不同子宫颈锥切方案治疗高级别子宫颈上皮内瘤变的临床对比

傅慧琴

子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一种疾病，多发于25～35 岁女性人群，发病原因多与性生活紊乱、人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染等有关[1-2]。病理学上将CIN 分为3级，CINⅠ级者多数可自行消退，而CINⅡ级、Ⅲ级属于高级别CIN，容易发展成为子宫颈浸润癌，需要积极治疗[3]。当前，子宫颈锥切术是治疗高级别CIN 的主要方法，子宫颈锥切术常用的手术方案包括子宫颈环形电切术（loop electrosurgical excisional procedure，LEEP）、普通电刀锥切术（electrosurgical knife conization，EKC）等，其中LEEP 因具有简单易行、效价比高等优点，受到了广大医师和患者的认可[4]。EKC 属于传统术式，在高级别CIN 的治疗中积累了丰富的经验。然而，目前研究多集中于LEEP、子宫颈冷刀锥切术在高级别CIN 中的应用情况，但少有研究比较LEEP、EKC 治疗高级别CIN的效果。为明确LEEP、EKC 治疗高级别CIN 的安全性和有效性，本研究选取樟树市第三人民医院收治的84 例高级别CIN 患者为研究对象，旨在探讨LEEP、EKC 在高级别CIN 患者中的应用效果，以为临床手术方案的制订提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用前瞻性随机对照的研究方法，选取2018 年1 月-2021 年6 月樟树市第三人民医院收治的84 例高级别CIN 患者。纳入标准：（1）符合文献[5]第8 版《妇产科学》中CIN 的诊断标准；（2）病理分级为CINⅡ、Ⅲ级；（3）凝血功能正常；（4）生命体征平稳；（5）认知功能良好，可配合本研究。排除标准：（1）合并生殖系统疾病；（2）妊娠期、哺乳期妇女；（3）合并严重内科疾病，如高血压、糖尿病等；（4）存在手术治疗禁忌证；（5）合并妇科恶性肿瘤；（6）精神失常；（7）术后失访。以随机数字表法将患者分为LEEP组与EKC组，每组42 例。该研究方案经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 LEEP组 患者于月经干净3～7 d 后入院接受LEEP 治疗，入院后对患者进行血常规、凝血功能、肝肾功能等常规检查；应用美国Ellman 公司生产的高频电波刀进行手术，高频电波刀频率为3.8 MHz，电凝功率为50 W；术前指导患者排空膀胱，取膀胱截石位，用碘伏消毒外阴、阴道及肛门，用干棉球擦拭阴道分泌物，术区铺设一次性无菌方巾；用卢氏碘溶液标记病变范围，明确不着色部位，在不着色边缘外约5 mm 处行LEEP 电切，深度为10～25 mm，切除结束后止血，并将病变组织送检，术毕。术后3～5 d 给予患者抗生素预防感染，告知患者避免过早活动，禁止性生活及盆浴2 个月。

1.2.2 EKC组 术前准备同LEEP组，应用苏州康迪电子有限公司生产的S900K 型电刀进行手术，电刀频率为0.5 MHz，电凝功率为45 W；首先，指导患者取膀胱截石位，对患者施行静脉麻醉，暴露并消毒子宫颈，术区常规铺巾；接着，将卢氏碘溶液涂抹于子宫颈表面，判断病变范围，向子宫颈筋膜内注射稀释后的肾上腺素，直至子宫颈筋膜外观水肿发白；然后用探针明确子宫腔深度及子宫颈管走向，并用宫颈扩张棒将子宫颈管扩张至7.5号，于不着色区边缘外3～5 mm 处做环形切口，之后切除瘤变子宫颈；最后，检查创面无出血及渗血后，对子宫颈创面进行消毒，宫腔内留置导尿管。术后3～5 d 给予患者抗生素预防感染，术后48 h 拔除导尿管，指导患者禁止盆浴、性生活2 个月。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 手术指标 记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、锥切面积和锥切高度。

1.3.2 切缘状态 比较两组患者切缘状态，切缘阳性指子宫颈锥切标本任一切缘或补切标本中存在CINⅠ级及以上病变；切缘阴性指所有子宫颈锥切标本中均未发现CIN 病变。

1.3.3 HPV 感染、病灶残留及复发 比较两组术前与术后6 个月HPV 感染率、术后即刻病灶残留率和术后6 个月病灶复发率。（1）HPV 感染检测方法：采用一次性宫颈细胞采集器采集子宫颈上皮脱落细胞，将细胞放置于装有细胞保存液的试管中，应用PCR 荧光法对HPV 基因型进行分型检测，试剂盒购自苏州天隆生物科技有限公司。（2）病灶残留及复发诊断标准：切缘阳性者术后即行全子宫切除术，若全子宫标本中存在CINⅡ级及以上病变者则定义为病灶残留；术后6 个月内细胞学无异常、无CIN病变存在，但在6 个月后经组织学证实为CIN 病变则判定为病灶复发[6]。所有病理结果均由2 位以上经验丰富的病理科医师进行诊断和复核。

1.3.4 并发症 观察并记录患者术后脱痂期出血、子宫颈管粘连等发生情况。

1.4 统计学处理 用SPSS 25.0 软件进行统计分析，所有计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，服从正态分布以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间、组内比较均采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 纳入的84 例高级别CIN患者均顺利完成本研究，无退出患者。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术指标比较 两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。LEEP组锥切面积小于EKC组，锥切高度低于EKC组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术指标比较（±s）

表2 两组手术指标比较（±s）

2.3 两组切缘状况比较 LEEP组42 例患者中，切缘阳性8例，占比为19.05%（8/42）；EKC组42 例患者中，切缘阳性2例，占比为4.76%（2/42）。LEEP组切缘阳性率高于EKC组，差异有统计学意义（χ2=4.087，P=0.043）。

2.4 两组HPV 感染率、病灶残留率及复发率比较 LEEP组和EKC组术后病灶残留率分别为9.52%（4/42）、2.38%（1/42），两组病灶残留率比较，差异无统计学意义（χ2=0.851，P=0.356）。随访6 个月，LEEP组病灶复发率为23.53%（8/34），高于EKC组2.50%（1/40），差异有统计学意义（χ2=5.767，P=0.016）。术前，两组HPV 感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访6 个月，两组HPV 感染率均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组随访6 个月HPV 感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组HPV感染率、病灶残留率及复发率比较[例（%）]

2.5 两组并发症发生率比较 LEEP组42 例患者中，发生脱痂期出血2例，子宫颈管粘连2例，并发症发生率为9.52%（4/42）；EKC组42 例患者中，发生创面感染2例，子宫颈管粘连1例，并发症发生率为7.14%（3/42）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 讨论

子宫颈锥切术是临床上常见的一种妇科手术，可切除子宫颈移行区及部分子宫颈管组织，阻止高级别CIN 持续进展，降低子宫颈癌发生率[7-8]。子宫颈锥切术又分为LEEP、EKC，其中LEEP 属于新兴术式，EKC 为传统术式，二者均具有手术时间短、出血量少等优点，但目前关于EKC、LEEP 治疗高级别CIN 仍存在较大的争议。故本研究将重点探讨EKC、LEEP 在高级别CIN 患者中的应用效果，旨在为临床合理选择手术方式，提升患者手术效果提供参考。

本研究结果表明，LEEP 与EKC 治疗高级别CIN 的手术时间、术中出血量相当，但EKC 可避免LEEP 手术切割深度不够、切割面积有限等问题。分析其原因：LEEP 应用高频电波刀进行手术，高频电波刀刀头构造较为特殊，其承载电流的钨丝电切环是经650～800 ℃高温烧制而成，弯曲时韧性增加；且电切环直径仅为0.1～0.3 mm，当电切环接触病变部位时，病变损伤组织容易黏附于电切环，增加电切环移动阻力，导致电切环发生弯曲、变形，造成锥切标本越往后锥切高度越小，锥切面积也随之减小[9-10]。EKC 可减弱电流的碳化作用，控制电流强度，维持适当的切割深度，避免LEEP 术中切割深度不够、切割面积有限等不足。赵应梅等[11]研究报道，与LEEP 相比，EKC 具有足够的切割深度，能够获得较好的治疗效果。本研究进一步明确了EKC治疗高级别CIN 的优势。

本研究还发现，与LEEP 相比，EKC 可降低高级别CIN 患者切缘阳性率与病灶复发率。分析其原因：高级别CIN 病变范围较大，呈多灶性发展，通常会累及两个及两个以上腺体；LEEP 在切割病变时难以控制切割深度，无法深入切割病变，容易导致病灶切除不彻底，因此患者术后切缘阳性率及病灶复发率较高[12]。有研究指出，LEEP 术后标本切缘阳性还与患者年龄有一定关系，＞40 岁患者LEEP术后切缘阳性率明显高于≤40 岁患者[13]。这是因为子宫颈CIN 发生于子宫颈鳞、柱交界区，患者年龄越大，CIN 病变越容易深入子宫颈管，增加LEEP切割难度，致使患者术后病灶复发可能性增大[14]。EKC 属于传统术式，EKC 手术范围广，能够满足不同病变范围、病变深度的CIN 患者，有效切除病变组织，弥补LEEP 术中无法深入切割病变的不足，降低患者术后切缘阳性率与病灶复发率[15]。早期研究报道，EKC 对CIN 患者标本切缘有碳化现象，会影响术者对切缘状态、病灶残留及复发的判断[16]。而本研究严格按照病变范围和级别确定病灶切除范围，同时在病灶与切除区域留有足够的距离，能够减少EKC 对切缘的影响，利于术者准确判定切缘状态、病灶残留及复发情况[17]。

本研究还对比两组患者术后并发症发生率，但结果无明显差异，说明LEEP、EKC 治疗高级别CIN 均具有良好的安全性。分析其原因：LEEP 引起的脱痂期出血主要与切除范围和切割深度有关，由于LEEP 切除范围小，切割较浅，故多数患者术后出血极少，因此应用LEEP 治疗的患者脱痂期出血发生率较低。另外，本研究在LEEP、EKC 术中合理控制切割范围和切割深度，同时术后给予患者抗生素预防感染，可有效预防患者术后发生创面感染、宫颈管粘连等并发症。

本研究还存在以下不足：（1）随访时间较短，只观察了LEEP、EKC 对高级别CIN 患者术后病灶复发、病灶残留的影响，未能观察LEEP、EKC 对患者的远期效果。（2）部分研究证实EKC 在降低病灶残留率、HPV 感染率方面有一定优势，但本研究基于样本数量影响，在病灶残留率、HPV 感染率方面比较并无明显差异。建议未来临床可延长随访时间，纳入更多的样本进入研究，以为高级别CIN 患者手术方式的选择提供依据。

综上所述，LEEP 与EKC 治疗高级别CIN 的手术时间与术中出血量相当，但EKC 在维持锥切高度、切割病变方面更具优势，且EKC 能够显著降低切缘阳性率和病灶复发率，建议临床在手术操作前，可对患者病变范围、病变深度进行充分评估，若患者病变范围较小且较浅时，可选择LEEP 术式，但若患者病变深、且病变范围广，可考虑使用EKC 进行治疗。