对比两组术前及术后6 个月的脊髓功能，包括腓神经的传导速度和潜伏期水平及腓总神经的传导速度和潜伏期水平。采用肌电图检测仪（丹迪，型号：KEYPOINT，器械批号：20093210804），电极刺激腓神经和腓总神经，记录相关指标，测3次，取平均值。（5）疼痛及功能障碍情况。根据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association score，JOA）、Oswestry 功 能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）对比两组术前及术后6 个月的疼痛情况及功能障碍情况。VAS 根据患者疼痛情况用尺子刻度表示出来，总分10分，分数越高，疼痛越明显。JOA 评分包括症状、感觉、功能3 个方面，总分29分，分数越高，腰椎功能越差。ODI 评分共10 个问题，每个问题按0～5 分计分，根据患者自身情况进行评分，得分越高，功能障碍越重。（6）回访情况。两组患者术后6 个月均按时接受门诊回访。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理。计数资料用率（%）表示，无序二分类资料或多分类资料采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男22例，女27 例；年龄48～70岁，平均（65.28±2.11）岁；平均病程（23.37±6.37）个月；单节段椎管狭窄17例，双节段椎管狭窄32 例。研究组男24例，女25 例；年龄46～69岁，平均（64.78±1.86）岁，平均病程（23.61±5.89）个月；单节段椎管狭窄15例，双节段椎管狭窄34 例。患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 回访情况 手术6 个月后，患者均进行门诊回访，无失访情况。

2.3 两组手术治疗效果比较 研究组与对照组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.511，P=0.475），见表1。

表1 两组手术治疗效果比较[例（%）]

2.4 两组手术情况比较 研究组手术时间、术中出血量与术后卧床时间均明显优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术情况比较（±s）

表2 两组手术情况比较（±s）

2.5 两组脊柱矢状面平衡参数比较 两组术前LL、TK、LT 参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后6 个月的LL、TK、LT 参数均较术前明显改善，且研究组较对照组改善明显（P＜0.05）。见表3。2.6 两组脊髓功能比较 两组术前腓浅神经、腓深神经的传导速度和潜伏期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后6 个月腓浅神经、腓深神经的传导速度均明显高于术前，且研究组均明显高于对照组，潜伏期水平均明显低于术前，且研究组均明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表3 两组脊柱矢状面平衡参数比较[°，（±s）]

表3 两组脊柱矢状面平衡参数比较[°，（±s）]

*与术前比较，P＜0.05。

表4 两组脊髓功能比较（±s）

表4 两组脊髓功能比较（±s）

*与术前比较，P＜0.05。

2.7 两组疼痛及腰椎功能情况比较 两组术前VAS、ODI、JOA 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后6 个月的VAS、ODI 及JOA评分均低于术前（P＜0.05），但术后6 个月两组VAS、ODI、JOA 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组疼痛及腰椎功能情况比较[分，（±s）]

表5 两组疼痛及腰椎功能情况比较[分，（±s）]

*与术前比较，P＜0.05。

3 讨论

DLSS 因腰椎间盘的退行性改变导致椎间狭窄、韧带松弛、关节突增生、压迫神经引起相关的临床症状[8-9]。保守治疗仅能缓解症状，当治疗效果不好时，手术治疗便成了DLSS 患者最好的选择。PLIF 可通过融合增生的骨组织达到较好的治疗效果，但同时因手术中需进行大范围的牵拉和剥离，极容易造成腰椎神经的损伤[10-11]。有研究认为，及时减压神经根可降低对神经的损害，维持腰椎的平衡，减轻患者疾病症状[12-13]。基于减压手术对DLSS 患者的作用，本研究探讨SVCD 对DLSS 的是否具有相同治疗效果。

SVCD 是对腰椎进行单纯的减压，保留腰椎结构，又对相应的病变位置进行有限切除，减少了对腰椎结构的损伤，最大程度上保持腰椎结构的稳定[14]。在本研究中，两组治疗效果没有明显差异，术后VAS、ODI、JOA 评分也无明显差异。对比两种手术方式，都能对DLSS 患者达到较好的治疗效果，同时能改善患者的疼痛情况和腰椎功能障碍，原因为两种手术方式均能消除对脊柱和神经的压迫，恢复脊柱的平衡，从而减轻临床症状[15-16]。本研究中对比两组手术情况发现，研究组的手术时间、术中出血量及术后卧床时间均明显优于对照组。SVCD 因为减少了对脊柱周围结构的过度牵拉和对病变组织的融合[17]，故可明显减少患者术中出血量，同时避免了术中对肌肉和韧带的损害，故可以早期离床进行适当的康复训练，更有助于患者术后的功能恢复。

本研究对脊柱矢状面平衡指标及脊髓受损情况比较，发现研究组矢状面平衡和脊髓损伤情况较对照组均改善更明显。脊柱矢状面的平衡失调，会增强胸腰椎周围组织的压力，SVCD 术式尽可能多地保留了脊柱周围的稳定结构，减轻了组织对脊柱的强撑作用，可尽快恢复韧带的紧张度，进一步发挥减压作用[18]。同时避免了对韧带和纤维结构的损害，保证了脊柱的张力结构，更有利于维持腰椎稳定[19]。PLIF 通过解除突出髓核对脊髓的压力发挥作用，而突触髓核距离脊髓较近，手术过程中可能对脊髓神经造成损害，影响患者术后恢复。SVCD 减压避免了骨性结构的进一步破坏，规避了感觉、运动区域的损伤风险，保证了患者远期的康复效果。SVCD通过更安全和简单的方式便能达到对DLSS 较好的治疗效果。

综上所述，SVCD 治疗DLSS 患者可明显改善手术情况，恢复脊椎矢状面平衡，减少手术造成的脊髓功能损伤，减轻患者的疼痛，促进腰椎功能恢复，具有较好的治疗效果。本研究的不足之处在于样本量较小，且为单中心研究，研究普遍性受限，后期需进行多中心的大样本研究，进一步验证本研究结论。